馬 玲

（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院／長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北荊州434000）

毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）是一種累及多器官多系統(tǒng)的自身免疫性臨床綜合征，是甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲亢”）最常見(jiàn)的病因。甲亢患者食欲亢進(jìn)而體質(zhì)量顯著減輕，與甲狀腺功能狀態(tài)有關(guān)，是一種顯著的負(fù)能量平衡狀態(tài)［1］。Ghrelin為生長(zhǎng)激素促分泌素受體的內(nèi)源性配體，可增強(qiáng)食欲，調(diào)節(jié)能量代謝。近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道Ghrelin在亞臨床甲減患者中降低，而在亞臨床甲亢患者中升高，并且Ghrelin與TSH、FT3、FT4的分泌有密切關(guān)系［2］。但也有報(bào)道，雖然甲亢患者Ghrelin處于低水平，但是經(jīng)過(guò)治療后，Ghrelin只與胰島素抵抗參數(shù)有關(guān)，與反映甲狀腺功能的各項(xiàng)臨床指數(shù)無(wú)關(guān)［3］。131I是治療Graves病的首選方法之一，已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道小劑量131I治療甲亢具有療效確切、經(jīng)濟(jì)、安全性高、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)［4］，但由于很難精確把握131I劑量也容易導(dǎo)致永久性甲狀腺功能減退癥的發(fā)生。如何尋求最好抗甲亢治療效果又盡量避免永久甲狀腺功能減退（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲減”）的發(fā)生是臨床上選擇131I治療甲亢的難點(diǎn)之一。本研究旨在評(píng)估不同劑量131I對(duì)甲亢患者血清Ghrelin水平及血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共收集96例均經(jīng)臨床表現(xiàn)、甲狀腺激素及體格檢查確診，均為2012年6月至2012年6月在本院治療Graves病甲亢患者，男61例，女35例，年齡27～77歲，平均（53．41±4．15）歲，體質(zhì)量48～95kg，平均（71．32±5．03）kg；并選取同期來(lái)本院門(mén)診健康體檢的健康者42例作為對(duì)照，男26例，女16例，年齡25～78歲，平均（54．37±4．22）歲，體質(zhì)量48～95kg，平均（68．94±5．16）kg。兩組在年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。將96例甲亢患者分為A組和B組，每組48例，兩組患者在Ghrelin水平及血清FT3、FT4、S－TSH和FPG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 A組和B組臨床資料比較（x±s）

表2 治療前甲亢組與對(duì)照組Ghrelin水平及血清學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

表3 治療后兩個(gè)治療組Ghrelin水平及血清學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

1．2 方法 兩組患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)給予對(duì)癥治療，A組患者給予1次口服131I溶液3．69～4．40MBq／g治療，B組給予1次口服131I溶液2．59～2．96MBq／g治療，治療后3個(gè)月評(píng)價(jià)療效，2年后復(fù)查。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄治療前后血清Ghrelin水平及血清FT3、FT4、S－TSH和FPG變化。血清Ghrelin水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定（美國(guó)Phoenix Pharmaecu，Inc試劑盒），抗體為特異性兔抗人 Ghrelin IgG［5］；血清 FT3、FT4、S－TSH 采用化學(xué)發(fā)光法（天津德普公司試劑盒）［6］；葡萄糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法（浙江東甌公司試劑盒）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16．0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用x±s表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 治療前甲亢組與對(duì)照組Ghrelin水平及血清學(xué)指標(biāo)比較甲亢組患者血清FT3、FT4及FPG水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；血清S－TSH及Ghrelin水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。見(jiàn)表2。

2．2 治療后兩個(gè)治療組Ghrelin水平及血清學(xué)指標(biāo)比較 治療后，B組血清FT3、FT4及FPG水平均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；血清S－TSH及Ghrelin水平明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表3。

2．3 甲減發(fā)生率和甲亢復(fù)發(fā)率比較 治療后隨訪(fǎng)2年，A組有7例（14．58%）患者出現(xiàn)甲減癥狀，B組有5例（10．42%）出現(xiàn)甲減癥狀，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．317，P＝0．057）。A 組中有5例（10．4%）復(fù)發(fā)，甲亢 B組中有2例（4．2%）復(fù)發(fā)。

