袁 波，喻學橋，周衛(wèi)平，蔡國豪

（海南省人民醫(yī)院胃腸外二科，?？?70311）

直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，并且會隨著病情的變化發(fā)生轉移，而肝臟則是此疾病經(jīng)常且唯一被轉移的一個部位，全世界每年大約有50萬的患者因為肝轉移失去了自己的生命［1］。目前來說，手術是治療直腸癌發(fā)生肝轉移的一種有效手段，并且也是唯一一種有可能使患者有機會痊愈的方式［2］。但有些患者會因為一些病變因素而導致不能進行切除手術治療，而對于不能進行手術切除的患者幾乎沒有長期生存的機會。因此，本研究探討新輔助放療法在晚期不可手術切除直腸癌患者的轉化治療中是否可將此類患者轉化為可切除的患者，延長患者的生存時間，現(xiàn)將此研究的過程報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年5月至2011年10月在本院就診的晚期直腸癌患者120例。入選標準：患者在入院前沒有接受過奧沙利鉑與卡培他濱的化療方案；患者無合并肝硬化；患者在10年內(nèi)沒有發(fā)生過其他的惡性腫瘤。將所有達到入選標準的患者分為觀察組和對照組，每組60例。兩組患者的性別、年齡及病灶部位等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

1．2 方法 對照組患者實施放療，具體方法如下：CT模擬定位，放療計劃采用IMRT，治療為直線加速器6MV光子線，常規(guī)照射5次／周，照射野包括直腸腫瘤及盆腔淋巴引流區(qū)，放射總劑量為50～55Gy，1．8～2．0Gy／次。觀察組患者則在術前實施新輔助放化療，具體為：在實施化療第1天，給予患者以靜脈滴注的方式使用奧沙利鉑130mg／m2，在第1～14天則使用卡培他濱1 000mg／m2，口服，1天2次，1周期為3周；放療方案同對照組。當患者的病情有所進展，或者因為毒副作用而不能繼續(xù)忍受，或者患者拒絕繼續(xù)治療時，則停止化療。如果經(jīng)過化療后，患者的腫瘤病灶縮小至能夠切除時，則可以實施切除手術。在手術中實行廣泛的探查，并在手術中結合超聲，以切除所有的腫瘤，盡量達到治愈性的切除。手術的選定日期和最后1次化療的日期在1個月以上為佳。在患者實施手術后，應該繼續(xù)實施化療，并且應定期進行腹腔CT以便判斷其病情是否復發(fā)。若患者在進行了4個周期的化療后，腫瘤縮小范圍在25%～50%，但是卻不能進行手術切除，則實行1次靜皮肝動脈栓塞化療，化療所選用的藥物主要為奧沙利鉑和氟尿嘧啶。

1．3 觀察指標 在化療后的每2個周期對患者實施1次評估［3］。完全緩解：表示患者的全部可測量性病灶完全消失，持續(xù)時間在4周以上；部分緩解：表示至少在4周內(nèi)，患者的病灶最大直徑和最大垂直的橫徑相乘所得到的總數(shù)和減少在50%以上；穩(wěn)定：表示患者的病灶最大直徑和最大垂直的橫徑相乘所得到的總數(shù)和減少在50%以下，或者增大在25%以下；進展：表示患者的病灶最大直徑和最大垂直的橫徑相乘所得到的總數(shù)和增大在25%以上，或者患者又出現(xiàn)了病灶。在患者出院后，進行隨訪3年，并分析記錄患者的存活率情況。檢測觀察組患者的表皮生長因子受體（EGFR），并分析其在患者病灶組織中的表達。

1．4 統(tǒng)計學處理 選擇SPSS18．0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，數(shù)據(jù)采用x±s來表示，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗進行，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般資料情況比較

2 結 果

2．1 兩組患者治療后存活率比較分析 觀察組患者1～3年的存活率均高于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2 兩組患者治療后1～3年的存活率比較［n（%）］

2．2 兩組患者治療后緩解率比較分析 觀察組在治療后，其總緩解率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（u＝2．433 9，P＝0．014 9）。見表3。

表3 兩組患者治療后緩解率比較［n（%）］

2．3 病灶中EGFR的表達情況分析 在觀察組患者中，有18例患者經(jīng)過化療可實施手術切除，通過分析發(fā)現(xiàn)，EGFR的表達主要定位在癌細胞的胞質(zhì)中，與淋巴結轉移、肝臟轉移數(shù)目、轉移類型、癌胚抗原（CEA）水平有關。見表4。

表4 手術切除直腸癌病灶中EGFR的表達情況

續(xù)表4 手術切除直腸癌病灶中EGFR的表達情況

3 討 論

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害著患者的生命安全。目前為止，直腸癌根治術是一種效果滿意的治療手段，但是患者術后的病死率依然比較高［4－5］。而對于晚期直腸癌患者而言，由于存在遠處轉移、腫瘤廣泛侵犯等原因而導致不能實施手術。有研究報告顯示，對于晚期不能手術切除的直腸癌轉移的患者而言，5年存活率相當?shù)停?－8］。

