封 蕾，王云燕，李云姝，毛 靜

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腎內(nèi)科血凈中心，重慶400042）

血液透析是慢性腎衰竭患者最常用、最重要的有效治療方法。有效的血管通路是保證透析效果的重要因素，而動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線［1］，其功能狀態(tài)是影響患者的透析質(zhì)量的關(guān)鍵要素?；颊咴l(fā)病的變更、糖尿病、血管條件差、護理不當、過早使用等因素都影響著動靜脈內(nèi)瘺的血管通路流量和通暢程度［2］。本文探討殼聚糖聯(lián)合非熱康普治療儀治療對自體動靜脈內(nèi)瘺的血管通路流量和通暢程度的改善作用，以期找到更科學、有效的護理血液透析患者內(nèi)瘺的方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012～2013年在本中心使用自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的血液透析患者172例，男96例，女76例，年齡22～75歲。納入標準：（1）所有患者確診為慢性腎衰竭（尿毒癥期），符合我國及美國K－DOQI對慢性腎病分期為終末期腎臟病的診斷標準；（2）患者已成功建立內(nèi)瘺，且經(jīng)內(nèi)瘺穿刺維持性血液透析6個月以上，每周透析3次；（3）動靜脈血流量小于180mL／min；（4）患者意識清楚，語言表達準確。排除標準：（1）非手術(shù)建立內(nèi)瘺而用直接動靜脈穿刺者；（2）使用人工血管通路者；（3）合并嚴重心肺疾病及其他器官并發(fā)癥，對研究實施不能配合或無法完成干預、隨訪者。將所有患者分為對照組、殼聚糖組、遠紅外線組和聯(lián)合治療組，每組43例。各組患者性別、年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。

1．2 方法 所有患者均選用腕關(guān)節(jié)遠側(cè)的橈動脈與頭靜脈行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，吻合方式采用端一側(cè)吻合或端一端吻合的手術(shù)方式。處理方法：聯(lián)合治療組于每次透析開始后對內(nèi)瘺穿刺處周圍5cm均勻噴用殼聚糖，并將非熱康普治療儀（型號：YEN－Ⅱ）置于距離內(nèi)瘺穿刺點25cm處照射40min；殼聚糖組僅噴用殼聚糖；遠紅外線組僅使用非熱康普治療儀照射；對照組采用常規(guī)護理，不使用其他治療方法。使用多普勒超聲檢測并記錄最大血流量Qa0（納入研究時），Qa1（納入研究后1個月）、Qa2（納入研究后3個月）、Qa3（納入研究后6個月）。

1．3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13．0建立數(shù)據(jù)庫和統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，比較采用單因素方差分析或重復測量方差分析，多重比較采用LSD法，計數(shù)資料用率表示，比較用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組、殼聚康組在研究過程中內(nèi)瘺血流量，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。遠紅外線組患者在Qa2、Qa3內(nèi)瘺血流量均顯著高于Qa0（P＜0．05）。聯(lián)合治療組患者Qa1、Qa2、Qa3均顯著高于Qa0（P＜0．05），見表2。

通過對各組患者Qa1／Qa0、Qa2／Qa0和Qa3／Qa0進行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠紅外線組Qa2／Qa0和Qa3／Qa0均顯著高于對照組和殼聚糖組（P＜0．05）。與其他3組比較相比，聯(lián)合治療組 Qa1／Qa0、Qa2／Qa0和 Qa3／Qa0 均顯著升高 （P＜0．05）。見表3。

表2 不同時期各組患者的動靜脈內(nèi)瘺血流量（x±s，mL／min，n＝30）

表3 各組患者動靜脈內(nèi)瘺血流量改善情況的比較（x±s，n＝30）

3 討 論

充分的透析依賴于充足的血流量，內(nèi)瘺血流量的降低甚至閉塞將直接影響透析的順利進行。維持性透析患者動靜脈內(nèi)瘺處長期的穿刺常常引起穿刺處組織血腫、血管痙攣、血內(nèi)膜增生、血栓形成等，從而導致血流量的逐漸降低，甚至導致血管閉塞。臨床上常規(guī)的護理并不能有效地保護動靜脈內(nèi)瘺的狀態(tài)，因此，探尋一種有效維持或者改善動靜脈內(nèi)瘺血流量的護理辦法具有重要的臨床意義［3］。

本研究發(fā)現(xiàn)遠紅外線治療3個月和6個月后，透析患者的內(nèi)瘺血流量得到明顯的改善。因此，遠紅外線對維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺具有較好的保護作用。非熱康普治療儀發(fā)射的遠紅外線的作用分為熱效應(yīng)及非熱效應(yīng)，均有利于臨床上患者術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺的成熟和維持［4－5］。其熱效應(yīng)可使大量能量傳遞到照射區(qū)域的皮下2～3cm的組織，通過增加鈣離子的動員，引起一氧化氮的產(chǎn)生，導致血管擴張［6］，促進血液循環(huán)和改善毛細血管通透性及組織營養(yǎng)，促使積壓管擴張，減輕組織充血，促進炎性滲出物吸收、消散，減輕炎性水腫［7］，同時其熱效應(yīng)還可降低末梢神經(jīng)興奮性，解除肌痙攣而鎮(zhèn)痛［8］。這種電磁波對人體皮膚、皮下組織具有強烈的穿透力，其非熱效應(yīng)是可引起細胞內(nèi)水分子的振動，激活細胞發(fā)生變化，已證實遠紅外線能夠提高內(nèi)皮細胞的功能［9］。遠紅外線改善患者皮下組織血流量的主要機制是通過激活精氨酸／一氧化氮途徑，促使內(nèi)皮細胞內(nèi)一氧化氮的合成并引起新生血管的再生［10］。除了激活精氨酸／一氧化氮途徑，遠紅外線還能通過抑制內(nèi)膜增生和氧化應(yīng)激發(fā)揮保護內(nèi)皮細胞、改善血流量的作用。國外研究同樣發(fā)現(xiàn)遠紅外線治療能夠明顯提高動靜脈內(nèi)瘺術(shù)1年內(nèi)血流通暢性，降低血栓的發(fā)生率［11］。

作者首次報道殼聚糖聯(lián)合遠紅外線治療卻能達到超過單獨遠紅外線治療的效果，提示對于維持性透析患者，殼聚糖聯(lián)合遠紅外線治療對動靜脈內(nèi)瘺具有更加積極的保護作用。殼聚糖具有抗伸出、防粘連、止血、可被機體吸收等功能［12］。殼聚糖能夠有效的抗感染［13］，并能夠促使細胞的修復和生長，有利于維持內(nèi)皮細胞的正常功能，理應(yīng)對內(nèi)瘺血流量具有保護作用，但研究發(fā)現(xiàn)單用殼聚糖效果不佳。當殼聚糖聯(lián)合遠紅外線治療時，殼聚糖噴涂于創(chuàng)面后形成透氣保濕的隔離結(jié)構(gòu)，可保護創(chuàng)面并形成透氣保濕的隔離結(jié)構(gòu)，形成濕性環(huán)境的更加利于遠紅外線的穿透，對其非熱效應(yīng)具有顯著的協(xié)同增強作用，從而導致動靜脈內(nèi)瘺血流量具有明顯的改善效果。

綜上所述，本研究表明殼聚糖能明顯增強遠紅外線對動靜脈內(nèi)瘺的改善作用，二者聯(lián)合使用是一種良好的維護和改善動靜脈內(nèi)瘺狀態(tài)的理療方法。

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