余德華

浙江省紹興市人民醫(yī)院麻醉科，浙江紹興312000

老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙及右美托咪啶在其治療中的作用

余德華

浙江省紹興市人民醫(yī)院麻醉科，浙江紹興312000

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為記憶力、注意力和計(jì)算能力的減退。POCD可致患者康復(fù)延遲、住院天數(shù)延長(zhǎng)及醫(yī)療費(fèi)用增加等，嚴(yán)重時(shí)甚至影響患者出院后的生活質(zhì)量，認(rèn)識(shí)和分析POCD已成為當(dāng)今麻醉管理的重要課題。POCD是多種影響因素共同作用的結(jié)果，評(píng)估方法較多且相對(duì)主觀，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的評(píng)估，目前雖已有大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究，但其發(fā)病機(jī)制仍不明確。因此全面認(rèn)識(shí)和分析POCD發(fā)病機(jī)制的進(jìn)展情況，進(jìn)一步探討其預(yù)防和治療方法，具有重要的臨床和社會(huì)意義。右美托咪定(DEX)是一種新型高效高選擇性的α2-受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抗交感作用，抑制應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥作用，且不抑制呼吸功能，廣泛應(yīng)用于麻醉重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明DEX可改善老年認(rèn)知功能，降低POCD的發(fā)病率。本文就POCD及DEX在老年人POCD治療中的作用作一綜述。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙;發(fā)病機(jī)制;麻醉;右美托咪啶

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指患者在全麻術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常見(jiàn)于接受大手術(shù)、急診術(shù)后的老年患者，臨床表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變、記憶受損，這種認(rèn)知功能、獨(dú)立能力及技巧的變化，稱(chēng)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。隨著社會(huì)老齡化程度的增加，老年人手術(shù)數(shù)量逐漸增多且難度增加，老年患者體質(zhì)存在不同程度的下降，對(duì)手術(shù)的耐受能力降低，術(shù)后出現(xiàn)POCD及死亡率上升［1］。因此，如何改善老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能，降低POCD的發(fā)病率引起越來(lái)越多醫(yī)學(xué)界的重視。

1 POCD病因

目前大量研究顯示與POCD發(fā)生的相關(guān)因素主要有高齡、手術(shù)、麻醉、酗酒、受教育程度及基礎(chǔ)疾病等。

1.1 年齡

年齡被認(rèn)為是POCD最重要危險(xiǎn)因素之一。研究表明，年齡越高，POCD的發(fā)生率越大，對(duì)于65歲以上老年患者，POCD發(fā)生率是年輕患者的2～10倍。Silverstein等［2］研究顯示，75歲以上的老年患者POCD的發(fā)生率是65～75歲患者的4倍，認(rèn)為這可能與老年患者血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力有關(guān)，同時(shí)與老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低也存在一定的關(guān)系。隨著年齡的增加，腎臟清除藥物的能力下降，未清除的有害物質(zhì)加重了術(shù)后認(rèn)知功能障礙。同時(shí)老年患者的肝臟對(duì)藥物的解毒能力也減弱，藥物消除半衰期延長(zhǎng)，其清除能力下降。另外，隨年齡增加逐漸，老年患者身體的脂肪組織所占體質(zhì)量比例也隨之增加，進(jìn)而影響到脂溶性藥物的分布容積和消除半衰期，影響藥物的作用時(shí)間。上述這些生理學(xué)變化，再加上外科手術(shù)本身的創(chuàng)傷和身心的疲勞都會(huì)導(dǎo)致老年人POCD的發(fā)生。

1.2 手術(shù)

