胡卓清，陳曉銘，李 濰，武 革

（廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院內分泌科，廣東湛江524001）

Graves病的確切病因仍不清楚，研究認為其遺傳背景是由多個外顯率不同的基因所決定，并存在基因－基因及基因－環(huán)境交互作用的器官特異性自身免疫性復雜疾?。?－2］。CD40參與淋巴細胞的增殖與分化，是免疫調節(jié)的重要分子之一，有研究表明該分子的表達異常與Graves病等多種自身免疫疾病有關。CD40基因Kozak序列的多態(tài)性可影響CD40基因mRNA的表達效率，可能是CD40分子結構（功能）、表達異常的重要原因［3－4］。候選基因法、全基因組關聯(lián)分析及家系連鎖分析均認為CD40－1C／T基因多態(tài)性（SNP，rs1883832）是 Graves病的遺傳易感性風險位點之一［5－7］?；蚨鄳B(tài)性具有種族差異性已是不可爭議的事實，Li等［8］分析表明CD40－1C／T基因多態(tài)性與Graves病發(fā)病相關聯(lián)，然而最近不同種族間的研究仍得出CD40－1C／T多態(tài)性與Graves病遺傳易感性不一致的結論。因此本研究通過此次Meta分析全面分析該多態(tài)性與Graves病發(fā)病的關系。

1 資料與方法

1．1 文獻檢索 檢索Pubmed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普、萬方、中國學術期刊網絡出版總庫（CNKI）及Cochrane library數(shù)據(jù)庫獲取所需文獻。采用主題詞結合關鍵詞的綜合檢索策略，中文詞有“Graves病”、“格雷夫斯病”、“CD40”、“TNFRSF5”、“腫瘤壞死因子受體超家族5”、“基因多態(tài)性”、“多態(tài)性現(xiàn)象，遺傳”、“CD40”；英文詞有“Graves′disease”，“Graves”，“thyroid”，“CD40”，“TNFR－SF5”，“TNF receptor super family member 5”，“genetic polymorphism”，“gene polymorphism”，“polymorphism”，“polymorphism，genetic”。最后一次檢索時間為2014年9月1日，檢索的文獻沒有語種限制，輔以文獻追朔法及手工檢索。

1．2 篩選標準

1．2．1 文獻納入標準 （1）以全文形式發(fā)表，有關 CD40－1C／T多態(tài)性與Graves病易感性關聯(lián)分析的研究；（2）研究類型為病例對照研究，且病例組為散發(fā)人群，對照組為無關個體；（3）原文提供Graves病組和對照組必要的 Meta分析數(shù)據(jù)；（4）正常對照組的基因型頻率符合Hardy－Weinberg平衡。

1．2．2 文獻排除標準 （1）研究設計類型和實驗目的與入選標準不符合；（2）全文未提供病例對照組的必要數(shù)據(jù)；（3）動物實驗、綜述和重復發(fā)表的研究；（4）基于家系數(shù)據(jù)的研究；（5）低質量的研究報告。

1．3 數(shù)據(jù)提取 由2個內分泌專業(yè)研究員獨立進行評估及數(shù)據(jù)提取，交叉核對，不一致時由第三者評定或雙方討論協(xié)商解決。文獻摘錄的信息如下，（1）收集者的姓名；（2）研究出處及研究者；（3）研究質量；（4）實驗的方法：基因多態(tài)性分型方法；（5）研究對象：來源、樣本量、人口統(tǒng)計學指標、診斷標準、家族史；（6）結局：病例和對照組的各基因型，等位基因的頻數(shù)、頻率，比值比（OR）值及95%可信區(qū)間（95%CI）；（7）有無明確對照組甲狀腺抗體（Ab）陰性，未明確描述的為Ab（±），明確描述的為（Ab－）。

