羅 敏，李向榮

（四川省南充市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科 637100）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是由于急性閉塞性血栓形成完全阻斷冠狀動(dòng)脈血流導(dǎo)致供血區(qū)域心肌缺血壞死所致。治療STEMI的關(guān)鍵是及時(shí)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)血流灌注，挽救瀕死心肌。無(wú)論采取何種開通罪犯血管的方法治療后，心肌梗死后心絞痛的發(fā)生仍是臨床中非常常見的，規(guī)范的心肌梗死后藥物治療，在一定程度上大大的緩解了心肌梗死后心絞痛的發(fā)生率，從而減低了心律失常、猝死的風(fēng)險(xiǎn)，因此，心肌梗死后心絞痛的治療是減少心臟性猝死的關(guān)鍵之一。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中成藥共同治療心肌梗死后心絞痛，能夠更進(jìn)一步的降低心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。丹參多酚酸鹽是由中藥丹參經(jīng)提取精制的多酚酸鹽類化合物，通過(guò)活性篩選及藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：丹參乙酸鎂和它的同系物均為活性成分，其中以丹參乙酸鎂活性藥理作用最強(qiáng)，它是丹參的主要活性成分［1］。本文將探討丹參多酚酸鹽聯(lián)合尿激酶治療STEMI后心絞痛的療效及安全性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年1月至2014年6月確診為STEMI的住院患者共124例，均符合溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)，分成治療組和對(duì)照組，每組62例。治療組：男38例，女24例，年齡43～72歲，平均58歲；伴有高血壓病30例，2型糖尿病38例。對(duì)照組：男35例，女27例，年齡45～71歲，平均57歲；伴有高血壓病26例，2型糖尿病39例。兩組在年齡、性別、梗死部位、合并癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年歐洲心臟學(xué)會(huì)／美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC／AHA）心肌梗死的定義。入選標(biāo)準(zhǔn)：典型的缺血性胸痛或胸痛持續(xù)時(shí)間30min以上，含服硝酸甘油無(wú)緩解；十八導(dǎo)心電圖具有特征性2個(gè)或2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上ST段抬高0．1～0．2mV；心肌缺血性胸痛加新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）；距起病12h以內(nèi)到達(dá)醫(yī)院接受治療。心肌梗死后心絞痛判斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛一度緩解，ST－T穩(wěn)定或在恢復(fù)中；心肌梗死后48h至1個(gè)月內(nèi)又發(fā)生心絞痛伴ST－T呈進(jìn)一步缺血改變；CK－MB，CK酶水平?jīng)]有進(jìn)一步升高，排除其他原因引起的胸痛。

1．2 給藥方法 兩組均給予尿激酶溶栓治療（尿激酶150萬(wàn)U溶于生理鹽水100mL中30min內(nèi)滴完）及雙聯(lián)抗血小板、抗凝、他汀類、硝酸酯類、BB、ACEI／ARB等常規(guī)治療，對(duì)照組在溶栓治療基礎(chǔ)上給予極化液治療，治療組在溶栓治療基礎(chǔ)上加用丹參多酚酸鹽注射液（上海綠谷制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20050248）200mg加入5%葡萄糖或生理鹽水250mL中靜脈滴注15d。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后臨床癥狀緩解時(shí)間、心肌梗死后心絞痛是否發(fā)生。如發(fā)生心肌梗死后心絞痛，觀察發(fā)生的時(shí)間、頻率、緩解情況、硝酸甘油用量、ST段改變及心律失常的心電圖情況，血壓變化及有無(wú)出血、休克、猝死等不良反應(yīng)。

1．4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1．4．1 心肌梗死后心絞痛情況 未發(fā)生心絞痛或發(fā)生心絞痛后含服硝酸甘油總量小于1．5mg。

1．4．2 溶栓成功判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）胸痛在開始給藥后2h內(nèi)緩解或明顯減輕；（2）心電圖明顯抬高的ST段在2h內(nèi)較用藥前回落大于50%；（3）出現(xiàn)再灌注心律失常；（4）CK－MB酶峰提前至起病小于14h，和（或）CK峰值小于16h。上述4條中，除1、3組合不能判斷為再通外，其余任何兩條標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具備就可判為梗死相關(guān)血管（IRA）再通。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組溶栓效果和心絞痛發(fā)作情況 兩組溶栓治療后在罪犯血管開通率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。兩組在防治心肌梗死后心絞痛方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩組患者中發(fā)生心肌梗死后心絞痛者，治療組共含服硝酸甘油10．5mg，對(duì)照組共含服硝酸甘油90mg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表1 溶栓效果