POCD多發(fā)生于大手術(shù)術(shù)后，如心臟手術(shù)、髓膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。Newman等［3］研究顯示在行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的患者中超過(guò)一半的患者并發(fā)POCD，出院5年后仍有高達(dá)42%的患者出現(xiàn)POCD，研究顯示術(shù)后早期POCD的發(fā)生對(duì)長(zhǎng)期POCD的發(fā)生有預(yù)測(cè)作用。另外在非心臟手術(shù)患者中，術(shù)后POCD的發(fā)病率仍然很高，如骨科大手術(shù)及上腹部手術(shù)分別為13%～41%、7%～17%。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、類(lèi)別越大，圍術(shù)期出現(xiàn)的創(chuàng)傷應(yīng)激及炎性反應(yīng)也越相對(duì)較大，發(fā)生術(shù)后POCD也越高。然而有關(guān)手術(shù)類(lèi)型對(duì)老年患者的POCD的發(fā)生率的影響目前仍有爭(zhēng)議。Evered等［4］研究顯示心臟冠脈搭橋手術(shù)患者術(shù)后早期POCD發(fā)生率為43%，明顯高于非心臟手術(shù)患者(17%)，但術(shù)后3個(gè)月POCD的發(fā)病率比較差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，所以，他們認(rèn)為術(shù)后早期POCD可能與患者術(shù)前患者緊張，患者的易感性和殘留的麻醉藥有關(guān)，認(rèn)為術(shù)后3個(gè)月POCD的發(fā)生與手術(shù)麻醉類(lèi)型本身無(wú)關(guān)。

1.3 麻醉

1.3.1 麻醉方法目前有關(guān)麻醉方法與POCD的相關(guān)性，有不同的看法。有研究者認(rèn)為相對(duì)于局麻患者，全麻術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率高，然而，也有研究顯示麻醉方法與POCD發(fā)生率的相關(guān)性較小。Rasmussen等［5］對(duì)440例老年患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d局麻組有更好的轉(zhuǎn)歸，但在術(shù)后3個(gè)月局麻組與全麻組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。長(zhǎng)期隨訪(術(shù)后6個(gè)月)的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期全麻組和椎管內(nèi)麻醉組都有意識(shí)降低，但術(shù)后6月兩組意識(shí)的改善則表明使用局麻替代全麻并不降低POCD的發(fā)生率。全麻與長(zhǎng)期POCD并沒(méi)有明確的關(guān)系，相對(duì)來(lái)說(shuō)，區(qū)域阻滯麻醉可降低術(shù)后早期POCD發(fā)病率。

1.3.2 麻醉藥術(shù)前用藥通?？梢允够颊咔榫w安定，減少恐懼，解除焦慮，同時(shí)也會(huì)使患者產(chǎn)生遺忘的作用。術(shù)前抗膽堿能藥物中，東蓑若堿的致遺忘作用最強(qiáng)，阿托品次之。研究發(fā)現(xiàn)老年患者因?yàn)閷?duì)術(shù)前抗膽堿能藥物的敏感度增加，術(shù)前用藥可能影響其認(rèn)知功能。Feldman等［6］研究證實(shí)抗膽堿能藥物可導(dǎo)致劑量相關(guān)性術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙。而有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前用藥以哌替啶和阿托品合用則會(huì)明顯減少東蓑若堿與阿片類(lèi)藥物合用時(shí)出現(xiàn)的健忘概率。而阿托品2 mg肌注可降低患者復(fù)述數(shù)字能力，但口服阿托品則對(duì)此無(wú)影響［7］。呂文明等［8］研究表明，新型抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚作為全麻術(shù)前用藥與阿托品相比更易造成老年患者發(fā)生POCD，推測(cè)這可能與其對(duì)中樞M1受體長(zhǎng)時(shí)程作用高選擇性有關(guān)。苯二氮卓類(lèi)藥物通過(guò)增強(qiáng)大腦網(wǎng)狀系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)突觸后膜上的γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)的神經(jīng)元的抑制作用而產(chǎn)生順行性遺忘作用。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用苯二氮卓類(lèi)并不增加患者POCD的發(fā)生率。氯胺酮是N-甲級(jí)-D-天門(mén)冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體的非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷藥，低劑量即可顯著抑制神經(jīng)元煙堿受體功能。Culley等［9］研究顯示吸入異氟醚后，大鼠腦內(nèi)β淀粉樣物質(zhì)的產(chǎn)生增加。而此物質(zhì)在老年癡呆患者表達(dá)增多，而老年大鼠的記憶障礙可持續(xù)數(shù)周。有研究顯示，異氟醚通過(guò)抑制海馬區(qū)α4β2亞型乙酰膽堿受體來(lái)抑制長(zhǎng)時(shí)程記憶(long-term potentiation，LTP)，推測(cè)這是異氟醚影響認(rèn)知功能障礙的機(jī)制之一［10］。研究顯示七氟烷可抑制海馬LTP，但相對(duì)異氟醚七氟醚組患者清醒和恢復(fù)較快，對(duì)老年人術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響小［11-12］。一項(xiàng)關(guān)于吸入性麻醉藥對(duì)老年患者認(rèn)知功能影響的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示地氟烷與七氟烷對(duì)早期認(rèn)知功能的影響差異性不大，對(duì)患者POCD發(fā)生率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］。而靜脈吸入麻醉藥對(duì)比研究中，譚嶸［14］比較異丙酚與異氟烷麻醉對(duì)POCD的影響，結(jié)果顯示相對(duì)異氟烷組，異丙酚組患者的認(rèn)知功能恢復(fù)速度較快，POCD的發(fā)生率更低，認(rèn)為其對(duì)認(rèn)知功能影響較小。

