劉秀萍 蘇 慧

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 沈陽 110004)

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電子護(hù)理告知書在門診護(hù)理操作中的應(yīng)用

劉秀萍 蘇 慧

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 沈陽 110004)

利用現(xiàn)代信息技術(shù)設(shè)計(jì)電子告知模板，對(duì)門診護(hù)理操作制定統(tǒng)一的電子告知內(nèi)容，介紹電子護(hù)理告知書流程及制定方案，分析應(yīng)用電子護(hù)理告知書對(duì)臨床護(hù)理操作的效果,指出應(yīng)用電子護(hù)理告知能夠保護(hù)護(hù)士合法權(quán)益，提高患者滿意度，降低醫(yī)院經(jīng)濟(jì)開支。

電子護(hù)理告知書；門診；護(hù)理操作

1 引言

隨著我國法律的日益完善，患者的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理操作質(zhì)量及安全等相關(guān)問題有了新的認(rèn)識(shí)。據(jù)報(bào)道，在涉訴的醫(yī)療糾紛案件中，90%以上的患方在訴訟中均提及醫(yī)院告知不足的問題[1]。《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》明確規(guī)定了護(hù)理人員的告知義務(wù)，同時(shí)也賦予了患者知情同意權(quán)。因此，護(hù)理人員在護(hù)理操作活動(dòng)中對(duì)操作的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良后果等應(yīng)認(rèn)真履行告知義務(wù)[2]。為適應(yīng)醫(yī)療信息化的不斷發(fā)展，護(hù)理信息化模塊的開發(fā)也給護(hù)理工作帶來了新的難題[3]，為規(guī)范門診護(hù)理操作中的護(hù)理告知，保證門診操作過程安全、順利進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)門診護(hù)理記錄的信息化存儲(chǔ)，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院于2014年9月依據(jù)國務(wù)院令(351號(hào))的規(guī)定，對(duì)門診護(hù)理操作的告知內(nèi)容做出統(tǒng)一的規(guī)定，實(shí)施規(guī)范的電子護(hù)理告知程序，不僅滿足患者知情權(quán)的需要，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理活動(dòng)的監(jiān)督，減少和避免護(hù)患糾紛的發(fā)生，同時(shí)提高護(hù)士執(zhí)業(yè)的安全系數(shù)，節(jié)約醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)成本，為今后實(shí)施區(qū)域化資料共享提供基礎(chǔ)。

2 電子護(hù)理告知書模塊設(shè)計(jì)及流程

2.1 電子護(hù)理告知書模塊設(shè)計(jì)

在原有的電子病歷(Electronic Medical Records, EMR)系統(tǒng)中加入知情同意書維護(hù)界面，護(hù)士應(yīng)用時(shí)只需在過濾條件中輸入告知內(nèi)容的首字母即可彈出需要告知的項(xiàng)目名稱，護(hù)士選擇相應(yīng)內(nèi)容后保存，告知內(nèi)容將出現(xiàn)在告知界面，護(hù)士按照電子告知內(nèi)容逐條進(jìn)行詳細(xì)的告知;如果遇到緊急情況，需要添加特殊告知內(nèi)容，護(hù)士在告知界面內(nèi)自行輸入告知內(nèi)容即可?；颊叱浞掷斫飧嬷獌?nèi)容后，取指紋確認(rèn)即可保存。

2.2 制定電子護(hù)理告知書程序

護(hù)理部在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，依據(jù)國務(wù)院令(351號(hào))的規(guī)定，對(duì)門診所有護(hù)理操作項(xiàng)目，由各科室護(hù)士長根據(jù)需要，共同探討合理的告知內(nèi)容，制定規(guī)范、科學(xué)的門診護(hù)理操作告知書。由護(hù)士長及帶教老師對(duì)門診的全體護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

