高天敏，周全昌△，黃仕聰，舒 成，羅 黎，陳家華，余小容，李程旭，代 敏

（1．重慶市豐都縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 408200；2．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400016）

目前，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的肺康復(fù)在我國(guó)開(kāi)展情況極不樂(lè)觀，分析原因，主要有以下幾種情況：患者肺功能差，往往因呼吸困難而不愿鍛煉；肺康復(fù)的大多數(shù)傳統(tǒng)項(xiàng)目是縮唇呼吸、上下肢訓(xùn)練或呼吸操，COPD患者依從性較差［1］；大型肺康復(fù)器材較昂貴，一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以承受，以醫(yī)院為場(chǎng)所的肺康復(fù)并不是所有患者都能方便獲取，治療費(fèi)用較高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者易脫落［2］。本研究旨在探討三球式呼吸訓(xùn)練器對(duì)COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)訓(xùn)練的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年3月至2015年1月在重慶市豐都縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院及門(mén)診的COPD穩(wěn)定期患者176

表1 3組患者治療前、后肺功能的監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（x±s）

例。治療A組60例，男53例，女7例，年齡61～79歲，平均（69．1±6．8）歲；肺功能重度不全52例，極重度不全8例。治療B組58例，男50例，女8例，年齡50～78歲，平均（66．9±7．5）歲；肺功能重度不全54例，極重度不全4例。對(duì)照組58例，男54例，女4例，年齡52～79歲，平均（67．2±7．0）歲；肺功能重度不全51例，極重度不全7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，肺功能?chē)?yán)重程度為重度－極重度（FEV1＜50%預(yù)計(jì)值），有癥狀的COPD穩(wěn)定期且疾病所致的功能受限。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知和（或）心理?yè)p害；不穩(wěn)定心臟疾??；感染相關(guān)疾??；肌肉骨骼疾??；目前吸煙或未積極嘗試戒煙的；使用口服或吸入激素治療。參與本研究的對(duì)象在知情、自愿的原則上接受詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、查體、肺功能檢查。3組在性別、年齡、肺功能?chē)?yán)重程度的例數(shù)、肺功能及生存質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 3組患者的基礎(chǔ)治療均為常規(guī)內(nèi)科藥物治療，包括：多索茶堿0．1g，每日2次；鹽酸丙卡特羅25μg，每日1次。治療A組除常規(guī)內(nèi)科藥物治療外，吸氣時(shí)使用三球式呼吸訓(xùn)練器，呼氣時(shí)進(jìn)行縮唇－鼓腮－腹式呼吸；治療B組除常規(guī)內(nèi)科藥物治療外，進(jìn)行縮唇－鼓腮－腹式呼吸。

1．2．2 訓(xùn)練方法 治療A、B組經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)后在家中自行訓(xùn)練，兩組患者均每天鍛煉2次，每次15min，療程8周。1．2．3 調(diào)查方法 每周電話(huà)隨訪(fǎng)患者肺康復(fù)訓(xùn)練情況并進(jìn)行督導(dǎo)，以當(dāng)面問(wèn)卷方法了解在進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)治療8周后的COPD生活評(píng)分、肺功能的測(cè)定。

1．2．4 肺功能測(cè)定 研究對(duì)象在治療前后均采用德國(guó)耶格公司的 MS－Diffusion型綜合肺功能儀測(cè)定 FEV1／FVC（%）、FEV1實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）、MVV實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）。于開(kāi)始訓(xùn)練前及呼吸訓(xùn)練8周后分別進(jìn)行測(cè)定。

1．2．5 COPD生活評(píng)分 采用方宗君等編寫(xiě)的COPD生存質(zhì)量測(cè)評(píng)表（QOL），從日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)情況、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀4個(gè)方面評(píng)估患者生存質(zhì)量。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件分析，配對(duì)樣本計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療A組訓(xùn)練前后比較，F(xiàn)EV1實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）、MVV實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）增加，QOL減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；FEV1／FVC（%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療B組訓(xùn)練前后比較，QOL減少（P＜0．01）；FEV1實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）、MVV實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）、FEV1／FVC（%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。對(duì)照組治療前后比較，F(xiàn)EV1實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）、MVV實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）、QOL、FEV1／FVC（%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療 A組與對(duì)照組治療后比較，F(xiàn)EV1實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）、MVV實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）增加，QOL減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。治療B組和對(duì)照組治療后比較，QOL減少（P＜0．05）；FEV1實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）、MVV實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療A組和治療B組治療后比較，F(xiàn)EV1實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）、MVV實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），QOL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

3 討 論

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)定義肺康復(fù)是針對(duì)有癥狀的并伴有日常生活活動(dòng)能力減退的慢性呼吸病患者，肺康復(fù)結(jié)合患者的個(gè)體化治療方案，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科的全面的干預(yù)，肺康復(fù)的目標(biāo)是使患者減輕癥狀，達(dá)到最好的機(jī)能狀況，通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)，減少健康照顧的費(fèi)用［4］。有實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論，肺康復(fù)在慢性肺疾病治療中的效果和科學(xué)性已被證實(shí)［5］。目前傳統(tǒng)的肺康復(fù)主要由以下幾種方案組成：健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、心理和行為干預(yù)、氧療及無(wú)創(chuàng)通氣及其效果評(píng)價(jià)［6］。本試驗(yàn)使用三球式呼吸訓(xùn)練器，主要對(duì)患者進(jìn)行吸氣肌為主的訓(xùn)練，呼氣時(shí)配合縮唇呼吸，與傳統(tǒng)的縮唇－鼓腮－腹式呼吸進(jìn)行對(duì)比研究。本研究發(fā)現(xiàn)這部分患者常為老年患者，對(duì)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練掌握能力差，而且稍活動(dòng)即呼吸困難，難以耐受中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。國(guó)外有研究報(bào)道：即使極重度COPD患者也可在肺康復(fù)治療中獲益，改善呼吸困難及生活質(zhì)量。但這些COPD患者由于肺功能已很差，形成不可逆損傷，F(xiàn)EV1改善效果并不明顯［7］。所以有必要對(duì)這樣的患者進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