1.4 酗酒

研究認(rèn)為長(zhǎng)期飲酒會(huì)導(dǎo)致記憶力下降，并且發(fā)現(xiàn)酒精可影響多種受體的合成與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能［15］。NMDA受體對(duì)長(zhǎng)時(shí)程突觸電位和學(xué)習(xí)記憶均起重要作用，酗酒者常發(fā)生乙醇中毒性“記憶缺失”，研究人員認(rèn)為這與乙醇抑制NMDA受體有關(guān)［16］。已有學(xué)者提出酗酒可能為POCD的危險(xiǎn)因素，Hudetz等［17］研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)不飲酒的老年患者，有多年飲酒史的患者在多項(xiàng)記憶功能方面減退包括即時(shí)記憶、數(shù)字廣度記憶等，此類(lèi)患者術(shù)后并發(fā)認(rèn)知功能下降可能性明顯增高。

1.5 其他

此外，受教育程度與老年患者認(rèn)知功能減退的發(fā)生有一定關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)學(xué)歷較低者術(shù)后較易發(fā)生認(rèn)知功能減退。內(nèi)分泌疾病如糖尿病也可增加POCD的發(fā)病率。

2 發(fā)病機(jī)制

POCD的發(fā)病機(jī)制研究至今仍不明，但POCD發(fā)生主要其涉及神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)。目前研究認(rèn)為，POCD是在老年患者解剖結(jié)構(gòu)退化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低，同時(shí)又經(jīng)歷手術(shù)和麻醉等多種創(chuàng)傷性的打擊及多種因素聯(lián)合作用所致的一種神經(jīng)功能退行性改變。

2.1 腦功能退化及腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變

人體隨著老齡化而解剖結(jié)構(gòu)逐漸老化，功能也隨之減退。腦退行性病變主要表現(xiàn)為腦體積減少，溝回變淺，神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行性減少。而腦血管硬化、腦血流阻力加大、腦血流量減少、腦代謝率下降導(dǎo)致腦功能逐漸衰退。伴隨老齡化過(guò)程中，那神經(jīng)元所在的皮質(zhì)區(qū)及海馬部位的乙酰膽堿含量逐年減少，而基底核區(qū)膽堿能神經(jīng)元逐漸凋亡、壞死致數(shù)量減少，最終使腦內(nèi)乙酰膽堿含量減少，而乙酰膽堿作為一種重要神經(jīng)遞質(zhì)，主要參與人的注意力、記憶的形成過(guò)程。而圍術(shù)期使用的抗膽堿藥物及吸入性麻醉藥對(duì)膽堿能神經(jīng)元的功能均有抑制作用，則可能為觸發(fā)老年患者POCD發(fā)生的重要因素。