1．4 統(tǒng)計學處理 Meta合并效應量采用RevMan5．2計算等位基因及基因型分布頻率在Graves病組與對照組的差異。二分類資料選取OR值為分析統(tǒng)計量，合并效應值用95%CI表示。不同文獻在排除臨床異質性后，其異質性采用Q檢驗和I檢驗。研究齊性時選擇固定效應模型（FEM），不齊則選隨機效應模型（REM）。當異質性存在，按研究對象種群（高加索人群、亞洲人群）及對照組甲狀腺抗體（Ab±、Ab－）分亞組分析，Meta回歸分析進一步探索異質性的來源，敏感性分析結果的穩(wěn)定性。發(fā)表偏倚結合采用漏斗圖、Egger回歸法及非參數(shù)剪補法，χ2檢驗對照組Hardy－weinberg平衡。P值的檢驗水準取α＝0．05，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。共性模型3種基因型之間的兩兩比較P值檢驗水準校正為：P′＝2α／κ（κ－1）＝0．0167，P＜P′提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 文獻檢索結果及納入文獻特征 結合不同渠道的初步檢索出中英文文獻篇，通過題目及摘要初篩及閱讀全文復篩，最后納入 Meta分析的文獻18篇［5，9－25］（病例組5 198例，對照組4 417例）篩選流程如圖1所示，詳細的文獻信息見表1。

2．2 Meta定量分析結果

2．2．1 Graves病及正常對照組的CD40－1C／T多態(tài)性的分布

定量合成18篇研究顯示等位基因在兩組的分布頻率差異均有統(tǒng)計學意義，等位基因C可增加Graves病發(fā)病風險1．27倍（OR＝1．27，95%CI＝1．14～1．41，P＜0．01）。研究之間存在中等異質性（I2＝59%，P＜0．01），見圖2。亞組及回歸分析均表明 Ab（±）／Ab（－）是異質性的主要來源（r2＝72．62%，P＝0．005），高加索與亞洲人群的差別非等位基因合并比較的主要異質性來源，但在高加索人中等位基因C／T的分布頻率在兩組中差異無統(tǒng)計學意義（P＝0．150），見表2。采用3種基因模型進行分析比較結果表明，除共性遺傳模型中的CT vs．TT差異有無統(tǒng)計學意義（P＝0．04），其他比較均差異統(tǒng)計學意義：CC vs．TT（OR＝1．60，95%CI＝1．28～2．00，P＜0．01）；CC vs．CT（OR＝1．25，95%CI＝1．14～1．37，P＜0．01）；CC vs．CT＋TT（OR＝1．34，95%CI＝1．17～1．52，P＜0．01）；CC＋CTvs．TT（OR＝1．36，95%CI＝1．13～1．64，P＜0．01）。攜帶C等位基因的個體有傾向Graves病發(fā)病風險，TT基因型者則反之。CC vs．TT（I2＝50%，P＝0．000 8）、隱形模型（I2＝48%，P＝0．01）及顯性模型（I2＝44%，P＝0．02）均有中等異質性，亞組及回歸分析表明Ab（±）、Ab（－）均為3種基因遺傳模型對比中的主要異質性來源（其中顯性模型的異質性來源于研究對象種族及對照組Ab二者的差異）。高加索人群中在顯性遺傳模型及共性模型的CC vs．TT、CTvs．TT對比中顯示差異無統(tǒng)計學意義（P＝0．66、0．42、0．63），見表2。

圖1 各階段信息收集流程圖

表1 納入Meta分析文獻的主要信息

續(xù)表1 納入Meta分析文獻的主要信息

圖2 等位基因C VS T在兩組中分布的Meta分析

表2 CD40－1C／T基因多態(tài)性與Graves病關系的主要結果

續(xù)表2 CD40－1C／T基因多態(tài)性與Graves病關系的主要結果

2．2．2 CD40－1C／T多態(tài)性在Graves病眼病及家族史亞組中的分布 分別整合多篇文獻分析CD40－1C／T多態(tài)性與Graves病眼病及家族史的關系，結果表明等位基因及基因型分布頻率在伴Graves病眼病／不伴Graves病眼病、有Graves病家族史／無Graves病家族史這兩個亞組中差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），除Graves病眼病亞組中的CC＋CTvs．TT對比中有中等異質性（I2＝55%，P＝0．05，經分析其異質性主要來源于個別大樣本量的研究），余均研究之間較齊，合并的結果可靠。見表3。

表3 CD40－1C／T基因多態(tài)性與Graves病眼病及家族史關系的Meta分析

2．3 敏感性分析 用STATA12．0及Rveman5．2對有異質性的比較進行敏感性分析，通過觀察單個研究數(shù)據(jù)對合并OR值的影響，結果表明其OR值沒有大幅度的改變，合并的結果比較穩(wěn)健。

