悅 云，胡全忠

（1．青海省第五人民醫(yī)院重癥加強護理病房（ICU），西寧810007；2．青海省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，西寧810007）

ICU重型顱腦損傷患者，常有昏迷、嘔吐、低氧血癥和咳嗽反射減弱或喪失等發(fā)生，且后期死亡的主要原因是并發(fā)癥，以肺部感染最常見［1］。氣管切開和（或）呼吸機輔助通氣，可有效降低顱腦損傷后低氧血癥及肺部感染的發(fā)生率［2］。此外，氣管插管有利于患者各種器官功能恢復(fù)，特別是對腦外傷患者，氣管插管有利于腦功能恢復(fù)，腦功能恢復(fù)后自主呼吸、咳嗽咳痰、吞咽反射等功能也能更好的恢復(fù)［3－4］。

顱腦外傷患者術(shù)后何時拔除氣管插管存在較大的爭議，文獻報道的拔管標(biāo)準(zhǔn)并不一致。ICU顱腦外傷患者術(shù)后大都有較強的自主呼吸能力，為了降低肺部感染的發(fā)生率，應(yīng)盡早拔除氣管插管，但對于昏迷或精神狀態(tài)抑制、精神異常而無法遵囑的患者，上呼吸道痰液阻塞、舌根后墜等導(dǎo)致呼吸衰竭，造成拔管失敗，需再次氣管插管，進一步加重病情，增加感染的機會［5］。文獻報道拔管失敗率不一，在6%～40%，未成熟的時機拔除氣管插管將會增加肺炎發(fā)生率及其他疾病的患病率及病死率［6－7］。本文探討自主咳嗽與ICU重型顱腦損傷尤其是不能遵囑患者拔管成功率的關(guān)系，從而防止患者并發(fā)癥發(fā)生，降低拔管失敗率。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年7月至2014年6月于青海省第五人民醫(yī)院ICU收治的重型顱腦損傷經(jīng)過人工氣道管理患者78例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)［5］：伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，環(huán)池、基底池、第三腦室受壓消失，腦干受壓，血腫量少而中線移位大于5mm；CT檢查均有急性硬膜下血腫及腦挫裂傷。青海省第五人民醫(yī)院固有拔管標(biāo)準(zhǔn)：（1）機械通氣小于2周；（2）充足的氧氣供應(yīng)（如 PaO2／FiO2≥200）和 pH 值（pH≥7．25）；格拉 斯 哥 昏 迷 評 分 （GCS）≥8 分；（3）收 縮 壓 為：＞90～＜160mm Hg，心率為：＞60～＜125bpm；（4）拔管前24h中心體溫小于38．5℃；（5）氣道功能評分小于或等于10分；（6）拔管前24h內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜藥物。根據(jù)拔管成功與否分為成功組（53例）和失敗組（25例）。成功組：男30例，女23例；年齡15～65歲，平均（42．5±15．8）歲；車禍傷35例，墜落傷11例，打擊傷7例；插管原因為意識水平下降或精神異常導(dǎo)致的誤吸28例，鎮(zhèn)靜藥物的使用16例，心肺疾病8例，肌無力危象6例，氣道分泌物過多5例，咳嗽力量較弱9例。失敗組：男17例，女8例；年齡18～62歲，平均（43．5±14．1）歲；車禍傷15例，墜落傷5例，打擊傷5例；插管原因為意識水平下降或精神異常導(dǎo)致的誤吸9例，鎮(zhèn)靜藥物的使用5例，心肺疾病3例，肌無力危象3例，氣道分泌物過多2例，咳嗽力量較弱3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。所有患者或家屬簽署知情同意書。

1．2 觀察指標(biāo) 經(jīng)患者知情同意后，登記一般資料，包括姓名、年齡、聯(lián)系方式、并發(fā)癥、既往病史、插管時間，同時記錄拔管前GCS總分和自主咳嗽情況（2h內(nèi)咳嗽次數(shù)）。