表2 心肌梗死后心絞痛發(fā)作情況

2．2 不良反應(yīng) 兩組患者用藥期間無(wú)明顯出血、無(wú)猝死等情況，應(yīng)用丹參多酚酸鹽患者，均對(duì)丹參多酚酸鹽的耐受性良好，發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)少，均能堅(jiān)持全程用藥。

3 結(jié) 論

丹參多酚酸鹽源于天然植物丹參，大量的臨床研究證實(shí)注射用丹參多酚酸鹽具有改善微循環(huán)、抗栓、抗炎、抗氧化、改善缺血再灌注損傷、清除自由基、抑制內(nèi)皮素釋放、鈣通道阻滯等作用，在藥理活性上體現(xiàn)出多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的作用。丹參多酚酸鹽可以顯著減少心肌梗死后心絞痛的發(fā)生，減少硝酸甘油用量［2］，臨床療效好，不良反應(yīng)少，安全性好，值得推廣應(yīng)用。

急性心肌梗死是嚴(yán)重的心血管疾病，常在瞬間致命，靜脈溶栓治療、介入治療及長(zhǎng)期的規(guī)范化治療挽救了無(wú)數(shù)的生命，這已為多年來(lái)國(guó)內(nèi)外大量的臨床實(shí)踐所證實(shí)。雖然及時(shí)開通罪犯血管能挽救部分瀕死心肌，減少泵衰竭，但部分狹窄血管不能完全恢復(fù)TIMI 3級(jí)血流，尤其是靜脈溶栓后的罪犯血管管腔狹窄明顯，側(cè)支循環(huán)也來(lái)不及建立，故心肌梗死后心絞痛將不可避免。然而心肌梗死后心絞痛是不穩(wěn)定性心絞痛中更為兇險(xiǎn)的一種類型，它的發(fā)生同其他急性冠脈綜合征一樣是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊撕裂、硬化、出血及血栓形成等因素造成［3］。在無(wú)PCI條件的醫(yī)院，靜脈溶栓仍然是STEMI開通血管的最重要方法。溶栓治療在一定程度上使部分瀕臨死亡的心肌逆轉(zhuǎn)為缺血損傷心肌，在心肌氧供及氧耗平衡打破后就會(huì)出現(xiàn)心肌梗死后心絞痛。臨床中，在常規(guī)運(yùn)用硝酸制劑等抗缺血治療的同時(shí)，可聯(lián)用中藥輔助治療，能取得較好療效。長(zhǎng)期服用西藥所帶來(lái)的耐藥性及藥物給患者帶來(lái)的不良反應(yīng)，如引起心律失常等；而介入和手術(shù)治療價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜、危險(xiǎn)性大、可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥且存在血管再狹窄及患者接受程度的問(wèn)題。因此將中醫(yī)藥應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［4］。臨床前藥理學(xué)研究顯示：丹參多酚酸鹽在動(dòng)物心肌梗死模型中和心臟缺血再灌注損傷試驗(yàn)中，能使心肌缺血程度顯著下降，心肌缺血范圍縮小，減輕心肌缺血時(shí)的細(xì)胞損害，具有顯著的抗心肌缺血作用；同時(shí)丹參多酚酸鹽可降低心臟耗氧量，并能對(duì)抗ADP誘導(dǎo)的血小板聚集和抑制血栓形成，其特點(diǎn)是在治療劑量范圍內(nèi)不影響心臟血流動(dòng)力學(xué)功能。丹參乙酸鎂為主要成分的多酚酸鹽是丹參中最重要的有效活性部位，并通過(guò)多種機(jī)制和途徑發(fā)揮其保護(hù)心血管疾病的作用［2－5］。在心肌梗死前后，血液流變學(xué)的變化均存在，而血液流變學(xué)的改變最終會(huì)引發(fā)組織功能、結(jié)構(gòu)的變化，從而導(dǎo)致血栓的形成及微循環(huán)障礙［6］，也將出現(xiàn)心肌梗死后心絞痛。丹參多酚酸鹽能抑制血小板聚集和活化［7］，顯著降低患者全血髙切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和纖維蛋白原，增加紅細(xì)胞變形指數(shù)，從而改善患者微循環(huán)［8］；同時(shí)可抑制炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定斑塊，從而降低冠脈事件的再發(fā)生率［9］。丹參多酚酸鹽可減少急性心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中冠脈無(wú)復(fù)流的發(fā)生，改善心肌再灌注，減少心臟不良事件，改善預(yù)后。心肌梗死后，側(cè)支循環(huán)的建立能減少心肌梗死后心絞痛的發(fā)生，減輕心肌梗死后心絞痛。丹參多酚酸鹽可以促進(jìn)細(xì)胞遷移，促進(jìn)血管生成［10］，還能改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高血清NO水平的同時(shí)降低ET水平［11－12］。在溶栓再通后，丹參多酚酸鹽能使血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白、缺血性修飾白蛋白水平很快恢復(fù)到正常水平，提示丹參多酚酸鹽在缺血早期已發(fā)揮心肌保護(hù)作用［13］。也有研究表明，急性冠脈綜合征發(fā)病時(shí)大量炎癥因子參與其中，CRP是目前最靈敏的炎癥標(biāo)記物，同時(shí)是心血管病變的重要危險(xiǎn)因子［14－15］。心肌梗死的病理基礎(chǔ)為不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊，而動(dòng)脈粥樣硬化是由血漿脂蛋白，動(dòng)脈壁細(xì)胞及血液成分通過(guò)多種細(xì)胞因子相互作用，相互影響的慢性表達(dá)，丹參多酚酸鹽影響AS部位炎癥反應(yīng)，從而穩(wěn)定斑塊，降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。但是丹參多酚酸鹽調(diào)控炎癥反應(yīng)的具體機(jī)制有待深入研究［16］。

