陸培紅　滕斌(上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　上?！?00023)

上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況分析及對(duì)策研究

陸培紅滕斌*(上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上海200023)

摘要目的：通過(guò)分析上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀，探討雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出相應(yīng)對(duì)策。方法：查閱黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年1月— 2014年12月雙向轉(zhuǎn)診登記，收集統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。結(jié)果：2012、2013和2014年該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上轉(zhuǎn)患者分別為1 679人次、1 778人次和1 635人次，分別占門(mén)診總?cè)舜蔚?.48%、0.48%和0.42%。轉(zhuǎn)診至區(qū)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的患者占轉(zhuǎn)診總?cè)藬?shù)的21.94%。轉(zhuǎn)出對(duì)象均參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)出原因主要是社區(qū)條件限制無(wú)法進(jìn)行治療（配藥）和檢查。轉(zhuǎn)出的疾病中，主要為心血管系統(tǒng)疾病、外科疾病、精神類(lèi)疾病。結(jié)論：雙向轉(zhuǎn)診在我中心尚未真正實(shí)現(xiàn)，全科醫(yī)師“守門(mén)人”的作用尚未真正發(fā)揮。應(yīng)從政策保障、完善醫(yī)保制度、搭建信息平臺(tái)、提升社區(qū)全科醫(yī)師能力等方面得以實(shí)現(xiàn)。

關(guān)鍵詞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)聯(lián)體對(duì)策

Analysis of the two-way referral situation of a community health service center in Shanghai and the counter-measure research

LU Peihong, TENG Bin*
(Wuliqiao Community Health Service Center of Huangpu District, Shanghai 200023, China)

ABSTRACTObjective: Through the analysis of the situation of the two-way referral of a community health service center in Shanghai to discuss the problems found in its process and propose the corresponding counter-measures. Methods: The two-way referral registration of Wuliqiao Community Health Service Center from January 2012 to December 2014 was reviewed and related statistical data were collected and analyzed. Results: Thenumber and frequency of patients referred were 1 679 in 2012, 1 778 in 2013 and 1 635 in 2014, and accounted for 0.48%, 0.48% and 0.42% of the total number of the outpatients, respectively. The patients referred to the district medical conjoined hospitals accounted for 21.94% of the total number of the referral. The referred objects participated in the resident basic health insurance. The reason of the referral was mainly the limited community condition unable to do the treatment (dispensing) and examination. The diseases referred were mainly the cardiovascular system disease, surgical diseases, and mental illness. Conclusion: The two-way referral has not yet been really realized in our centre and the general practitioners have not really played the role of the “gatekeeper”. The two-way referral should be realized through the policy support, the health insurance system improvement, information platform establishment, and community general practitioners ability improvement, etc.

KEY WORDScommunity health service; two-way referral; medical conjoined hospitals; counter-measures

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情和人群健康需要而進(jìn)行的上、下級(jí)醫(yī)院間、專(zhuān)科醫(yī)院間或綜合性醫(yī)院與專(zhuān)科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過(guò)程。下級(jí)醫(yī)院將超出本院診治范圍的患者或在本院確診、治療有困難的患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，即“上轉(zhuǎn)”；反之，上級(jí)醫(yī)院將病情得到控制后相對(duì)穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)或繼續(xù)治療，即“下轉(zhuǎn)”。發(fā)展和完善雙向轉(zhuǎn)診制度是改變我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體制，真正解決居民“看病難、看病貴”、合理利用醫(yī)療資源的有效途徑。但現(xiàn)實(shí)中，我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施并不順暢，出現(xiàn)了“雙向轉(zhuǎn)診零病例”、轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難等現(xiàn)象[1]。本文通過(guò)分析本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀，分析可能存在的問(wèn)題及原因，并提出相應(yīng)對(duì)策。

1　資料與方法

1.1臨床資料

通過(guò)統(tǒng)計(jì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年1月- 2014 年12月年門(mén)診人次數(shù)和查閱雙向轉(zhuǎn)診登記本，統(tǒng)計(jì)上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)對(duì)象例數(shù)、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、參保對(duì)象及轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診病種等信息。

1.2方法

以本社區(qū)上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況及下轉(zhuǎn)記錄等為依據(jù)，總結(jié)本中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況，并分析可能存在的問(wèn)題及原因，提出相應(yīng)的解決辦法。

