蘇韶生 楊 勇 何遠源 程敏婷 張淑娟

(廣東省中山市人民醫(yī)院 中山 528403)

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電子病歷文檔管理系統(tǒng)設計與關鍵問題實現(xiàn)*

蘇韶生 楊 勇 何遠源 程敏婷 張淑娟

(廣東省中山市人民醫(yī)院 中山 528403)

結合中山市人民醫(yī)院病歷文檔歸檔、查閱和系統(tǒng)管理需求，設計電子病歷文檔管理系統(tǒng)，包括歸檔管理、查閱管理、系統(tǒng)管理3大模塊，重點解決系統(tǒng)平臺實現(xiàn)、自動建立電子病歷文檔基本信息庫、數(shù)據(jù)審核、網絡查閱、安全設計、標準化6個關鍵問題。

電子病歷；文檔管理；系統(tǒng)設計

1 引言

隨著信息和網絡技術的快速發(fā)展，醫(yī)院傳統(tǒng)的病案管理方式發(fā)生重大變革，調查顯示在我國96.10%的大型醫(yī)院都已實施或計劃實施電子病歷系統(tǒng)，電子病歷應用日趨成熟。電子病歷囊括了病人的基本信息以及與之相關的病情記錄等內容，解決了病歷記錄復雜、分散的問題，但隨著新醫(yī)政的深化和信息技術發(fā)展，電子病歷數(shù)據(jù)的歸檔、存儲和利用已成為影響電子病歷快速發(fā)展的瓶頸。病人醫(yī)療信息如何在脫離電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫后仍然可以長期存儲、支持信息查詢[1]、取代紙質病歷，提高安全性和使用率，這是目前電子病歷管理首先要解決的問題。電子病歷文檔化管理是實現(xiàn)電子病歷長期歸檔的有效辦法[2-3]。

電子病歷文檔管理系統(tǒng)能夠實現(xiàn)電子病歷文檔收集整理、建立索引、數(shù)據(jù)審核、數(shù)據(jù)存儲、檢索瀏覽、查閱管理、權限控制與管理，滿足醫(yī)院電子病歷文檔一體化管理和開發(fā)利用的需要，提高病歷利用率和安全性[4]。本文設計了電子病歷文檔管理系統(tǒng)的歸檔管理、查閱管理和系統(tǒng)管理模塊，重點解決系統(tǒng)平臺的實現(xiàn)、自動建立電子病歷文檔基本信息庫、數(shù)據(jù)審核、電子病歷文檔網絡查閱、安全設計及標準化6個關鍵問題。

2 模塊設計(圖1)

圖1 系統(tǒng)功能模塊

2.1 歸檔管理模塊

2.1.1 建立索引 系統(tǒng)先自動檢測索引文件，然后循環(huán)遍歷讀取當批次所有病歷的病人姓名、住院號、性別、年齡、入院科室、入院日期、出院科室、出院日期、病歷首頁頁數(shù)及文件大小、病程記錄頁數(shù)及文件大小、檢驗報告頁數(shù)及文件大小、影像報告單頁數(shù)及文件大小、知情同意書頁數(shù)及文件大小、護理文書頁數(shù)及文件大小等，讀取出來的病歷信息被寫進電子病歷基本信息表和電子病歷文檔信息表中。

2.1.2 文檔整理 根據(jù)數(shù)據(jù)庫中電子病歷基本信息表的患者出院日期和住院號建立歸檔文檔存儲目錄，把臨時存儲目錄中的電子病歷文檔復制到對應的歸檔文檔存儲目錄中，為每一份病人電子病歷文檔分配索引文件及閱讀器，形成完整病歷文檔。歸檔文檔存儲目錄的建立規(guī)則是“根目錄出院年份出院年月出院年月日住院號”。

2.1.3 數(shù)據(jù)審核 系統(tǒng)讀取外部數(shù)據(jù)(電子病歷系統(tǒng)中間表)提供的核對信息，把索引庫中的電子病歷文檔信息與核對信息進行校驗，檢查病歷文檔包文件與原電子病歷系統(tǒng)中的文件是否一致，防止