2.2 應(yīng)激反應(yīng)

外界各種創(chuàng)傷、手術(shù)麻醉的不同程度的操作常會(huì)引起機(jī)體的不同大小的應(yīng)激反應(yīng)，常表現(xiàn)為一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生后，體里出現(xiàn)皮質(zhì)醇分泌增加，增加的皮質(zhì)醇可增加POCD的發(fā)生率。手術(shù)麻醉的應(yīng)激引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的活動(dòng)增強(qiáng)，增加了糖皮質(zhì)激素的合成，而促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的釋放，造成血中的皮質(zhì)醇濃度不斷地升高。術(shù)后的疼痛、不適及心理等創(chuàng)傷會(huì)減慢糖皮質(zhì)激素的下降。另有研究表明認(rèn)知功能的損害與老年人海馬神經(jīng)元損害或激素受體數(shù)目減少及皮質(zhì)激素水平的升高密切相關(guān)［18］。另外有研究顯示術(shù)后皮質(zhì)醇濃度升高與POCD存在一定關(guān)系［19］。在大腦認(rèn)知功能區(qū)中，海馬細(xì)胞有著十分重要的作用，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇對(duì)大腦海馬細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生可逆性的損害，而長(zhǎng)期皮質(zhì)醇的增高則會(huì)引起海馬細(xì)胞永久性損害，從而造成大腦認(rèn)知功能區(qū)的永久損壞。

2.3 炎性反應(yīng)

各種手術(shù)和麻醉等創(chuàng)傷因素可引發(fā)機(jī)體圍術(shù)期的無(wú)菌炎癥，大量產(chǎn)生的炎癥因子如腫瘤壞死因子(TNF-α)，白介素-1(IL-1)，白介素-6(IL-6)等，這些炎癥因子經(jīng)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，引起腦組織炎性改變，使神經(jīng)元細(xì)胞水腫，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，影響突觸間遞質(zhì)傳遞，干擾神經(jīng)沖動(dòng)傳播;這些炎癥因子也可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的小膠質(zhì)細(xì)胞，后者作為神經(jīng)系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞，激活后則可分泌多種炎癥因子、趨化因子而促進(jìn)炎性反應(yīng)進(jìn)入惡性循環(huán)，同時(shí)釋放活性氧和神經(jīng)毒素，則可對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生損傷作用，海馬區(qū)的神經(jīng)元功能受到抑制則可能出現(xiàn)認(rèn)知功減退。另外，外周血中的巨噬細(xì)胞被激活后可通過(guò)血腦屏障遷移到腦內(nèi)海馬組織部位，引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致記憶障礙產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙。臨床研究顯示，老年骨科患者術(shù)后POCD發(fā)生時(shí)會(huì)伴隨血中IL-6和TNF-α表達(dá)增強(qiáng)［20］。Buvanendran等［21］研究顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的腦脊液中出現(xiàn)IL-6表達(dá)升高，IL-6通?？煞从衬X損傷的程度，并對(duì)預(yù)后有提示作用，IL-6表達(dá)升高引起神經(jīng)炎癥與POCD的發(fā)生相關(guān)聯(lián)。Terrando等［22］研究證明預(yù)防性地給予抗TNF抗體，可減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。最近，有研究顯示，中樞腦池內(nèi)給予TNF-α抗體同樣降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生［23］。有研究顯示在骨科手術(shù)中給予氟比洛芬醋后，可降低了老年患者早期POCD的發(fā)生率，推測(cè)這與氟比洛芬醋可抑制前列腺素的生成，減少手術(shù)導(dǎo)致的炎癥因子TNF-α、IL-1和IL-6的合成釋放有關(guān)［24］。