2．4 發(fā)表偏倚 結合Egger回歸法、漏斗圖及非參數(shù)剪補法結果顯示CTvs．TT有明顯的發(fā)表偏倚（P＝0．037），其余的比較均無明顯發(fā)表偏倚（P＞0．05），表明這些研究之間發(fā)表性偏倚較小，結果比較穩(wěn)定。見表2。

3 討 論

CD40／CD40L是B淋巴細胞免疫最重要的第二共刺激信號通路，它還在抗體的分泌、免疫球蛋白（Ig）的轉換及調節(jié)CD4＋T細胞應答等方面發(fā)揮關鍵作用［26］。研究表明CD40廣泛表達于許多不同功能類型的細胞：如APCs細胞、甲狀腺濾泡上皮細胞、纖維細胞等，而且Graves病患者的甲狀腺組織中高表達是引起甲狀腺器官特異性自身免疫的重要原因之一［27］。CD40基因的Kozak序列的轉錄起始密碼子ATG是必不可少的翻譯起點。

此次的Meta分析納入符合條件的文獻18篇（病例組5 198例，對照組4 417例），分析表明等位基因C／T及3種基因型模型比較顯示它們在兩組的分布差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。與T等位基因相比，C等位基因增加Graves病易感性風險，基因型CC和（或）基因CT個體增加Graves病發(fā)病風險。共性模型顯示等位基因C呈遞加性增加Graves病的發(fā)病風險（CC vs．TT：OR＝1．60，CC vs．CT：OR＝1．25，CTvs．TT：OR＝1．16）表明Graves病發(fā)病易感性基因的外顯率并不完全，且隨風險等位基因的增加而增加。等位基因C可增加CD40mRNA的轉錄效率，從而使該分子異常表達在炎癥、增生、細胞凋亡，甚至在基因調節(jié)過程中起重要作用［3－4］。CD40可能通過以下機制致甲狀腺免疫疾?。海?）CD40高表達使B細胞更易于激活，甲狀腺自身免疫相關抗體［如TSH受體抗體（TRAb）］分泌增加；（2）除了可通過調節(jié)下游常見的細胞因子及趨化因子，Graves病患者的纖維細胞高表達CD40致白細胞介素6（IL－6）亦升高，T細胞免疫異常激活而致甲狀腺自身免疫，其機制涉及蛋白激酶 B（Akt）及核因子－κB（NF－κB）通路［28－29］。亞組分析及回歸分析顯示對照組甲狀腺抗體（Ab±、Ab－）是研究之間的主要異質性來源，可見在選擇正常對照組時有必要檢測甲狀腺抗體水平，以減少研究對象入選的誤差。當以研究對象種群分層時，高加索人等位基因分布頻率、顯性模型及共性模型的CC vs．TT、CTvs．TT對比均差異無統(tǒng)計學意義。高加索人群人口最多且分布廣泛，該人群的等位基因C／T突變頻率可能受廣泛的種群及環(huán)境因素篩選而差異大；另外在該人群的研究總樣本量較少可能是CD40－1C／T多態(tài)性與高加索人Graves病發(fā)病的關系不甚明確的原因。敏感性分析表明最后結果比較穩(wěn)健，無明顯發(fā)表偏倚。CD40／CD40L是成纖維細胞活化的一個重要通路，Graves病眼病患者眼眶結締組織高表達CD40mRNA及CD40分子，可能是Graves病眼病眼眶組織致敏、致炎及增生的分子基礎［30］。然而分別整合各文獻并未發(fā)現(xiàn)伴Graves病眼病與不伴眼病及伴Graves病家族史與不伴家族史亞組中CD40－1C／T多態(tài)性有分布頻率的差異。本研究不能排除由于文獻數(shù)少而統(tǒng)計假陰性的結果，另一方面可能Graves病眼病與Graves病的發(fā)病并不共享CD40－1C／T多態(tài)性。

本次的Meta分析尚有不足之處，一些灰色文獻未被納入、代表的人群不廣泛、納入文獻偏少、文獻的質量問題等限制了此次Meta分析的統(tǒng)計效力。本次Meta分析表明CD40－1C／T多態(tài)性與Graves病有關，與Graves病眼病及家族史無關聯(lián)，但有待更多高質量且同質的研究分析驗證。

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