3 討 論

Graves病主要是由于甲狀腺激素過(guò)多而出現(xiàn)的多食、消瘦、心悸、食欲亢進(jìn)及疲乏無(wú)力等高代謝癥候群。經(jīng)抗甲狀腺治療后，能量失衡得以糾正，病情緩解［7］。放射性131I是治療甲亢的主要方法之一，具有安全、有效、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前美國(guó)約有70．90%的醫(yī)師應(yīng)用131I對(duì)成人甲亢進(jìn)行治療［8］。但目前，臨床對(duì)于放射性131I治療甲亢的劑量應(yīng)用不一，有人主張應(yīng)該使用指南推薦的高限劑量，有人主張使用指南推薦的低值劑量，但臨床往往擔(dān)心131I劑量小時(shí)，其治愈率明顯下降，而131I劑量過(guò)高時(shí)，則治療后甲減的發(fā)生率明顯升高，對(duì)患者的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。

Ghrelin是胃底部神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的激素，在能量平衡和食物攝入中扮演著重要的角色，是評(píng)價(jià)能量代謝紊亂的分子生物學(xué)靶點(diǎn)之一。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，Ghrelin在能量代謝中扮演著饑餓素的角色，攝入零食會(huì)抑制餐后Ghrelin的分泌；而且Ghrelin在血清中的濃度與體重量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，攝食不足導(dǎo)致的體質(zhì)量下降會(huì)使Ghrelin水平升高［9］。同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)肥胖患者經(jīng)過(guò)飲食指導(dǎo)體質(zhì)量減輕后，血漿Ghrelin水平升高，消瘦患者經(jīng)治療體質(zhì)量增加后血漿Ghrelin水平明顯下降，恢復(fù)到正常水平［10－11］。Gjedde等［12］研究發(fā)現(xiàn)，甲亢患者血清Ghrelin水平與FT3、FT4呈負(fù)相關(guān)，經(jīng)131I治療后甲狀腺功能發(fā)生減退，此時(shí)Ghrelin水平增加，進(jìn)一步治療后甲狀腺功能恢復(fù)正常，此時(shí)血清中Ghrelin比甲亢時(shí)血清中Ghrelin水平高，Ghrelin在甲狀腺不同功能狀態(tài)時(shí)發(fā)生的變化說(shuō)明了代謝綜合征在甲狀腺功能不全中發(fā)生著變化，同時(shí)Ghrelin作為替補(bǔ)激素在平衡代謝紊亂中發(fā)揮著一定的作用［12］。這些結(jié)果均表明血漿Ghrelin水平的改變與能量的儲(chǔ)存和消耗有密切的關(guān)系。血清FT3、FT4、S－TSH是評(píng)價(jià)甲狀腺功能的重要指標(biāo)，因而，應(yīng)用血漿 Ghrelin水平及血清 FT3、FT4、S－TSH等來(lái)綜合評(píng)價(jià)131I治療甲亢的近期療效和安全性具有重要價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，甲亢患者的血清FT3、FT4及FPG水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0．01），血清S－TSH及Ghrelin水平明顯低于對(duì)照組（P＜0．01），說(shuō)明甲亢患者的能量代謝失衡及受生長(zhǎng)激素影響，使Ghrelin分泌水平相應(yīng)改變，而這一改變與血清FT3、FT4及FPG水平存在一定的相關(guān)性。給予不同劑量的131I治療后，相對(duì)于常規(guī)時(shí)用的相對(duì)高劑量（3．69～4．40 MBq／g），低劑量（2．59～2．96MBq／g）血清FT3、FT4及FPG水平控制更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說(shuō)明口服相對(duì)低劑量的131I溶液，對(duì)于甲亢患者的治療效果更明顯。而且，更重要的是，低劑量組血清S－TSH及Ghrelin水平明顯高于高劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說(shuō)明口服相對(duì)低劑量的131I溶液，反而更能改善患者的能量代謝。兩種劑量治療方法甲減的發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），這可能與觀察的例數(shù)有限及隨訪(fǎng)時(shí)間太短有關(guān)，但仍然可以看到低劑量組有更低甲減發(fā)生率的趨勢(shì)。說(shuō)明按指南推薦用相對(duì)低劑量131I溶液治療甲亢的近期療效較好，長(zhǎng)期安全性可能更高。

綜上所述，指南推薦相對(duì)低劑量（2．59～2．96MBq／g）131I溶液口服治療Graves病，血清Ghrelin水平上升更明顯，對(duì)甲亢患者的近期療效更好，長(zhǎng)期來(lái)看，安全性可能更高。但由于本研究觀察病例有限，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，因而，此劑量治療甲亢的遠(yuǎn)期療效還有待更深入研究。

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