數(shù)據(jù)在導出、傳輸過程中丟失而導致病歷文檔不完整，返回核對信息列表。

2.1.4 文檔上傳 經過審核后的完整病歷文檔通過FTP的方式上傳到文檔服務器中歸檔保存。業(yè)務流程，見圖2。

圖2 電子病歷文檔歸檔管理業(yè)務流程

2.2 查閱管理模塊

2.2.1 文檔查詢 用戶在姓名、住院號、出院科室、出院日期等文本框中輸入查詢條件，點擊“查詢”按鈕進行查詢，符合查詢條件的病歷文檔基本信息以列表形式顯示。

2.2.2 查閱申請 用戶查詢完成后，可以在病歷基本信息列表中勾選病歷(可多重勾選)，然后點擊“申請”按鈕，提交查閱病歷文檔申請。

2.2.3 申請審批 系統(tǒng)管理員進入審批界面，點擊“申請列表”實時刷新用戶提交的申請列表，授權或拒絕用戶申請請求，對于授權的申請，系統(tǒng)管理員還可以授權用戶查閱病歷的具體模塊(如病程記錄)和查閱有效期限。

2.2.4 文檔查看 普通用戶獲得系統(tǒng)管理員授權后，點擊“查看病歷”按鈕，病歷文檔從文檔服務器中通過FTP協(xié)議發(fā)送到客戶端臨時文件夾，當用戶查閱完病歷退出文檔管理系統(tǒng)時，系統(tǒng)自動把臨時文件夾中的病歷文檔清空，防止病歷文檔被非法復制。業(yè)務流程，見圖3。

圖3 電子病歷文檔查閱管理業(yè)務流程

2.3 系統(tǒng)管理模塊

系統(tǒng)提供用戶管理功能，可以新增、編輯、刪除用戶，并且能夠為用戶授權。用戶日志能夠自動準確記錄用戶申請查閱病歷情況和系統(tǒng)管理員的審批情況，一方面能夠有效進行病歷文檔追蹤管理，保護病人隱私；另一方面可以準確統(tǒng)計電子病歷文檔利用情況。此外系統(tǒng)還具有配置功能。

3 關鍵問題

3.1 系統(tǒng)平臺實現(xiàn)

根據(jù)電子病歷文檔管理和病歷資源開發(fā)利用等方面需求并考慮未來可擴展性，選擇Microsoft．NET 平臺架構，采用Microsoft Visual Studio C# 2005進行開發(fā)，將Microsoft SQL Server 2000 數(shù)據(jù)庫作為后臺數(shù)據(jù)庫管理平臺，使用軟件工程方法學系統(tǒng)理論，結合用戶需求分析，設計其系統(tǒng)模型并在此基礎上實現(xiàn)系統(tǒng)設計。

3.2 自動建立病歷文檔基本信息庫

電子病歷索引ERC文檔記錄病歷文檔基本信息，是電子病歷文檔管理系統(tǒng)主索引，文檔的數(shù)據(jù)審核校驗、歸檔目錄、查詢借閱等功能實現(xiàn)的前提是建立準確、完整的基本信息庫。在本系統(tǒng)中，通過自動讀取、解析、存儲ERC索引文檔，建立病歷基本信息庫，部分關鍵代碼如下：

if (xnode.Name == " patient " )

{

Datatable . Rows. Add (1);

xe=(XmlElement) xnode;

datatable.Rows[rowindex]["住院號"]=xe.GetAttribute("pid");

xn=xnode.SelectSingleNode ("baseinfo");

foreach (XmlNode xmlnode in xn.ChildNodes.)

{

xe=(.XmlElement.).xmlnode;

strtemp=xe..GetAttribute.(."name.".);

datatable..Rows.[.rowindex.].[".出院日期"]=DateTime.Parse(Common.HYComm.uf_FormatToDate(xe.GetAttribute("outdate"),false)).ToString().Split('')[0];

datatable.Rows[rowindex]["出院科室"] = xe.GetAttribute ("outdeptname") ;

}

Rowindex + +;