伴隨著醫(yī)療的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了一些新的化療藥物及靶向治療的藥物，部分晚期直腸癌存在遠處轉移患者則可以通過化療后，縮小病灶從而到達切除的標準。而新輔助放化療則是其中的一種手段，并且有較好的效果。有研究結果表明，術前新輔助放化療可以明顯地降低腫瘤病理分期，防止復發(fā)［5］。對于局部進展期或存在淋巴結轉移的直腸癌患者均推薦以5－FU為基礎的CRT［6］。但也有學者提出術前放化療對手術安全的干擾，增加了術后盆腔膿腫、吻合口瘺的可能性［7－8］。有學者也研究顯示，新輔助放化療在殺死腫瘤細胞方面有顯著的效果，同時還能夠抑制腫瘤細胞的繁殖和增長，從而延緩和減少其術后的復發(fā)和轉移的情況，提高其緩解率［9］。本研究數(shù)據(jù)也顯示，患者在進行了新輔助放化療后，緩解率達到了45．00%。經(jīng)化療后部分不可切除結直腸癌肝轉移病例的轉移病灶縮小，肝內(nèi)大血管與腫瘤之間的距離增大，大病灶的縮小，使手術切除成為可能。這樣以前被判為不可切除的腫瘤因此重獲手術機會。一項研究中，入組患者均因轉移病灶的位置、大小和（或）肝內(nèi)轉移病灶的數(shù)量及存在肝外病灶而不能手術。全身化療后，獲得了手術機會，而累計3年和4年生存率與一期手術患者相當。本研究也通過數(shù)據(jù)表明，在進行有效的化療后，并且接受了手術切除的患者他們3年存活提高到了88．33%。則進一步說明，新輔助放化療是控制腫瘤細胞的繁殖生長，延長患者存活率的一個極為重要的方式［10］。

EGFR是一種活化的原癌基因表達物，在很多種的腫瘤細胞中有所表達，參與腫瘤細胞的遷徙、增殖等。它的表達失調(diào)與腫瘤對放化療的耐受及預后不良有關，為腫瘤的治療提供了一種分子靶點。有學者研究表示，它的表達增加密切的影響著腫瘤的預后情況［11－12］。本研究也顯示，EGFR的表達與淋巴結轉移、肝臟轉移數(shù)目、肝臟轉移類型及CEA水平有關（P＜0．05）。這提示EGFR表達與直腸癌的發(fā)生、發(fā)展、臨床進展有關，是預后不良的標準。

綜上所述，新輔助放化療能夠有效地使晚期不可手術切除直腸癌轉移的患者轉化為可手術切除，延長患者的存活率。

［1］ 所劍，夏明杰．直腸癌局部復發(fā)外科治療策略［J］．中國實用外科雜志，2012，32（9）：785－786，789．

［2］ 俞靜，曹邦偉，林清，等．局部晚期直腸癌術前同步放化療臨床意義的初步探討［J］．中華腫瘤防治雜志，2012，19（15）：1173－1176．

［3］ 楊占雷，陳偉，王軍，等．新輔助放化療與新輔助放療治療Ⅱ～Ⅲ期直腸癌療效和安全性的比較：Meta分析［J］．腫瘤，2014，34（9）：854－862．

［4］ Xiao Y，Xu L，Qiu H，et al．Feasibility and short－outcomes of laparoscopic extralevator abdominoperineal excision without changing position for distal rectal cancer［J］．Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2014，52（11）：826－830．

［5］ 胡俊杰，周志祥．新輔助放化療在直腸癌治療中的地位［J］．腫瘤防治研究，2012，39（8）：895－898．

［6］ 楊平，彭翔，鄧建中，等．直腸癌新輔助治療后聯(lián)合腹腔鏡下全直腸系膜切除術44例［J］．廣東醫(yī)學，2012，33（17）：2586－2590．

［7］ 楊陽，蔡全才，鄒多武，等．晚期結直腸癌分子靶向治療的研究進展［J］．中國腫瘤生物治療雜志，2013，20（2）：247－250．

［8］ 楊冬陽，黎瑩，劉建化，等．晚期結直腸癌聯(lián)合化療后卡培他濱維持治療的臨床評價［J］．南方醫(yī)科大學學報，2013，33（12）：1815－1818，1830．

［9］ 王琪璠，張修石，張紅霞，等．3．0T磁共振擴散加權成像評估進展期直腸癌新輔助放化療療效［J］．中國醫(yī)學影像技術，2014，30（12）：1879－1883．

［10］Leong YH，Leong CN，Tay GS，et al．Oncologic outcomes of neoadjuvant chemoradiation for locally advanced rectal cancer：a single－institution experience［J］．Ann Acad Med Singapore，2014，43（12）：569－575．

［11］孫鴻燕，孫然，劉鐵，等．結直腸癌組織EGFR表達與淋巴結及肝轉移相關性的Meta分析［J］．中華腫瘤防治雜志，2013，20（4）：304－308．

［12］劉珊，程波，鐘善傳，等．結直腸癌K－ras基因突變與Ras、EGFR、p53蛋白表達的相關性［J］．診斷病理學雜志，2014，21（2）：90－93，97．