鄧青富，朱永生，裴利軍，姜 睿

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川瀘州646000）

輸尿管軟鏡碎石術(shù)具備微創(chuàng)、安全和有效的特點(diǎn)，正受到越來越多的泌尿外科醫(yī)生所重視和使用。在歐美發(fā)達(dá)國家，輸尿管軟鏡技術(shù)是泌尿外科微創(chuàng)治療技術(shù)的重要組成部分，被臨床廣泛大量的開展應(yīng)用［1］。但在行輸尿管軟鏡前是否需要預(yù)先留置D－J管，留置多長時(shí)間合適，目前還具有爭議。為分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)前預(yù)置不同時(shí)長的D－J管對(duì)手術(shù)效果的影響，本文回顧總結(jié)了2009年10月至2014年9月本院52例接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 整理2009年10月至2014年9月在本科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的患者52例，其中男26例，女26例，年齡21～62歲，平均48歲，病程1d至2年；腎結(jié)石24例，輸尿管上段結(jié)石28例。17例既往曾行ESWL治療，效果不佳。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、腹部平片（KUB）及靜脈腎盂造影（IVU）或者CT證實(shí)為腎臟、輸尿管上段結(jié)石。輸尿管結(jié)石長徑7．0～16．0mm，平均（11．5±0．7）mm；腎結(jié)石9．0～20．0 mm，平均（14．6±1．1）mm；所有患者術(shù)前血肌酐、尿素氮正常。24例術(shù)前尿常規(guī)均提示尿路感染，術(shù)前行尿培養(yǎng)同時(shí)抗感染治療后手術(shù)。將所有納入研究范圍的52例病例根據(jù)術(shù)前D－J管的留置情況分為3組。A組：術(shù)前未置D－J管12例；B組：術(shù)前留置D－J管3～10d22例；C組：術(shù)前留置D－J管2周或以上18例。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，截石位，拔除預(yù)留D－J管后常規(guī)輸尿管硬鏡檢查輸尿管全段，輸尿管內(nèi)放置斑馬導(dǎo)絲，使用輸尿管軟鏡鞘連同內(nèi)芯沿導(dǎo)絲置入輸尿管約20cm后，退出內(nèi)芯，保留擴(kuò)張鞘，隨后應(yīng)用電子輸尿管軟鏡（Olympus URF－P5）沿?cái)U(kuò)張鞘通道進(jìn)入直至輸尿管上段的結(jié)石部位或腎盂、腎盞，尋及結(jié)石后經(jīng)軟鏡工作通道（F3．6）置入200m鈥激光光纖，光纖連接科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī)（Lumenis科醫(yī)人醫(yī)療激光公司），功率0．8～1．5J，頻率10～15Hz，將結(jié)石粉碎至小于3mm碎片，術(shù)后留置雙J管2～4周，術(shù)后1～2個(gè)月復(fù)查KUB或超聲，觀察是否有殘留結(jié)石。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（2014版），若無結(jié)石殘留或結(jié)石碎片為臨床無意義殘石即判定為結(jié)石成功清除。

1．2．2 評(píng)價(jià)方法 比較分析各組輸尿管軟鏡鞘應(yīng)用、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、住院時(shí)間、并發(fā)癥的差異。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A、B、C組間在患者的年齡分布、男女比例、結(jié)石部位分布、結(jié)石大小之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。術(shù)中留置輸尿管軟鏡鞘的成功率是100%，與術(shù)前是否留置D－J管及留置時(shí)間之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但在放置F14輸尿管軟鏡鞘的比例上A組與B、C組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），B、C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。在平均手術(shù)時(shí)間上，A組與B、C組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），B、C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。在結(jié)石清除率上，A組與B、C組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），B、C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。3組在術(shù)后平均住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表2。