2　結(jié)果

2.1雙向轉(zhuǎn)診對(duì)象的人次數(shù)

根據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，2012年、2013年、2014年本中心雙向轉(zhuǎn)診的對(duì)象總數(shù)分別為1 679人次、1 778人次、1 635人次，分別占門(mén)診總?cè)舜蔚?.48%、0.48%、0.42%。轉(zhuǎn)診的對(duì)象均為轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出人次數(shù)之間存在很大差距（表1），下轉(zhuǎn)相對(duì)“困難”，上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏轉(zhuǎn)診互動(dòng)。

表1　2012-2014年轉(zhuǎn)診人次[例（%）]

2.2雙向轉(zhuǎn)診對(duì)象轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院情況

根據(jù)對(duì)上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入醫(yī)院的分析，涉及區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)院有3家，3年內(nèi)累計(jì)轉(zhuǎn)診1 117人次（表2），只占轉(zhuǎn)診總?cè)藬?shù)5 092人次的21.94%。

2.3雙向轉(zhuǎn)診參保對(duì)象及轉(zhuǎn)診原因

轉(zhuǎn)出對(duì)象均為參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象（表3）。轉(zhuǎn)出原因中，主要為社區(qū)條件限制無(wú)法開(kāi)展治療（配藥）和需要進(jìn)行各類(lèi)檢查（表4）。

表2　上轉(zhuǎn)醫(yī)院分析[例（%）]

表3　雙向轉(zhuǎn)診參保對(duì)象分析[例（%）]

表4　參保對(duì)象轉(zhuǎn)診原因[例（%）]

2.4雙向轉(zhuǎn)診病種分析

轉(zhuǎn)出的疾病中，近3年來(lái)排名前3位的分別是心血管系統(tǒng)疾病、外科疾病、精神類(lèi)疾?。ū?）。

3　討論

3.1雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況分析

調(diào)查表明，我中心2012年至2014年年門(mén)診量分別為34.679 8萬(wàn)人次、36.874 3萬(wàn)人次、38.547 4萬(wàn)人次，但上轉(zhuǎn)患者每年不足2 000人次，上轉(zhuǎn)率不到0.50%。2014年初，我中心與瑞金醫(yī)院盧灣分院、香山中醫(yī)醫(yī)院簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，轉(zhuǎn)診患者總數(shù)在當(dāng)年上轉(zhuǎn)患者中只占3.67%。從轉(zhuǎn)診原因看，主要是為了治療（配藥）和檢查。從轉(zhuǎn)診病種看，以心血管系統(tǒng)疾病、外科疾病、精神類(lèi)疾病為主。

表5　不同病種上轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（例）

基于以上狀況，說(shuō)明雙向轉(zhuǎn)診在我中心尚未真正實(shí)現(xiàn)，尤其是區(qū)域內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院。全科醫(yī)師“守門(mén)人”的作用尚未真正發(fā)揮[2]，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.2雙向轉(zhuǎn)診對(duì)策研究

3.2.1建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療集團(tuán)化模式

2007年上海市下發(fā)了《本市居民社區(qū)就診和定向轉(zhuǎn)診普通門(mén)（急）診診查費(fèi)減免試行辦法實(shí)施細(xì)則》，同時(shí)發(fā)布了《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定向轉(zhuǎn)診管理規(guī)定》，就“定向轉(zhuǎn)診的條件”做了相關(guān)規(guī)定：上海市民可以選定一個(gè)區(qū)（縣）作為約定服務(wù)區(qū)（縣），市民就診時(shí)，在這個(gè)區(qū)縣的任何一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都可享受就診和定向轉(zhuǎn)診診查費(fèi)優(yōu)惠。即凡持有社?？ǖ氖忻窈蜕鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“簽約”，均可減免7元診查費(fèi)；同時(shí)，還可根據(jù)醫(yī)療需求定向轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)院就診，第一次診查費(fèi)可減付50%。但是參保對(duì)象擔(dān)心簽約后會(huì)限制今后的就醫(yī)行為，且簽約后轉(zhuǎn)診的費(fèi)用優(yōu)惠力度不給力，僅減免首次診查費(fèi)的50%；還有簽約后上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立專(zhuān)門(mén)的轉(zhuǎn)診管理機(jī)構(gòu)[3]，轉(zhuǎn)診的患者與普通患者一樣需要排隊(duì)掛號(hào)就診，沒(méi)有優(yōu)先轉(zhuǎn)診通道；再者，醫(yī)保制度沒(méi)有規(guī)定到上一級(jí)醫(yī)院就診的患者必須經(jīng)過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診[4]，這些都影響了患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的接受程度和滿(mǎn)意程度。建議可以建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療集團(tuán)化模式[3,5,6]，并且開(kāi)展社區(qū)首診制度[7]，上轉(zhuǎn)醫(yī)院有專(zhuān)門(mén)科室的專(zhuān)人負(fù)責(zé)安排轉(zhuǎn)診事宜[8-9]，在同等條件下社區(qū)轉(zhuǎn)診的患者優(yōu)先安排就診、住院[10]，使管理一體化，二、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定位明確、相互協(xié)調(diào)與協(xié)作，保證雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施。

