陳彩蓉，全 松，王秋香，李艷紅，邱佩嫦

（1．南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，廣州510515；

2．廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院／廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 511518）

凍融胚胎移植（frozen－thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）是人類輔助生殖技術(shù)的一項(xiàng)常規(guī)技術(shù)，用于體外受精（IVF）／卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）新鮮周期移植后仍有剩余胚胎或因各種因素行全胚冷凍的患者。FET的成功取決于胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜的容受性及胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性等因素，其中，在胚胎質(zhì)量既定的情況下，提高子宮內(nèi)膜的容受性是提高FET妊娠率的關(guān)鍵。因此，凍融胚胎的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案一直是臨床醫(yī)生探討的熱點(diǎn)問題。本研究回顧性分析清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心2013年3月至2015年3月共320個(gè)FET周期內(nèi)膜的不同準(zhǔn)備方法，比較胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率等指標(biāo)，探討不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)妊娠結(jié)局的影響，以便更好地進(jìn)行個(gè)體化的FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備工作，進(jìn)一步改善FET的治療結(jié)局。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心2013年3月至2015年3月因新鮮胚胎移植失敗或全胚冷凍而進(jìn)行的FET，共265例患者，320個(gè)周期，其中原發(fā)性不孕142周期，繼發(fā)性不孕178周期。IVF 278個(gè)周期，ICSI 42個(gè)周期。年齡22～49歲，平均（32．7±5．26）歲；不孕時(shí)間1～19年，平均（4．85±3．81）年；BMI（21．76±2．60）kg／m2；平均移植胚胎數(shù)為（1．91±0．50）個(gè)。所有患者移植前均B超或?qū)m腔鏡檢查排除內(nèi)膜病變。

1．2 方法

1．2．1 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案 按子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的不同，分為以下4組：自然周期組（A組）70個(gè)周期，促排卵組（B組）152個(gè)周期，激素替代組（C組）74個(gè)周期，降調(diào)后激素替代組（D組）24個(gè)周期。各組均于月經(jīng)第2～3天上午抽取靜脈血2 mL行基礎(chǔ)性激素檢測(cè)，并行陰道B超排除子宮及卵巢異常情況。A組：適用于平素月經(jīng)周期規(guī)則，自然周期監(jiān)測(cè)有排卵者。在自然月經(jīng)周期第10天開始B超和血清黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）及孕酮（P）監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及內(nèi)膜發(fā)育情況，至卵泡破裂，排卵后3d行FET［受精第3天（D3）冷凍胚胎，胚胎數(shù)目小于或等于2枚］，自排卵后予黃體酮40～60mg／d行黃體支持。B組：應(yīng)用他莫昔芬（TMX）／人絕經(jīng)促性腺激素（HMG）或來曲唑（LE）／HMG促排卵，適用于排卵障礙、黃體功能不足及子宮內(nèi)膜過薄患者?；颊哂谠陆?jīng)或撤退性出血的第3～5天口服TMX 20～40mg／d或LE 2．5～5．0mg／d，月經(jīng)第10天B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及內(nèi)膜發(fā)育情況，若卵泡直徑小于或等于10mm，則加HMG 75～150IU／d隔日肌內(nèi)注射，直至子宮內(nèi)膜大于或等于8mm，卵泡直徑大于或等于18mm時(shí)，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）4 000～10 000IU誘發(fā)排卵。若HCG注射日黃體生成素（LH）≥20IU／mL，則當(dāng)日下午15：00～17：00肌內(nèi)注射HCG注射，4d后行FET；若 HCG注射日LH＜20IU／mL，則當(dāng)晚21：00肌內(nèi)注射 HCG，5d后行FET（移植D3冷凍胚胎，胚胎數(shù)目小于或等于2枚）。自排卵后予黃體酮40～60mg／d行黃體支持。C組：適用于所有行FET者，尤其月經(jīng)不規(guī)律及子宮內(nèi)膜薄的患者。從月經(jīng)或撤退性出血的第2～3天起，予口服戊酸雌二醇2～8mg／d，7d后根據(jù)B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，若厚度大于或等于7mm，維持原劑量7d；若厚度小于7mm，酌情增加戊酸雌二醇劑量，最高劑量為15mg／d。當(dāng)內(nèi)膜大于或等于8mm時(shí)，肌內(nèi)注射黃體酮40～80mg／d行黃體酮轉(zhuǎn)化，在給黃體酮第4天行FET（移植D3冷凍胚胎，胚胎數(shù)目小于或等于2枚）；移植后繼續(xù)予戊酸雌二醇和黃體酮支持黃體。D組：適用于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤及胚胎優(yōu)良而其他子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案周期失敗患者。于月經(jīng)周期第2～3天肌內(nèi)注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）制劑（達(dá)菲林或抑那通）3．75mg，隔28d注射1～3次，末次注射后30～40d，予口服戊酸雌二醇6～8mg／d，7d后根據(jù)B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，酌情調(diào)整戊酸雌二醇劑量，最高劑量為15mg／d；內(nèi)膜大于或等于8mm時(shí)，肌內(nèi)注射黃體酮60～80mg／d行黃體酮轉(zhuǎn)化，在給黃體酮第4天行FET（移植D3冷凍胚胎，胚胎數(shù)目小于或等于2枚）；移植后繼續(xù)予戊酸雌二醇和黃體酮支持黃體。