［1］ Wu XJ，Wang YP，Wang W，et al．Free radical scavenging and inhibition of lipid peroxidation by Magnesium lithospermate B［J］．Acta Pharmacol Sin，2000，21（9）：855－858．

［2］ 王俠，李曉慶，吳煥林．丹參多酚酸鹽治療心絞痛的非隨機(jī)、同期對(duì)照臨床研究［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（1）：111－113．

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議［J］．中國(guó)循環(huán)雜志，2001，28（3）：227－229．

［4］ 陳春，戴海鷹，尹芝蘭．丹參多酚酸鹽對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2014，11（12）：5－7．

［5］ 熊濤，吳興軍，王逸平．丹參多酚酸鹽抑制低密度脂蛋白氧化修飾［J］．中藥藥理與臨床，2004，20（4）：7－10．

［6］ Klingel R，F(xiàn)assbender C，F(xiàn)assbender T，et al．Rheopheresis：rheologic，functional，and structural aspects［J］．Ther Apher，2000，4（5）：348－357．

［7］ 顏平，羅心平，施海明，等．丹參多酚酸鹽對(duì)血小板功能影響的臨床研究［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（16）：2092－2094．

［8］ 何雪松，陳建昌，朱凌波．丹參多酚酸鹽對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者血液流變學(xué)影響的臨床研究［J］．中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2008，18（1）：92－93．

［9］ 巢勝吾，樊濟(jì)海，顧秀蓮．丹參多酚酸鹽治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（11）：1347－1349．

［10］徐杰，范維琥．丹參多酚酸鹽對(duì)人血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移的影響［J］．中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2003，1（3）：211－214．

［11］倫佳，季祥武，張愛元，等．丹參多酚酸鹽治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效及其對(duì)一氧化氮和內(nèi)皮素的影響［J］．臨床合理用藥雜志，2011，4（2）：1－2．

［12］談世進(jìn)，郭慧峰，陸燕．丹參多酚酸鹽對(duì)老年不穩(wěn)定型心絞痛患者內(nèi)皮功能的影響［J］．老年實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，23（2）：126－128．

［13］鄧超，豆利華．丹參多酚酸鹽對(duì)急性心肌梗死溶栓再通患者血清h－FABP、IMA水平的影響［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，45（11）：2078－2079．

［14］Kones R．Rosuvastatin，inflammation，C－reactive protein，JUPITER，and primary Prevention of caediovascular disease－aperspective［J］．Drugdes Devel Ther，2010，9（4）：383－413．

［15］孟曉雪，張博，潘明，等．早發(fā)冠心病介入治療前后高敏C－反應(yīng)蛋白動(dòng)態(tài)變化的臨床意義［J／CD］．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（21）：6478－6480．

［16］江宗朋，季祥武，張愛元，等．丹參多酚酸鹽對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者炎癥反應(yīng)的影響［J／CD］．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012（19）：6097－6098．