龍 斌，謝 悅，蔣 勇，李淑杰，邱 大，王 穎

（重慶市腫瘤醫(yī)院放療科 400030）

腦轉(zhuǎn)移癌是威脅惡性腫瘤患者生命最主要的并發(fā)癥之一，25%～40%的體部惡性腫瘤在病程中會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，肺是其最常見的原發(fā)部位［1－3］。70%～80%腦轉(zhuǎn)移癌為多發(fā)。腦轉(zhuǎn)移癌的治療方式中，放射治療是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌最主要的治療方法。全腦放療可以有效地控制病灶，改善生存質(zhì)量，延長生存期，是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌應(yīng)用最廣泛的經(jīng)典治療方案。放射治療方式包括容積弧形調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）、適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）等。目前，體部原發(fā)惡性腫瘤［4－10］，如乳腺癌、胃癌、食管癌、宮頸癌、肝癌及頭頸部原發(fā)性腫瘤（如鼻咽癌）的放療中，VMAT得到廣泛的研究。本研究擬針對多發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌采用VMAT與IMRT的劑量學(xué)進(jìn)行研究，探討多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤放療的理想模式。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010～2013年本院收治的60例顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌為研究對象，將其分為VMAT組和IMRT組。男36例，女24例，年齡37～62歲，中位年齡47．5歲；肺癌20例，乳腺癌20例，惡性黑色素瘤10例，消化道腫瘤8例，腎癌2例。全組42例經(jīng)增強(qiáng) MRI證實，18例經(jīng)增強(qiáng)CT證實，10例經(jīng)PET－CT證實為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌。入組標(biāo)準(zhǔn)：腦轉(zhuǎn)移數(shù)目均大于3個；能平臥，預(yù)計生存期大于3個月；轉(zhuǎn)移灶內(nèi)無活動性出血；原發(fā)灶經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實；放療之前經(jīng)脫水治療降顱壓，使顱內(nèi)壓控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神系統(tǒng)病變不能配合者；有重要器官的嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重感染；有腦部放療史者。

1．2 方法

1．2．1 體位固定及CT模擬定位 采用德國Philips公司的大孔徑定位CT，首先患者仰臥位，面罩熱塑膜固定頭部，頭呈正常屈伸位，雙手置于體側(cè)。掃描范圍從顱頂?shù)秸砉谴罂?。掃描為單純增?qiáng)掃描，每層層厚為3mm，圖像通過數(shù)字影像存儲與傳輸系統(tǒng)傳輸至Eclipse放射治療計劃系統(tǒng)工作站。

1．2．2 靶區(qū)勾畫

1．2．2．1 靶區(qū)勾畫原則 靶區(qū)定義參考國際輻射學(xué)單位委員會50、62號文件及腫瘤醫(yī)院靶區(qū)勾畫指南。腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）：轉(zhuǎn)移病灶（根據(jù)增強(qiáng) MRI、CT、PET－CT圖像結(jié)合進(jìn)行勾畫）。臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）：全腦。計劃大體腫瘤靶區(qū)（planning gross tumor volume，PGTV）：GTV外放3mm。計劃臨床靶區(qū)（planning clinical target volume，PCTV）：CTV外放3mm。

1．2．2．2 危及器官（organ at risk，OAR）的勾畫 勾畫雙側(cè)眼球、晶體、視交叉、視神經(jīng)、外耳道、腮腺。

1．2．2．3 處方劑量 所有患者均采用后期加量技術(shù)放療，分別給予 PCTV：3Gy／F×10F，后期加量 PGTV：2Gy／F×10F，每星期5次。若病變靠近腦干、基底節(jié)、視器官等重要器官時，放療計劃的原則是所有OAR不超量（RTOGO225和RTOGO615的標(biāo)準(zhǔn)）。

1．2．2．4 計劃設(shè)計及劑量限制 采用美國VARIAN公司的Varian IX直線加速器，6MV－X線，實施照射，Eclipse 8．6．17計劃系統(tǒng)設(shè)計及制作放射治療計劃，對60例患者采用相同劑量學(xué)條件進(jìn)行雙弧VMAT和IMRT劑量計算。劑量限制根據(jù)RTOGO225和RTOGO615的標(biāo)準(zhǔn)，原則：95%的PGTV及PCTV的體積接受95%～100%處方劑量；晶體Dmax＜9Gy，視神經(jīng)、視交叉、腦干、外耳道Dmax＜54Gy，腮腺 V30＜50%。