3.2.2擴(kuò)大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)差距和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例[11]

本市不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線(xiàn)、自付比例差別不太大，目前上海市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級(jí)醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例只有5%~15%的差距，對(duì)患者幾乎不構(gòu)成大的影響，且患者就醫(yī)自由度非常大[12]，故導(dǎo)致參保對(duì)象看淡醫(yī)保政策，就醫(yī)時(shí)往往選擇綜合性大醫(yī)院。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)是實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，可以更好地利用醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)杠桿作用來(lái)實(shí)現(xiàn)，如個(gè)人在社區(qū)就診的費(fèi)用基本上由醫(yī)療保險(xiǎn)支付，擴(kuò)大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)差距和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例[9-11]，對(duì)于通過(guò)社區(qū)有效轉(zhuǎn)診且在二、三級(jí)醫(yī)院就診的參保對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)比例可適當(dāng)下調(diào)[11]。通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿的形式引導(dǎo)參保對(duì)象在社區(qū)進(jìn)行常見(jiàn)病、慢性病的診治、隨訪(fǎng)。

3.2.3醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納和待遇有差別

以上海為例，分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困等。2007年12月8日頒布的《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》第八條指出：參保人員（除中、小學(xué)生和嬰幼兒以外）可以在全市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門(mén)診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。且轉(zhuǎn)診一次有效期為3個(gè)月，超過(guò)時(shí)間需要再次進(jìn)行轉(zhuǎn)診。參?；颊呷粢⒓彝ゲ〈玻挥谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象才能建床，其他類(lèi)型的參保對(duì)象則不能在社區(qū)建立家庭病床，這也在一定程度上限制了參保對(duì)象因慢性病需要在社區(qū)建立家庭病床的需求，使政府實(shí)事工程難以完全實(shí)現(xiàn)。建議擴(kuò)大參保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)的參保待遇，改革個(gè)人賬戶(hù)[11]，使每位參保對(duì)象都能在門(mén)診、住院和建立家床時(shí)使用醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.2.4治療（配藥）和檢查有差別

社區(qū)實(shí)行基本藥物制度，與二、三級(jí)醫(yī)院的藥物不同步[1]，需要衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)等多方參與，制定措施，確保在二、三級(jí)醫(yī)院病情平穩(wěn)的患者在社區(qū)能配到相同的藥物，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.2.5信息系統(tǒng)為重要支持平臺(tái)

目前，全國(guó)尚未有統(tǒng)一的居民電子健康管理系統(tǒng)，上海市的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用電子病歷管理系統(tǒng)，但由于不同的支持服務(wù)軟件公司采用不同的信息服務(wù)平臺(tái)，致使醫(yī)生工作平臺(tái)也不盡相同。希望能設(shè)立統(tǒng)一的居民電子健康管理系統(tǒng)，存儲(chǔ)居民的基本信息、就診記錄及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，當(dāng)患者就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員彼此之間能調(diào)閱相關(guān)信息，二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生能得到患者較全面的基礎(chǔ)資料，社區(qū)醫(yī)生能獲得患者轉(zhuǎn)診后的診斷和治療情況[13]，以實(shí)現(xiàn)資源共享[14]、提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性[15]和治療連續(xù)性[10]。同時(shí)也可避免上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難的局面。