}

3.3 數(shù)據(jù)審核

數(shù)據(jù)審核用來判斷電子病歷文檔數(shù)與索引記錄是否一致、文檔內容是否空白。其過程如下：(1)用循環(huán)遍歷每一份病歷文檔，讀取病歷住院號和出院日期。(2)根據(jù)這兩個字段分別到電子病歷系統(tǒng)中間表(核對表)和文檔信息表檢索對應文檔的檢驗報告、檢查報告、手寫病歷份數(shù)是否一致，當不一致時提示“文檔份數(shù)不全”。(3)當份數(shù)一致時繼續(xù)比較文檔大小是否≥20 KB，如果文檔<20 KB則判斷文檔內容為空白，反之提示數(shù)據(jù)完整審核完畢[5]。(4)繼續(xù)下一條循環(huán)，審核下一份病歷文檔。程序流程，見圖4。

3.4 電子病歷文檔網絡查閱

在確保病歷安全的前提下提供病歷查閱功能是本系統(tǒng)設計的主要目的之一，既要提供病歷文檔網絡查閱功能，又要有效防止非法復制、下載[6]，還要實現(xiàn)用戶日志安全審計，其過程如下：(1)用戶刷新審批窗口，查看系統(tǒng)管理員的審批結果。(2)用戶無法查閱未通過授權的病歷，對于授權查閱的病歷，用戶可以選擇該病歷，點擊“查閱病歷”按鈕或者雙擊該病歷，一次只能查閱一份病歷。(3)啟動查閱病歷方法Private void openFile(string strAddress, string strOutDate, string strInpatientNo)，將住院號、出院日期、文件文檔地址參數(shù)傳給FTP工具，把對應的病歷文檔從文檔服務器中下載到本地臨時文件夾，啟動病歷文檔瀏覽器，打開病歷文檔。(4)將用戶查閱信息寫入日志表中。(5)在用戶關閉系統(tǒng)前，為保證病歷文檔安全性，系統(tǒng)必須先清空本地臨時文件夾，最后才能退出系統(tǒng)。程序流程，見圖5。

圖4 數(shù)據(jù)審核流程

圖5 病歷文檔查閱流程

3.5 安全設計[7]

3.5.1 數(shù)據(jù)備份存儲 病歷文檔是醫(yī)院以病人為中心的核心資源，如果遇到非法破壞或系統(tǒng)宕機，將對醫(yī)院造成無法估量的損失，因此需要對病歷文檔數(shù)據(jù)和病歷文檔基本信息索引庫進行定時備份，確保數(shù)據(jù)安全存儲。

3.5.2 電子病歷文檔內容保密處理 電子病歷文檔中記錄大量的臨床數(shù)據(jù)、病人隱私內容[8]，在其處理過程中，特別是系統(tǒng)與業(yè)務數(shù)據(jù)交換過程中，必須進行數(shù)據(jù)加密傳輸和存儲，防止數(shù)據(jù)被非法獲取、識別，確保安全和保密性。

3.5.3 電子病歷文檔完整性 電子病歷文檔從電子病歷系統(tǒng)中離線生成，通過采集、整理上傳到服務器中，在數(shù)據(jù)傳輸和整理過程中，不可避免存在數(shù)據(jù)丟失或不完整，因此可以通過數(shù)據(jù)審核、校驗比對的方式確保病歷文檔完整性。

3.5.4 基于角色訪問的身份識別 電子病歷文檔具有共享性高的特點，為保證病人病歷資料的隱私，系統(tǒng)必須具有識別用戶身份的功能，并且根據(jù)用戶身份授予不同的系統(tǒng)訪問權限，拒絕非法用戶訪問系統(tǒng)。對于合法授權用戶，基于病歷文檔的安全管理考慮病歷文檔必須具有防復制功能，也即病歷文檔通過FTP工具下載到本地文件夾后，當用戶關閉系統(tǒng)時必須對臨時文件夾進行清空處理，防止病歷被非法復制，導致病人隱私泄露。