3 右美托咪定對(duì)POCD的作用及可能機(jī)制

鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine)是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其α2受體的選擇性(α2/α1)為1620∶1，與α2受體的親和力為可樂(lè)定的8倍。α2腎上腺素受體激動(dòng)劑與α2腎上腺素能受體結(jié)合發(fā)揮其作用，α2腎上腺素能受體存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)和自主神經(jīng)節(jié)中，特別是在交感傳人神經(jīng)支配的組織內(nèi)，如血管平滑肌。右美托咪定具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜催眠作用，以及抗焦慮、鎮(zhèn)痛和抑制交感活性作用［25］。1999年由FDA批準(zhǔn)，右美托咪定首先應(yīng)用于成人重癥監(jiān)護(hù)患者的鎮(zhèn)靜作用。2009年中國(guó)SFDA批準(zhǔn)用于全麻患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。大量的臨床研究顯示右美托咪定能減少麻醉中鎮(zhèn)痛藥用量、穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)并降低心肌缺血的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制輕微、缺血再灌注損傷具有切斷作用。在人體中，α2腎上腺能受體廣泛分布于神經(jīng)系統(tǒng)以及腎臟，肝臟及血管等組織器官中。而在腦組織中α2受體主要集中在腦橋和延髓部位，尤其是藍(lán)斑核部位。在外周神經(jīng)系統(tǒng)中，脊髓內(nèi)的α2主要分布于脊髓后角神經(jīng)元的突觸后膜。外界環(huán)境刺激激動(dòng)突觸前α2受體，可抑制腦內(nèi)神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素，在疼痛信號(hào)傳導(dǎo)通路上阻止傷害性刺激信號(hào)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，而刺激突觸后α2受體，可引起神經(jīng)元細(xì)胞膜的超極化效應(yīng)。

3.1 抑制應(yīng)激反應(yīng)

在認(rèn)知功能中，海馬細(xì)胞起著重要的作用，人的長(zhǎng)期及短期記憶與大腦海馬結(jié)構(gòu)存在一定的關(guān)系，而海馬結(jié)構(gòu)的損害可能與皮質(zhì)醇濃度升高有關(guān)。因此要降低老年患者的POCD的發(fā)生，可通過(guò)抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、降低皮質(zhì)醇的分泌等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)。手術(shù)前預(yù)先給于一定量右美托咪定，在手術(shù)麻醉操作開(kāi)始前，右美托咪定在血液里已達(dá)到一定的血藥濃度，由于右美托咪定對(duì)抑制交感活性有一定的作用，能減弱應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，從而降低體里應(yīng)激激素的分泌。多項(xiàng)研究說(shuō)明右美托咪定降低POCD的發(fā)生可能是由于術(shù)前給予右美托咪定可以抑制手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，抑制交感-腎上腺素軸反應(yīng)，從而降低血皮質(zhì)醇濃度升高，使血皮質(zhì)醇的濃度保持相對(duì)穩(wěn)定［26］。

3.2 抑制炎性反應(yīng)

大量研究顯示右美托咪定可抑制炎癥反應(yīng)。有研究顯示右美托咪定可降低膿毒血癥大鼠的血清中炎癥因子IL-6的水平，抑制炎性反應(yīng)。Kawasaki等［27］在體外培養(yǎng)人全血細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中，證實(shí)右美托咪定可以抑制脂多糖(lipopolysaccharides，LPS)誘導(dǎo)的促炎因子的產(chǎn)生。實(shí)驗(yàn)中右美托咪定抑制TNF-α、IL-6、白介素-8(IL-8)、高遷移率族蛋白(high mobilitygroup box-1 protein，HMGB-1)生成。作者推測(cè)右美托咪定通過(guò)α2腎上腺受體途徑和抑制核因子κB的激活作用而產(chǎn)生抑制促炎介質(zhì)生成作用。Yang等［28］研究了不同劑量右美托咪定對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷小鼠的肺部炎癥的影響，發(fā)現(xiàn)高劑量右美托咪定不但能夠使肺部的趨化因子(巨噬細(xì)胞炎性蛋白-2)濃度降低，而且能夠使炎癥因子(TNF-α，IL-1β，IL-6)的表達(dá)得到抑制。