1．3 計劃對比評價指標(biāo) （1）靶區(qū)：平均劑量（Dmean）、最大劑量（Dmax）、適形性指數(shù)（CI）和均勻性指數(shù)（HI）。（2）OAR：Dmean、Dmax。（3）治療跳數(shù)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，采用配對t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 靶區(qū)劑量分布圖 從靶區(qū)平均劑量－體積分布可看到兩組計劃靶區(qū)的覆蓋及適形度都滿足處方要求，所有計劃均達(dá)到處方劑量覆蓋95%的靶體積，見圖1、2。

圖1 60例患者的靶區(qū)平均劑量－體積分布

圖2 60例患者正常組織的平均劑量－體積分布

2．2 靶區(qū)劑量比較 VMAT組和IMRT組PGTV的Dmean、CI及HI值相近，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

表1 兩組靶區(qū)的劑量學(xué)比較（x±s，cGy）

2．3 OAR劑量比較 兩組眼球、晶體、視神經(jīng)、視交叉、腮腺、腦干及外耳道的平均受照劑量相似，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。VMAT組眼球、晶體、腮腺及外耳道的熱點(diǎn)劑量低于IMRT組（P＜0．05），見表2。

表2 兩組OAR的劑量學(xué)比較（x±s，cGy）

2．4 總機(jī)器跳數(shù)比較 VMAT組與IMRT組的單次總機(jī)器跳數(shù)分別為（675．90±34．78）Mu和（1 383．53±65．19）Mu。VMAT組平均減少了48．9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．017）。VMAT組照射時間更短。

3 討 論

腦轉(zhuǎn)移癌常常呈多發(fā)、散在分布，有明顯的顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，病程進(jìn)展迅速，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如果不進(jìn)行治療，自然生存期極短，中位生存期3個月左右，經(jīng)過放化療等干預(yù)治療后中位生存期可提高3～6個月，有報道療效較好者可提高12個月［3］，放射治療是治療腦轉(zhuǎn)移癌的有效治療手段，研究顯示多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移癌的基本治療為全腦放療，全腦放療對減少顱內(nèi)新病灶的發(fā)生有重要意義［11］，能使腦轉(zhuǎn)移患者中位生存期延長3～6個月。但因正常腦組織能夠耐受的最大劑量的限制，腫瘤的照射劑量亦受到限制，為30～40 Gy／2～3周。腦轉(zhuǎn)移直接致死率高，這成為腦轉(zhuǎn)移患者生存期短的重要原因。因此，全腦放療后針對轉(zhuǎn)移病灶加量照射可以提高患者生存期，可以結(jié)合三維適形放療（3DC－RT）、立體定向放射治療（SBRT）、IMRT、螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療同步加量（HT）及VMAT進(jìn)行加量照射。Bayman等［12］采用螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療對腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行同步加量放療，Lagerwaard等［13］采用容積調(diào)強(qiáng)放療對腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行同步加量放療，均取得不錯的療效。

容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)中的快速旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)（RapidArc）作為動態(tài)旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)（IMAT）的一種，其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在機(jī)器跳數(shù)的減少和治療時間的縮短，同時能夠完成和傳統(tǒng)IMRT計劃相同或者更優(yōu)的劑量傳輸。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組PGTV的Dmax、Dmean、CI和 HI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；即對于轉(zhuǎn)移灶的治療來說，VMAT和IMRT的治療均沒有顯著差別。

兩治療組患者的眼球、晶體、視神經(jīng)、視交叉、腮腺、腦干及外耳道的平均受照劑量相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。但VMAT組的眼球、晶體、腮腺及外耳道的熱點(diǎn)劑量明顯低于IMRT組。這是因為VMAT為弧形調(diào)強(qiáng)照射模式，本科設(shè)置弧形調(diào)強(qiáng)的角度均在90°～270°，這樣可以更好的減少平躺患者正面的受照射劑量，從而減少眼球、晶體等重要器官的熱點(diǎn)劑量。由此可見，合理采用VMAT照射放射能更好地保護(hù)患者的正常器官功能。

VMAT用于顱腦腫瘤單次治療時間的研究已有明確報道，較IMRT同步加量、3DC－RT局部加量及常規(guī)立體定向放射外科治療有明顯優(yōu)勢，更適用于體弱無法耐受長時間治療的患者。而本研究采取的兩種治療模式中，在病灶接受相似的等效生物劑量的前提下，VMAT總治療時間較IMRT明顯縮短，更適用于高齡、不能耐受長時間平臥的患者的全腦放療。

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