1．2．2 新鮮胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)IVF或ICSI獲得的新鮮胚胎根據(jù)原核評(píng)分方法（Z分級(jí)）和D3胚胎評(píng)分而分為優(yōu)質(zhì)和可用胚胎。優(yōu)質(zhì)胚胎：受精第1天（D1）原核評(píng)分為Z1或Z2，D3卵裂球數(shù)為7～10個(gè)的Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)的胚胎；可用胚胎：D3細(xì)胞數(shù)4個(gè)細(xì)胞以上的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)胚胎。其中原核評(píng)分在受精后16～18h進(jìn)行，分為Z1～Z4級(jí)（Z1級(jí)：每個(gè)原核核仁數(shù)3～7個(gè)，核仁在原核相交處排列成線；Z2級(jí)：原核大小相等，但核仁不成線排列在原核相交處；Z3級(jí)：兩原核特征不同，核仁的大小、數(shù)目不等，不排列在原核相接處；Z4級(jí)：原核大小明顯不等，原核相離）。D3胚胎評(píng)分在受精后的（68±1）h進(jìn)行，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)（Ⅰ級(jí)：卵裂球大小均勻，形狀規(guī)則，胞質(zhì)均勻、清晰，胚胎內(nèi)碎片小于10%；Ⅱ級(jí)：卵裂球大小略不規(guī)則；胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象，碎片在11%～20%；Ⅲ級(jí)：卵裂球大小明顯不均，可有明顯的形狀不規(guī)則，胞質(zhì)可有明顯顆?，F(xiàn)象，碎片在21%～50%；Ⅳ級(jí)：細(xì)胞大小嚴(yán)重不均勻，胞質(zhì)可有嚴(yán)重顆?，F(xiàn)象，碎片在50%以上）。

1．2．3 胚胎冷凍和解凍方法 冷凍D3達(dá)到優(yōu)質(zhì)胚胎和可用胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的胚胎，采用玻璃化冷凍和解凍程序（均采用日本加藤公司相應(yīng)冷凍和解凍試劑）。

1．2．4 胚胎解凍后存活標(biāo)準(zhǔn) 凍融胚胎50%以上卵裂球存活，胚胎判斷為存活。

1．2．5 妊娠結(jié)局的判斷 胚胎移植后9d查血清β－HCG≥10 IU／mL為生化妊娠，陽性者2周后超聲檢查，見孕囊即診斷為臨床妊娠。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 4組患者取卵周期的一般情況比較 4種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的患者取卵周期在年齡、BMI、不孕年限、繼發(fā)不孕癥比例、輸卵管因素不孕所占比例、ICSI周期比例等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。但A組基礎(chǔ)FSH值、基礎(chǔ)FSH／LH比值顯著高于其他3組（P＜0．05），獲卵數(shù)、正常受精數(shù)和冷凍胚胎數(shù)顯著低于其他3組（P＜0．05）；B、C、D組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2．2 4組患者FET周期的一般情況和胚胎解凍情況比較