3.6 標準化

標準化是軟件設計必須遵循的基本原則之一，也是軟件實現(xiàn)拓展性和兼容性的方法[9]，電子病歷文檔數(shù)據(jù)采集自電子病歷系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、影像檢查系統(tǒng)、重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)、紙質病歷數(shù)字化系統(tǒng)等，系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)對接只有嚴格按照國際/國家行業(yè)標準，才能確保電子病歷文檔整體化。以HL7為例，HL7包括不同廠商用來設計應用軟件間接口的標準格式，適用于醫(yī)院內部不同業(yè)務系統(tǒng)之間交換病歷數(shù)據(jù)、臨床檢驗檢查數(shù)據(jù)和財務數(shù)據(jù)等信息交換需求。CDA是HL7的一部分，是描述臨床文檔的結構和語義的標記，CDA文檔由文檔頭和文檔體組成，電子病歷數(shù)據(jù)ERD文檔和電子病歷索引ERC文檔都按照HL7 CDA生成，在歸檔管理模塊解析電子病歷索引ERC文檔時，系統(tǒng)也必須遵循HL7 CDA進行逆向解析。此外系統(tǒng)在設計過程中還需要遵循ICD-10、ICD-9-CM3、XML、DICOM、SNOMED、IHE等技術標準，以實現(xiàn)系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交換。

4 結語

本文結合中山市人民醫(yī)院病歷文檔歸檔、查閱和系統(tǒng)管理功能需求，按照軟件工程設計流程，選用3層架構設計，利用.NET技術結合SQL Server 2000數(shù)據(jù)庫，設計了電子病歷文檔管理系統(tǒng)。改變病歷歸檔方式,將病歷管理員從日常繁重的手工作業(yè)中解脫出來，簡化工作流程，實現(xiàn)病歷歸檔自動化，提高工作效率和質量；數(shù)據(jù)審核功能提高病歷文檔的準確性與完整性，有效防止電子文檔丟失、失效；病歷查閱功能提高病歷信息檢索和調閱的速度，防止電子病歷文檔被非法授權訪問，提高安全性，為醫(yī)務人員臨床診治、科學研究、臨床教學、遠程醫(yī)療提供完整資料[10]。

1 宇文姝麗,楊小平.電子病歷存儲模式研究[J].醫(yī)學信息學雜志，2011,32(3):7-12.

2 原衛(wèi)生部.電子病歷基本規(guī)范(試行)[S].2010.

3 蘇韶生,楊皓程,何遠源,等. 電子病歷文檔管理系統(tǒng)的設計與應用[J].中國病案,2012,15(1):53-55.

4 肖靜.醫(yī)院信息系統(tǒng)全面實施下的電子病歷歸檔存儲研究[D]. 西安：第四軍醫(yī)大學，2010.

5 蘇韶生.中山市人民醫(yī)院電子病歷文檔管理系統(tǒng)設計與實現(xiàn)[D]. 成都：電子科技大學，2013.

6 余元龍,蘇韶生.電子病歷無紙化歸檔存儲研究與應用[J]. 醫(yī)學信息學雜志，2010,31(10):27-30.

7 劉冬,李剛,朱向明.電子病歷若干關鍵問題研究[J]. 醫(yī)學信息學雜志,2013,34(5):38-41.

8 關延風,馬騁宇.基于電子病歷的醫(yī)療信息隱私保護研究[J].醫(yī)學信息學雜志.2011,32(8):36-39.

9 吳汝明,辛小霞,鄒賽德.區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺研究與實現(xiàn)[J].醫(yī)學信息學雜志.2011,32(1):19-23.

10 王凱，遠程醫(yī)療的技術實現(xiàn)[J].醫(yī)學信息學雜志，2012,33(10):6-11.

Documents Management System Design for Electronic Medical Records as Well as Key Issues Realization

SUShao-sheng,YANGYong,HEYuan-yuan,CHENGMin-ting,ZHANGShu-juan,

ZhongshanPeople′sHospital,GuangdongProvince,Zhongshan528403,China

Combined with document archiving, retrieving and system management requirements in Zhongshan People's Hospital, the paper designs Electronic Medical Records(EMR) documents management system, including 3 models, namely, archiving management, retrieving management and system management. Six key problems are solved including system platform realization, EMR documents basic information database automatic construction, data auditing, network access security design and standardization.

Electronic Medical Records(EMR); Documents management; System design

2014-07-04

蘇韶生,碩士，高級工程師，發(fā)表論文16篇。

2013年度中山市第二批科技計劃項目(醫(yī)療衛(wèi)生)(項目編號：20132A135)。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.01.005