2.3 電子護(hù)理告知書內(nèi)容

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2014年9月實(shí)施門診電子護(hù)理告知，包括灌腸、導(dǎo)尿、動(dòng)脈采血、膀胱灌注等常規(guī)項(xiàng)目。具體告知內(nèi)容包括：(1)護(hù)理人員所做的是一項(xiàng)什么操作。(2)操作的目的、意義。(3)操作前要做哪些準(zhǔn)備。(4)操作程序和注意事項(xiàng)。(5)操作中可能出現(xiàn)的情況及配合方法。(6)操作后的注意事項(xiàng)。(7)操作可能造成的風(fēng)險(xiǎn)及拒絕操作的后果，讓患者和家屬明白護(hù)理人員會(huì)始終仔細(xì)觀察病情，如有意外風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)會(huì)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。

2.4 電子護(hù)理告知書實(shí)施流程

在電子病歷中護(hù)士進(jìn)入知情同意書維護(hù)界面，選取告知內(nèi)容，模板自動(dòng)出現(xiàn)在告知界面內(nèi)，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作前，由護(hù)士按照告知內(nèi)容逐項(xiàng)向患者詳細(xì)告知此項(xiàng)操作的目的、方法和意義，及家屬配合的一些事項(xiàng)。患者及家屬認(rèn)可的基礎(chǔ)上，利用讀卡識(shí)別裝置，采集患者本人指紋，無需打印，電子病歷系統(tǒng)將永久保存患者的病歷及告知書。應(yīng)用電子告知書前后的具體流程，見圖1、圖2。

圖1 未應(yīng)用電子護(hù)理告知書的告知流程

圖2 應(yīng)用電子護(hù)理告知書的告知流程

3 應(yīng)用效果

3.1 醫(yī)院資源應(yīng)用情況比較

對(duì)專家門診2013年應(yīng)用紙質(zhì)告知書所使用的紙墨情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共花費(fèi)1 386元，而應(yīng)用電子告知書后，無需花費(fèi)任何紙墨費(fèi)用。

3.2 告知不足造成的患者不配合操作情況比較

隨機(jī)抽取應(yīng)用電子告知書前后在門診進(jìn)行操作的患者各300例，對(duì)因告知不足造成的患者不配合操作情況進(jìn)行比較并做了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，操作風(fēng)險(xiǎn)告知不足情況，χ2=6.37，P<0.05;注意事項(xiàng)告知不足情況，χ2=0.01，P>0.05。具體見表1。

表1 患者因告知不足對(duì)操作不配合情況比較

3.3 應(yīng)用電子告知書前后患者的滿意度

隨機(jī)抽取應(yīng)用電子告知書前后在門診進(jìn)行操作的患者各350例，進(jìn)行護(hù)理工作滿意度調(diào)查，應(yīng)用電子告知書的患者對(duì)護(hù)理工作滿意度明顯高于應(yīng)用紙質(zhì)告知書的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.29,P<0.05),見表2。

表2 應(yīng)用電子告知書前后患者的滿意度比較

通過應(yīng)用電子告知書，節(jié)約了醫(yī)院的大量成本，護(hù)士的告知工作詳細(xì)明了，更加規(guī)范，同時(shí)溝通能力有所提高，避免患者因告知不足造成的不配合操作，總體滿意度明顯提高。

4 討論

4.1 門診護(hù)理操作電子告知的重要性

門診是醫(yī)院進(jìn)行診療護(hù)理工作的重要部分，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院門診量日均達(dá)萬人次，門診的護(hù)理操作量也很大，處置包括導(dǎo)尿、灌腸、吸氧、膀胱灌注等，看似簡單常見的操作，過程中有可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。為了充分履行告知義務(wù)，維護(hù)患者知情同意權(quán)，取得患者及家屬的理解和主動(dòng)配合，護(hù)士在實(shí)施操作前應(yīng)對(duì)患者本人及家屬進(jìn)行認(rèn)真全面的告知[4-7]，讓患者了解全面情況，通過自身的判斷，清楚治療、護(hù)理的目的及自己要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，在知情同意的條件下實(shí)施各項(xiàng)治療護(hù)理[8]。需建立健全完善的護(hù)理告知制度，將告知內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化、形式規(guī)范化，使護(hù)理人員在履行告知義務(wù)時(shí)做到有章可循[9]。2014年本院成為國內(nèi)唯一一家通過國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所認(rèn)定的“電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平評(píng)價(jià)7級(jí)”和美國醫(yī)療信息和管理系統(tǒng)協(xié)會(huì)(Healthcare Information and Management Systems Society,HIMSS)認(rèn)證的最高級(jí)別7級(jí)認(rèn)證的“雙7級(jí)”醫(yī)院。信息化管理成為醫(yī)院管理的主流，隨著醫(yī)療信息化建設(shè)，護(hù)理信息化也要隨之發(fā)展，保證護(hù)理工作安全進(jìn)行。