3.2.6社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力有待提升

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)備有限，輔助檢查手段欠缺，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、技術(shù)水平、服務(wù)意識(shí)也有待提高。這可以通過(guò)加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資金投入，提高在職稱(chēng)、福利等方面的待遇，留住衛(wèi)生醫(yī)技人員。加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)全科醫(yī)師與專(zhuān)科醫(yī)師之間的交流學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)縱向資源整合利用，使全科醫(yī)師今后轉(zhuǎn)診患者時(shí)能清楚地知道該轉(zhuǎn)到哪家醫(yī)院、哪個(gè)科室、哪位醫(yī)生處，使患者得到更有效的治療。

3.2.7加大宣傳力度，實(shí)施社區(qū)首診和分級(jí)診療制度

有的學(xué)者認(rèn)為全科醫(yī)師首診制度是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的有效途徑[3]，上海的全科醫(yī)生需經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和規(guī)范化培養(yǎng)等途徑，使在職的醫(yī)師和應(yīng)屆畢業(yè)生接受全科系統(tǒng)學(xué)習(xí)。通過(guò)各種宣傳途徑，擴(kuò)大雙向轉(zhuǎn)診的知曉度[16]，逐步形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，這樣可以將大部分患者留在社區(qū)，有效地緩解“看病難”。分級(jí)診療制度可以成為雙向轉(zhuǎn)診的有效途徑之一。

雙向轉(zhuǎn)診是今后醫(yī)改的發(fā)展方向，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診，可以有序引導(dǎo)患者就診，合理的分配和使用醫(yī)療資源，保障居民的基本醫(yī)療需求，減輕居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步推動(dòng)家庭醫(yī)生“健康守門(mén)人”的制度和完善分級(jí)診療制度。

參考文獻(xiàn)

[1]劉運(yùn)杰, 王艷紅, 張智勇, 等. 三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院住院患者雙向轉(zhuǎn)診路徑初探[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2010, 13(7): 701-703.

[2]楊金祿, 李萍, 李永健. 上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及思考[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(19): 2247-2249.

[3]李肖肖, 杜雪平. 我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題和對(duì)策[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2008, 11(19): 1731-1734.

[4]梅詩(shī)曄. 臺(tái)灣、新加坡的雙向轉(zhuǎn)診制度及啟示[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2013, 34(12): 70-72.

[5]任曉, 李君榮. 新醫(yī)改下的雙向轉(zhuǎn)診新問(wèn)題與對(duì)策[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2010, 29(4): 44-46.

[6]張躍紅, 劉麗紅, 劉帆, 等. 區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體創(chuàng)新模式下社區(qū)與綜合醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診示范應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2009, 12(7): 561-563.

[7]梁娟芳, 劉越澤. 病人對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的知曉率及意愿的分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2010, 26(4): 293-295.

[8]盧楊, 張鷺鷺, 歐崇陽(yáng), 等. 醫(yī)院與社區(qū)"雙向轉(zhuǎn)診"機(jī)制研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2007, 10(11): 939-941.

[9]張宇, 肖十力, 張拓紅, 等. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)途徑和管理辦法的研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2002, 5(2): 123-125.

[10]蔣景春, 揚(yáng)世昌. 北京市宣武區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制初探[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2002, 5(1): 35-37.

[11]李躍平, 吳涵梅. 醫(yī)療保障制度的建立與完善對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的影響研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2011, 14(4): 367-369.

[12]楊國(guó)平, 陳敏生, 賴(lài)偉. 上海市松江區(qū)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施現(xiàn)狀及對(duì)策研究[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2010, 30(5): 585-588.

[13]馬亞楠, 何欽成. 社區(qū)全科醫(yī)生首診制是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制的有效途徑[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2007, 26(3): 27-29.

[14]張躍紅, 劉帆. 基于信息技術(shù)平臺(tái)支撐下的社區(qū)與綜合醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診新模式研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2008, 11(19): 1736-1738.

[15]劉梅, 陳金華, 彭曉明. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的意義及建議[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2004, 7(1): 38-39. [16]杜學(xué)禮, 鮑勇. 基于"健康守門(mén)人"構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的對(duì)策研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2010, 13(31): 3503-3506.

收稿日期：（2015-04-30）

*通訊作者：滕斌。E-mail：15802115512@139.com

中圖分類(lèi)號(hào)：R197

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-1533（2015）24-0013-04