3.3 減緩腦損傷

郭培培等［29］研究顯示在大鼠全腦缺血再灌注即刻給予右美托咪定，可降低腦組織髓過(guò)氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)活性及腦組織TNF-α、IL-1β含量，抑制中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以及炎癥因子的釋放;下調(diào)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glialfibrillary acidic protein，GFAP)的表達(dá)，抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞激活，減輕大鼠全腦缺血再灌注損傷。賀純靜等［30］研究顯示給予氟比洛芬醋后可抑制炎性反應(yīng)，減低術(shù)后血S100β和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)的濃度，并且降低患者POCD的發(fā)病率。有研究顯示術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪啶可提高老年患者的術(shù)后早期MMSE評(píng)分，降低POCD的發(fā)生率。作者推測(cè)可能與降低血中S100β、GFAP及NSE濃度有關(guān)［31-32］。

綜上所述，在老年患者POCD發(fā)病率較高的醫(yī)療情況中，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎性反應(yīng)，改善老年患者認(rèn)知功能。但其降低POCD發(fā)生的具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究，目前還沒(méi)有大規(guī)模研究右美托咪定的臨床治療最佳劑量。

［1］Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery［J］. Anesthesiology，2008，108(1):18-30.

［2］Silverstein JH，Jefrey H.Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly［J］. Anesthesiologists，2007，106(3):622-628.

［3］Newman MF，Kirchner JL，Phillips-Bute B，et al.Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary-artery bypass surgery［J］.N Engl J Med，2001，344 (6):395-402.

［4］Evered L，Scott DA，Silbert B，et al.Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic［J］.Anesth Analg，2011，112(5):1179-1185.

［5］Rasmussen LS，Johson T，Kuipers HM，et al.Does anesthesia cause postoperative cognitive dysfunction［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47(3):260-266.

［6］Feldman SA.A comparative study of four premedications［J］. Anesthesia，1993，18(6):169-184.

［7］張素品，于泳浩.老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2007，28(2):76-80.

［8］呂文明，羅玉琳，郁蔥，等.鹽酸戊乙奎醚作為全麻術(shù)前用藥對(duì)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34(3):365-367.

［9］Culley DJ，Xie Z，Crosby G.General anesthetic-induced neurotoxicity:an emerging problem for the young and old［J］. Curr Opin Anaesthesiol，2007，20(5):408-413.

［10］Piao MH，Liu Y，Wang YS，et al.Volatile anesthetic isoflurane inhibits LTP induction of hippocampal CA1 neurons through α4β2 nAChR subtype-mediated mechanisms［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2013，32(10):e135-e141.

［11］段開(kāi)明，歐陽(yáng)文，夏月峰，等.異氟醚與七氟醚麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，13(3):501-502.

［12］譚崢嶸，李泳，張雪娜，等.丙泊酚和七氟烷對(duì)老年腹部手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10 (13):88-89，107.

［13］Rtgen D，Kloos J，F(xiàn)ries M，et al.Comparison of early cognitive function and recovery after desflurane or sevoflurane anaesthesia in the elderly:a double-blinded randomized controlled trial［J］.Br J Anaesth，2010，104(2): 167-174.

［14］譚嶸.異丙酚和異氟烷對(duì)老年患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的影響［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29(6):1247-1248

［15］李秀敏，鄧源.乙醇的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷作用［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(21):181-183.

［16］Diamond I，Messing RO.Neurologic effects of alcoholism［J］. West J Med，1994，161(3):279-287.

［17］Hudetz JA，Iqbal Z，Gandhi SD，et al.Postoperative cognitive dysfunction in older patients with a history of alcohol abuse［J］.Anesthesiology，2007，106(3):423-430.

［18］Heffelfinger AK，Newcomer JW.Glucocorticoid effects on memory function over the human life span［J］.Dev Psychopathol，2001，13(3):491-513.