1．3 名詞定義［8］自主咳嗽：沒有外部刺激如吸痰、翻身或指令情況下的主動咳嗽。院內(nèi)感染：入院48～72h后發(fā)生現(xiàn)感染，多由細(xì)菌、病毒或其他病原體感染所致。拔管成功：拔管后72h內(nèi)不需再次人工氣道管理。拔管失?。喊喂芎?2h內(nèi)由于各種癥狀需要再次插管，出現(xiàn)如昏迷或需要靜脈持續(xù)鎮(zhèn)靜的譫妄狀態(tài)；呼吸心搏驟停、呼吸困難等；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；上氣道梗阻；呼吸窘迫；氣管支氣管分泌物太多，無法排出等。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料采用SPSS 17．0進行分析處理，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料采用x±s表示并行t檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 拔管情況 納入標(biāo)準(zhǔn)的78例患者，經(jīng)2名及以上醫(yī)生根據(jù)固有拔管標(biāo)準(zhǔn)評定后下達拔管醫(yī)囑，其中成功53例，失敗25例，失敗率為32．05%。失敗后再次插管原因見表1，原發(fā)顱腦疾病加重是指由于引流不暢、腦水腫等原因致腦疝形成，導(dǎo)致患者自主呼吸功能減弱甚至消失。

表1 25例患者拔管失敗再次插管原因

2．2 兩組基線資料比較 結(jié)果顯示，兩組年齡、性別、既往病史、住院獲得性肺炎、疾病種類及插管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），而吸煙、BMI、GCS總分和自主咳嗽次數(shù)存在顯著性差異（P＜0．05）。見表2。

表2 兩組基線資料比較

續(xù)表2 兩組基線資料比較

2．3 兩組撤機參數(shù)比較 兩組患者撤機參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表3。

表3 兩組撤機參數(shù)比較（x±s）

圖1 各指標(biāo)對拔管結(jié)局預(yù)測價值的ROC曲線分析

2．4 BMI、GCS總分、自主咳嗽次數(shù)和吸煙與拔管結(jié)局關(guān)系 ROC曲線分析結(jié)果顯示，GCS曲線下面積（AUC）為0．822，BMI AUC為0．774，自主咳嗽次數(shù)AUC為0．914，吸煙AUC為0．856。見圖1。

3 討 論

現(xiàn)在ICU中患者插管后拔管的指標(biāo)多用來評估呼吸系統(tǒng)損傷，而針對顱腦損傷的插管患者并不適用，是因為多數(shù)腦損傷患者插管是出于保護氣道，而并不是肺部感染，因此ICU中傳統(tǒng)的拔管指標(biāo)并不適用，這點在以神經(jīng)系統(tǒng)為原發(fā)疾病的患者中往往被忽視［9］。因此，針對腦外傷插管患者制定相應(yīng)的拔管標(biāo)準(zhǔn)具有重要的指導(dǎo)意義。

本文針對自主咳嗽次數(shù)在預(yù)測對顱腦外傷插管患者拔管中的效果進行了分析，結(jié)果顯示，本組78例重型顱腦外傷患者的拔管結(jié)局顯示，其中成功53例，失敗25例，失敗率為32．05%。失敗后再插管的原因中，上呼吸道痰液阻塞占28．00%，舌根后墜占32．00%，顱腦原發(fā)病加重占24．00%，胃內(nèi)容物返流誤吸占16．00%。林旭波等［10］分析顱腦外傷術(shù)后患者非計劃性拔（脫）管的發(fā)生的原因，認(rèn)為顱腦外傷術(shù)后患者易發(fā)生鼻飼管、氣管切開套管、深靜脈置管的非計劃性拔脫，應(yīng)加強易拔（脫）管道、重點患者、管道拔（脫）高發(fā)時段的管理，加強患者及陪護人員自護能力教育。

國內(nèi)外學(xué)者對影響顱腦損傷患者拔管失敗的原因進行了廣泛的探討。Namen等［11］報道稱，GCS＜8分預(yù)示拔管失敗，為拔管失敗的獨立影響因素。本文同樣發(fā)現(xiàn)拔管成功組患者GCS顯著高于拔管失敗組患者，ROC曲線分析結(jié)果顯示，GCS AUC為0．822。提示，GCS＜8．10分預(yù)示拔管失敗的概率增加，GCS對顱腦外傷患者拔管時機判斷具有重要意義。吸煙和BMI與拔管結(jié)局也存在密切關(guān)系［5］。本研究證實，吸煙的患者拔管失敗的概率增加，是由于吸煙支氣管黏膜充血、水腫、痙攣和分泌物增多等炎癥改變，導(dǎo)致管腔狹窄和阻塞，此外吸煙對支氣管黏膜上皮細(xì)胞及纖毛運動功能造成損害，可能是吸煙患者拔管失敗率高的原因。肥胖患者頸部脂肪增加，影響上氣道擴張、降低肌張力，最終導(dǎo)致呼吸道阻塞［12］。本研究結(jié)果與上述報道一致。