表1 患者一般臨床資料

表2 患者術(shù)中、術(shù)后結(jié)果比較

3 討 論

近年來輸尿管鏡技術(shù)發(fā)展迅速，軟性輸尿管鏡在尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用越來越廣泛。輸尿管軟鏡對(duì)輸尿管上段、腎盂、腎盞的觀察較適合，新的輸尿管軟鏡越來越纖細(xì)、柔軟、清晰，聯(lián)合鈥激光治療小于2cm上尿路結(jié)石尤為適宜［2］。目前在行輸尿管軟鏡碎石術(shù)前是否留置D－J管存在較大爭議，2014年EUA指南就不提倡對(duì)每位行輸尿管軟鏡的患者術(shù)前常規(guī)留置D－J管［1］。但是，在實(shí)際工作中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石常存在息肉包裹、尿路感染，不少合并結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管扭曲或狹窄，輸尿管開口狹?。?－4］，這給輸尿管軟鏡置入帶來一定困難。術(shù)前預(yù)先留置D－J管可以對(duì)狹窄段輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張，能夠提高軟鏡鞘置入、手術(shù)成功率［5］。作者認(rèn)為，初期開展輸尿管軟鏡碎石術(shù)應(yīng)預(yù)先留置D－J管，除了對(duì)輸尿管進(jìn)行有效擴(kuò)張外，同時(shí)能夠起到引流尿液、控制尿路感染、改善患側(cè)腎功能及全身情況的作用，也能夠在后期手術(shù)處理結(jié)石時(shí)降低輸尿管軟鏡置入難度。

在行輸尿管軟鏡碎石術(shù)前，預(yù)先留置D－J管的時(shí)間上也還沒有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，Cetti等［6］認(rèn)為如遇輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難，在成功留置導(dǎo)絲的前提下安置雙J管，2周后再次嘗試，均能成功進(jìn)鏡。2周的雙J管留置一方面對(duì)輸尿管存在被動(dòng)擴(kuò)張作用，另一方面也留出時(shí)間使輸尿管黏膜下及輸尿管周圍組織在尿外滲吸收的同時(shí)纖維組織增生，使輸尿管黏膜游離度減小，相對(duì)固定，便于輸尿管鏡進(jìn)鏡［7－8］。本研究結(jié)果顯示：術(shù)前是否留置D－J管在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后結(jié)石清除率上具有明顯的優(yōu)勢，術(shù)前留置留置D－J管3～10d與留置2周及以上組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。因此，作者認(rèn)為如果術(shù)前沒有明顯的尿路感染、腎功能不全、輸尿管扭曲、狹窄的情況下，從手術(shù)的費(fèi)效比角度考慮，術(shù)前留置D－J管3～10d即可。

由于尿道及輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和輸尿管軟鏡鏡體的柔軟性，決定了輸尿管軟鏡置入有一定的困難，輸尿管狹窄、輸尿管管腔狹小、輸尿管扭曲所致的進(jìn)鏡困難易導(dǎo)致輸尿管損傷，手術(shù)失敗，改變手術(shù)方案，給后續(xù)治療帶來困難等［9］。隨著輸尿管軟鏡鞘的應(yīng)用，輸尿管軟鏡術(shù)在治療上尿路結(jié)石上已廣泛應(yīng)用于臨床，發(fā)揮著越來越重要的作用［10］。在留置輸尿管軟鏡鞘的選擇上，Al－Qahtani等［11］認(rèn)為：軟鏡鞘太細(xì)會(huì)降低術(shù)中結(jié)石清除，以及增加腎盂壓力、感染機(jī)會(huì)。Traxer等［12］認(rèn)為：如果輸尿管軟鏡鞘過粗，置入時(shí)需要進(jìn)行擴(kuò)張，更容易造成輸尿管損傷，14F軟鏡鞘被認(rèn)為是較為合適的，在結(jié)石較大的時(shí)候能夠提高結(jié)石清除率，降低腎盂壓力，減少術(shù)中、術(shù)后感染。本研究顯示在預(yù)先留置D－J管的病例中，14F軟鏡鞘應(yīng)用最廣泛，置入成功率最高，它與術(shù)前不留置D－J管相比具有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，術(shù)前預(yù)先留置D－J管，能夠使術(shù)中置入輸尿管軟鏡鞘更加容易，減少輸尿管損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，增加結(jié)石清除率。術(shù)前留置D－J管3～10d一般都能夠達(dá)到擴(kuò)張輸尿管的目的。

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