在FET周期中，4種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的患者在年齡、FET日E2水平、FET日內(nèi)膜厚度、胚胎冷凍至解凍時(shí)間、移植胚胎數(shù)、胚胎復(fù)蘇率和移植優(yōu)質(zhì)胚胎率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但D組FET周期次數(shù)顯著高于其他3組（P＜0．05），見表2。

表1 4組患者取卵周期的一般情況比較

表2 4組患者FET周期的一般情況和胚胎解凍情況比較

表3 4種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案FET結(jié)局比較［%（n／n）］

2．3 4組患者FET的臨床結(jié)局比較 4組患者的臨床妊娠率和胚胎種植率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），其中A組臨床妊娠率顯著低于B、C、D組（P＜0．05），而B、C、D組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；A組胚胎種植率低于B、C、D組（P＜0．05），B組低于C組（P＜0．05），C、D兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。4組的多胎妊娠率、生化妊娠率、早期妊娠流產(chǎn)率和異位妊娠率等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表3。

3 討 論

子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備工作在FET過程中起著至關(guān)重要的作用，決定著子宮內(nèi)膜的容受性及內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步性，因此，臨床醫(yī)生對(duì)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法的選擇和用藥顯得格外重要。目前用于FET準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜常見的方案有：自然周期、促排卵周期、激素替代周期等，而何種方案最優(yōu)，尚沒有達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)［1］。

在各種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中，自然周期方案用藥最為簡單，是一種經(jīng)濟(jì)、并且更符合生理的方案，適用于排卵正常的患者。常根據(jù)是否采用外源性HCG誘發(fā)排卵而分為改良自然周期和純粹自然周期［1］，在FET中，研究顯示，改良自然周期的臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率與純粹自然周期相似［1－4］，或優(yōu)于純粹自然周期［5－6］；自然周期與激素替代周期方案可獲得相似的種植率和妊娠率［1，7］。本研究采用改良自然周期方案實(shí)施70個(gè)周期FET，通過B超監(jiān)測(cè)和查血E2、LH及P水平確定排卵時(shí)間、排卵后給予黃體酮支持，選擇排卵后3d行超聲引導(dǎo)下胚胎移植，移植日子宮內(nèi)膜厚度為（10．14±1．70）mm，胚胎種植率和臨床妊娠率分別為22．90%和32．86%，與文獻(xiàn)報(bào)道的種植率（20．4%）和臨床妊娠率（33．3%）的結(jié)論相近［7］，但顯著低于本中心促排卵組、降調(diào)或非降調(diào)后激素替代周期組的胚胎種植率和臨床妊娠率。其原因可能是在本研究行自然周期FET患者取卵周期的年齡（33．45±5．36）歲高于其他3組［（32．05±5．46）、（30．98±4．49）、（31．83±4．52）歲］，雖然差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但A組患者的基礎(chǔ)FSH和FSH／LH 值均顯著高于其他3組（P＜0．05），獲卵數(shù)（7．80±5．66）個(gè)也低于其他3組（P＜0．05），說明本研究在自然周期FET患者的選擇上偏向于卵巢儲(chǔ)備較低和年齡較大的患者，其出發(fā)點(diǎn)在于高齡的患者行激素替代周期往往面臨更高的血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，這可能也是本中心自然周期FET妊娠率較其他3組偏低的原因。