4.2 以往告知工作中存在的問題分析

在以往的護(hù)理告知中護(hù)士常常采用口頭告知和書面告知。操作可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果以書面文字形式告訴患者或家屬，操作的注意事項(xiàng)及配合內(nèi)容常常采用口頭告知，口頭告知簡捷明了通俗易懂，但是效果易受到護(hù)士業(yè)務(wù)水平、從業(yè)經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人情緒和表達(dá)能力的制約，實(shí)踐中存在工作水準(zhǔn)良莠不齊、告知效果不理想的問題，而且口頭告知的法律效力相對(duì)較弱。書面文字告知內(nèi)容統(tǒng)一規(guī)范，法律效力較強(qiáng)，但面對(duì)每天萬人次的門診量，書面告知需要相應(yīng)的制作與保存，成本較高，不符合節(jié)能環(huán)保的發(fā)展理念。以電子告知來替代書面告知，規(guī)范口頭告知的內(nèi)容，這樣既維護(hù)了書面告知的法律效力，消除了人為因素對(duì)告知效果造成的影響，大大降低了告知書的邊際成本。

4.3 規(guī)范化電子告知的優(yōu)點(diǎn)

4.3.1 電子告知書的規(guī)范性提升了患者滿意度 電子告知書的應(yīng)用規(guī)范了口頭告知的步驟、內(nèi)容和信息重點(diǎn)及完成標(biāo)準(zhǔn)，避免了護(hù)士因個(gè)人原因造成對(duì)告知信息的遺漏、簡化或表述不清。由上述對(duì)比可以看出，應(yīng)用電子告知后患者因護(hù)士告知不足造成不配合操作的人數(shù)明顯減少。不同于口頭告知和書面告知書僅醫(yī)院存檔的情況，電子告知書可以根據(jù)患者及家屬意愿進(jìn)行打印留存，極大保障患者的知情權(quán)，也有助于患者家屬更加全面地了解患者病情的客觀現(xiàn)狀和存在的潛在治療風(fēng)險(xiǎn)，極大地提升患者及家屬的滿意度和對(duì)治療的配合程度，降低投訴率。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，自電子告知制度實(shí)施以來，患者對(duì)這一舉措普遍稱贊，同時(shí)患者因告知問題實(shí)現(xiàn)零投訴。

4.3.2 電子告知書易保存、可復(fù)制，有效保護(hù)護(hù)士的正當(dāng)權(quán)益 在日常的門診工作中，盡管事前已被充分告知，但是個(gè)別患者及家屬由于不愿意承擔(dān)患者在實(shí)施治療過程中出現(xiàn)的一些過敏反應(yīng)和不良反應(yīng)所造成的后果，誣告醫(yī)院沒有實(shí)行告知或告知內(nèi)容不全面，向醫(yī)院索要高額賠償。他們往往否認(rèn)口頭告知，更有甚者采用撕毀、吞服等方式銷毀書面告知書，使得醫(yī)院方面存在很大的舉證壓力，影響了醫(yī)院的正常運(yùn)行，給基層護(hù)理管理者帶來了管理難題，同時(shí)給責(zé)任護(hù)士本人的身心健康、個(gè)人聲譽(yù)、工作發(fā)展等方面造成惡劣的影響。應(yīng)用電子告知，可以將患者的資料完整保存下來, 在發(fā)生糾紛時(shí)可以提供充分的證據(jù), 這種醫(yī)療行為的痕跡管理, 不存在患者抵賴和惡意損毀的問題，有效保護(hù)了護(hù)士的合法權(quán)益。