治療A組訓(xùn)練前后比較：FEV1實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）、MVV實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。治療B組訓(xùn)練前后比較：FEV1／預(yù)計(jì)值（%）、MVV／預(yù)計(jì)值（%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。估計(jì)與以下因素有關(guān)：治療A組主要進(jìn)行吸氣肌的訓(xùn)練，而吸氣屬于主動(dòng)呼吸，進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練為主的呼吸訓(xùn)練可改善呼吸肌力和耐力。相當(dāng)比例的COPD患者限制其運(yùn)動(dòng)耐力的主要因素是肌肉疲勞［8］。COPD患者尤其是老年患者，由于肋骨已有不同程度的鈣化，而且活動(dòng)受限，加之體質(zhì)量下降、營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼肌功能障礙等因素的影響，易造成呼吸肌疲勞［9］。吸氣肌疲勞可導(dǎo)致 MVV、FEV1、肺活量（VC）、潮氣量（VT）均有不同程度下降，臨床上單純呼氣肌疲勞的機(jī)會(huì)極少，呼氣肌疲勞表現(xiàn)為殘氣量增加［10］，作者認(rèn)為通過(guò)吸氣肌的訓(xùn)練，降低呼吸頻率，提高吸氣流速，改善呼吸肌疲勞狀態(tài)，增強(qiáng)呼吸肌耐力及肌力，從而起到改善FEV1及MVV的作用。治療B組在為期8周的訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)肺功能改善不明顯，說(shuō)明縮唇－鼓腮－腹式呼吸不能有效改善患者肺功能FEV1及MVV，也可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練得以證實(shí)。由此認(rèn)為以吸氣肌為主的肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善COPD患者肺功能更為有效。治療A組及治療B組訓(xùn)練前后QOL差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說(shuō)明進(jìn)行呼吸訓(xùn)練均能改善生活質(zhì)量，包括日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)情況、抑郁心理狀態(tài)、焦慮心理狀態(tài)。有相關(guān)研究也證實(shí)肺康復(fù)訓(xùn)練可以改善中、重度COPD患者的焦慮和抑郁癥狀，還可明顯改善認(rèn)知功能，提高運(yùn)動(dòng)能力及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量［11］。Bhandari等［12］回顧性分析了366例接受肺康復(fù)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)開(kāi)始時(shí)25%的患者異常焦慮，17%有抑郁，完成計(jì)劃后上述指標(biāo)分別下降9%和6%，由此認(rèn)為肺康復(fù)治療對(duì)緩解焦慮和抑郁有重要價(jià)值。治療A組與治療B組訓(xùn)練前后FEV1／FVC（%）均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），此指標(biāo)代表肺通氣功能存在阻塞是不完全可逆的，與既往一些研究結(jié)論相似［13－14］。

治療A組與治療B組治療后比較，F(xiàn)EV1實(shí)／預(yù)計(jì)值（%）及 MVV實(shí)／預(yù)計(jì)值（%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），進(jìn)一步說(shuō)明三球式呼吸訓(xùn)練器在改善FEV1及MVV更為有效，由此對(duì)患者預(yù)后的改善起到作用。治療A組與治療B組治療后QOL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），說(shuō)明兩種方式的肺康復(fù)訓(xùn)練均能有效改善生活質(zhì)量，尚不能證實(shí)那種對(duì)改善生活質(zhì)量更有優(yōu)勢(shì)。

本研究還發(fā)現(xiàn)治療A組患者普遍感覺(jué)排出痰液能力增加，而在治療B組此現(xiàn)象不明顯，說(shuō)明使用三球式呼吸訓(xùn)練器可以更有效地提高患者的排痰能力?？梢酝茰y(cè)通暢呼吸道，減輕氣道梗阻，對(duì)改善肺功能有一定的作用，這還需進(jìn)一步的試驗(yàn)得以證實(shí)。常規(guī)的排痰方法包括：叩打法、振動(dòng)法、輔助呼吸法等［15］。但有些方法常需要他人的輔助，在家庭中難以實(shí)施，老年及肺功能差的患者也難以實(shí)施。但三球式呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練簡(jiǎn)單，患者易學(xué)，只要能使用，就能夠起到一定的排痰作用。

綜上所述，COPD穩(wěn)定期患者使用三球式呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練能有效地改善肺功能及生活質(zhì)量，優(yōu)于傳統(tǒng)的縮唇－鼓腮－腹式呼吸訓(xùn)練。基于此設(shè)備具有便捷的優(yōu)點(diǎn)，在基層及肺康復(fù)大型設(shè)備不足的醫(yī)院有很好的推廣應(yīng)用價(jià)值。值得進(jìn)一步指出的是肺康復(fù)訓(xùn)練還需要采取綜合手段，加強(qiáng)宣傳教育及隨訪(fǎng)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及戰(zhàn)勝疾病的信心。

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