有關(guān)自主咳嗽對拔管時機的預(yù)測研究較多。Coplin等［13］的研究也證實了自主咳嗽與拔管成功率相關(guān)，還表明GCS與拔管預(yù)后無關(guān)，即存在自主咳嗽的GCS較低甚至昏迷的患者也能夠順利拔管。張利利等［8］探討了自主咳嗽在非昏迷神經(jīng)危重癥患者拔管中的作用，認(rèn)為自主咳嗽是非昏迷神經(jīng)危重癥患者成功拔管的預(yù)測因素，對不能遵從4項指令的患者同樣適用。高心晶等［14］對咳嗽峰流速測定對患者拔管脫機結(jié)果的預(yù)測價值及對預(yù)后的影響進行了探討，認(rèn)為咳嗽能力強的患者脫機成功率高，脫機失敗的患者預(yù)后較差。本文研究顯示，自主咳嗽次數(shù)AUC為0．914。除此之外，本文還對拔管常規(guī)參數(shù)對拔管結(jié)局的影響進行了分析，顯示，兩組患者撤機參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），表明常規(guī)撤機參數(shù)和拔管結(jié)局無關(guān)，與文獻報道一致［8，15］。分析主要原因在于腦外傷患者插管并不是出于本身的病變而只是氣道管理存在問題，傳統(tǒng)拔管標(biāo)準(zhǔn)并不適用。

綜上所述，吸煙、BMI、GCS和自主咳嗽次數(shù)均可用來評估顱腦損傷患者的拔管時機，其中自主咳嗽次數(shù)準(zhǔn)確度最高，是拔管成功的重要預(yù)測因素。

［1］ Hansen TS，Larsen K，Engberg AW．The association of functional Oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury［J］．Arch Phys Med Rehabil，2008，89（11）：2114－2120．

［2］ 陶冶飛，季勇．符合氣管插管拔管條件的急性腦外傷術(shù)后拔管862例臨床觀察［J］．交通醫(yī)學(xué)，2013，27（6）：635－637．

［3］ Frutos－Vivar F，F(xiàn)erguson ND，Esteban A，et al．Risk factors for extubation failure in patients following a successful spontaneous breathing trail［J］．Chest，2006，130（6）：1664－1671．

［4］ 田歌，潘速躍，廖偉，等．神經(jīng)危重癥患者拔除氣管插管影響因素的研究［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（12）：1314－1318．

［5］鄭漢陽．顱腦外傷術(shù)后再次氣管插管的危險因素分析［J］．中華護理教育，2014，11（6）：456－458．

［6］ Gupta OP，Roy K，Ghosh S，et al．An unusual penetrating transorbital craniocerebral injury ［J］．Indian J Neur，2014，11（1）：53－56．

［7］ 孫婭妮，李青，胡欣，等．經(jīng)口氣管插管顱腦外傷及腦血管病病人不同口腔護理方法的護理效果觀察［J］．護理研究，2014，28（4）：1354－1355．

［8］ 張利利，王勝男，林鎮(zhèn)洲，等．自主咳嗽在非昏迷神經(jīng)危重癥患者拔管中的作用［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（3）：296－300．

［9］ Saugel B，Rakette P，Hapfelmeier A，et al．Prediction ofextubationfailure in medical intensive care unitpatients［J］．J Crit Care，2012，27（6）：571－577．

［10］林旭波，秦靜，徐麗．顱腦外傷術(shù)后患者非計劃性拔（脫）管原因分析及對策［J］．護理學(xué)報，2010，17（7A）：31－33．

［11］Namen AM，Ely EW，Tatter SB，et al．Predictors of successful extubation in neurosurgical patients［J］．Am J Repair Crit Care Med，2001，163（3Pt 1）：658－664．

［12］李繼紅，吳秀明．阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征與肥胖及內(nèi)臟脂肪素的相關(guān)性研究［J］．中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011，10（5）：454－456．

［13］Coplin WM，Pierson DJ，Cooley KD，et al．Implicationsofextubation delay in brain－injured patients meeting standardweaning criteria ［J］．Am J Respir Crit Care Med，2000，161（5）：1530－1536．

［14］高心晶，秦英智．咳嗽峰流速對拔管結(jié)果預(yù)測的臨床研究［J］．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（7）：390－393．

［15］Ko R，Raltios L，Chalela JA．Conventionalweaning parametersdonot predict extubation failure in neurocritical care patients［J］．Neur Care，2009，10（3）：269－273．