4.3.3 降低醫(yī)院經(jīng)營成本，提升護(hù)理管理質(zhì)量 相對(duì)于紙質(zhì)的書面告知書，電子告知書的成本極低，全院所節(jié)約的成本是不容忽視的。另外，告知書內(nèi)容可隨電子病歷保存，有助于完善患者的電子健康檔案。同時(shí)，醫(yī)院可通過院內(nèi)局域網(wǎng)對(duì)各個(gè)科室、各位患者的電子告知內(nèi)容隨時(shí)進(jìn)行檢查，方便醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控與管理，有效提高護(hù)理質(zhì)控水平，同時(shí)督促護(hù)士及時(shí)貫徹執(zhí)行護(hù)理規(guī)范。電子病歷的無紙化存儲(chǔ)與調(diào)閱，實(shí)現(xiàn)了病歷的電子化歸檔、存儲(chǔ)，提高數(shù)據(jù)安全，完善了病人的檔案資料，對(duì)目前已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院實(shí)行資料共享，具有重要的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)意義。

4.4 電子護(hù)理告知實(shí)施中存在的不足及應(yīng)對(duì)措施

因電子告知必須應(yīng)用計(jì)算機(jī)的電子病歷系統(tǒng)，過程中可能出現(xiàn)計(jì)算機(jī)本身故障、服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、外圍設(shè)備(打印機(jī)、刷卡器)故障，電腦病毒感染，系統(tǒng)升級(jí)，停電等突發(fā)故障，引發(fā)系統(tǒng)癱瘓，無法實(shí)施電子化，造成患者無法應(yīng)用電子告知。為了保證告知工作的正常運(yùn)行，提高護(hù)士的應(yīng)急意識(shí)，及時(shí)應(yīng)對(duì)計(jì)算機(jī)突發(fā)故障，門診制定了計(jì)算機(jī)系統(tǒng)當(dāng)機(jī)應(yīng)急演練方案，定期由門診護(hù)士長帶領(lǐng)全體護(hù)士進(jìn)行應(yīng)急演練，保障患者正常就醫(yī)。如因系統(tǒng)問題造成無法實(shí)施電子告知的情況，所有操作立即轉(zhuǎn)入手工作業(yè)狀態(tài)，醫(yī)院貯備了少量各種告知書的紙質(zhì)版，待系統(tǒng)恢復(fù)正常后，重新輸入數(shù)據(jù)，進(jìn)行保存。

5 結(jié)語

電子護(hù)理告知模式的應(yīng)用，使護(hù)理工作變得積極主動(dòng)，真正做到以患者為中心，使患者充分享有知情權(quán)，保證護(hù)理活動(dòng)的順利進(jìn)行，從而使患者在診療期間得到了更加安全、有序、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。增進(jìn)了護(hù)患之間的感情，減少或消除護(hù)患間的糾紛，避免護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，提高患者的滿意度[10]。使護(hù)理人員獲得成就感，護(hù)理工作質(zhì)量明顯提高，也提高了醫(yī)院的護(hù)理管理水平。同時(shí)，更是護(hù)理行業(yè)信息化發(fā)展的新舉措，有效地推進(jìn)門診護(hù)理信息化的進(jìn)程，提升醫(yī)院信息化水平。

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Application of Electronic Nursing Notice in Outpatient Nursing Operation

LIUXiu-ping,SUHui,

ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China

By use of modern information technology, the electronic notice template is designed in the paper. It formulates uniform contents of electronic notice for outpatient nursing operation, introduces the process of electronic notice and makes a plan. By analyzing the effects of electronic nursing notice in clinic nursing operation, it points out that the application of electronic nursing notice can protect nurses' legal rights, enhance patients' satisfaction degree and reduce hospitals' economic expenditures.

Electronic nursing notice; Outpatient;Nursing operation

2015-04-15

劉秀萍，主管護(hù)師，護(hù)士長，發(fā)表論文4篇。

R-056

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.11.008