盡管自然周期方案有用藥少，更符合生理的優(yōu)點(diǎn)，但由于在行FET的患者中僅有30%存在規(guī)律的排卵周期［8］，且自然周期中有5%～6%患者子宮內(nèi)膜過薄而取消移植周期［9］。因此，仍有很大部分患者需要采用其他方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜，如激素替代周期或促排卵周期。激素替代周期方案最初是為了贈(zèng)卵周期而設(shè)計(jì)的，后來發(fā)現(xiàn)同樣適用于FET的患者［10］。由于該方案需要較少次的監(jiān)測(cè)，雌激素的補(bǔ)充減少了由于子宮內(nèi)膜過薄導(dǎo)致的取消周期，且具有工作計(jì)劃性強(qiáng)、容易掌握等優(yōu)點(diǎn)，近年在臨床也得到了廣泛的使用。激素替代周期方案采用外源性雌孕激素模擬自然周期內(nèi)源性激素的周期變化，使血清雌激素水平升高與內(nèi)膜厚度增加同步化，同時(shí)通過孕激素的給予來控制種植窗的開放，進(jìn)而使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育同步來提高妊娠率。有研究認(rèn)為，在激素替代周期采用GnRHa進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)可顯著提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率［11］，而另一些作者則認(rèn)為有無預(yù)降調(diào)并不會(huì)影響臨床妊娠結(jié)局［12］。本研究實(shí)施了74個(gè)激素替代周期和24個(gè)GnRH－a降調(diào)的激素替代周期FET，激素替代組和降調(diào)后激素替代組臨床妊娠率和種植率分別為64．86%vs．58．33%和43．62%vs．40．42%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。然而，本研究降調(diào)后激素替代組患者FET累積次數(shù)顯著高于其余3組，說明經(jīng)過其他子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案失敗的患者，在重復(fù)FET周期中采用降調(diào)后激素替代方案，仍可獲得較滿意的種植率和臨床妊娠率。這與吳曉燕等［13］的研究相一致。降調(diào)后激素替代方案妊娠率提高的原因可能有以下幾個(gè)方面：（1）由于未降調(diào)激素替代仍有可能優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育及排卵［14］，此外，即使在無優(yōu)勢(shì)卵泡生長的情況下未降調(diào)組也可能出現(xiàn)類似排卵前的LH峰，并作用于子宮內(nèi)膜上的LH受體，進(jìn)而影響子宮內(nèi)膜容受性。GnRHa降調(diào)可以消除以上2個(gè)方面的不利因素。（2）子宮內(nèi)膜組織亦可能存在GnRH受體，降調(diào)可能會(huì)改善子宮腔種植環(huán)境而提高子宮內(nèi)膜容受性。

激素替代周期方案提高了子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步性，進(jìn)一步改善了FET的妊娠率，但其缺點(diǎn)是患者需要服用長達(dá)10周的藥物，給患者增加了身體的負(fù)擔(dān)（如肝臟負(fù)擔(dān)、血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)等）；此外，降調(diào)后激素替代方案中患者還可能出現(xiàn)低雌激素癥狀。因此對(duì)于部分不適合自然周期、降調(diào)或非降調(diào)激素替代的患者，如：排卵障礙、高齡患者，本中心采用促排卵方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜共152周期，也取得了較好的臨床效果，臨床妊娠率和種植率雖然低于激素替代方案組，但患者經(jīng)促排卵后具有健全的黃體，因此無需長期使用雌孕激素支持黃體，減輕了患者經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)。因此，促排卵方案對(duì)于排卵障礙且具有激素替代禁忌證的患者來說，無疑是一項(xiàng)不錯(cuò)的選擇。其缺點(diǎn)在于部分患者，尤其是多囊卵巢綜合征患者，促排卵治療具有發(fā)生卵巢過度刺激綜合征及誘導(dǎo)排卵失敗而導(dǎo)致周期取消的風(fēng)險(xiǎn)，治療過程中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)。

本研究通過對(duì)320個(gè)FET周期進(jìn)行回顧性分析得出，與自然周期方案相比較，促排卵、降調(diào)或非降調(diào)激素替代方案均可獲得更高的臨床妊娠率和種植率，其中降調(diào)后激素替代方案在既往移植失敗患者中仍具有較好的臨床效果，值得臨床借鑒。

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