［19］Rasmussen LS，O’Brien JT，Silverstein JH，et al.Is perioperative cortisol secretion related to post-operative cognitive dysfunction［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49 (9):1225-1231.

［20］楊澤勇，徐瑩華，費(fèi)鳳英，等.老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙與IL-1β、IL-6和TNF-α的表達(dá)［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(9):764-766.

［21］Buvanendran A，Kroin JS，Berger RA，et al.Upregulation of prostaglandin E2 and interleukins in the central nervous system and peripheral tissue during and after surgery in humans［J］.Anesthesiology，2006，104(3):403-410.

［22］Terrando N，Monaco C，Ma D，et al.Tumor necrosis factor-alpha triggers a cytokine cascade yielding postoperative cognitive decline［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2010，107(47):20518-20522.

［23］Barrientos RM，Hein AM，F(xiàn)rank MG，et al.Intracisternal interleukin-1 receptor antagonist prevents postoperative cognitive decline and neuroinflammatory response in aged rats［J］.J Neurosci，2012，32(42):14641-14648.

［24］闞智勇，胡俊，王飛.氟比洛芬醋對(duì)老年男性患者術(shù)后認(rèn)知功能與炎性細(xì)胞因子的影響［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(2):81-83.

［25］徐偉民，劉國(guó)慶.鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)靜對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(2):309-312.

［26］周雁，王薇，王東信，等.右美托咪定對(duì)老年單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(14):77-81.

［27］Kawasaki T，Kawasaki C，Ueki M，et al.Dexmedetomidine suppresses proinflammatory mediator production in human whole blood in vitro［J］.J Trauma Acute Care Surg，2013，74(5):1370-1375.

［28］Yang CL，Tsai PS，Huang CJ.Effects of Dexmed-etomidine on regulating pulmonary inflammation in a rat model of venti-lator-induced lung injury［J］.Acta Anaesthesiol Taiwan，2008，46(4):151.

［29］郭培培，嚴(yán)虹，袁世熒，等.右美托咪啶對(duì)大鼠全腦缺血再灌注損傷的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31(10): 1264-1267.

［30］賀純靜，聶浩雄，郭春芮，等.氟比洛芬醋術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(1):13-15.

［31］何軍，胡慈賢.老年圍麻醉誘導(dǎo)期不同時(shí)機(jī)應(yīng)用右美托咪定的對(duì)比研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(33):87-90，98.

［32］李?lèi)?ài)梅，石翊颯，高瑞萍，等.不同劑量右美托咪定對(duì)腦膜瘤切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(7):665-668.

Elderly postoperative cognitive dysfunction and effect of Dexmedetomidine in it

YU DehuaDepartment of Anesthesiology，the People’s Hospital of Shaoxing City，Zhejiang Province，Shaoxing312000，China

Postoperative cognitive dysfunction(POCD)is a subtle impairment of memory，concentration，and speed of information processing.It is a frequent complication following surgery and mainly seen in the elderly.It can have a debilitating effect on patients’recovery and future prognosis，such as longer hospital stayand extra cost，or even dent of quality of life after discharge.POCD has made the attention of many scholars，becoming an important subject for anaesthetist to study and analyse.There are a lot of factors resulting in POCD and many assessment methods，with no standard evaluation.Although there are a large number of animal and clinical research，the pathogenesis is still unclear. Therefore，a comprehensive analysis of the pathogenesis about the development of POCD and discussing the method of prevention and treatment have an important clinical and social significance.Dexmedetomidine(DEX)is a new and efficient α2-highly selective receptor agonist，has sedative analgesic，anti-sympathetic，inhibiting the stress response，inhibit inflammation，does not inhibit the respiratory function，widely used in the field of anesthesia in intensive care.In recent years，more and more studies show that DEX may improve cognitive function in the elderly，reduce the incidence of POCD.This paper will review the influence of DEX on POCD in the elderly application

Postoperative cognitive dysfunction；Pathogenesis；Anesthesiae；Dexmedetomidine

R641

A

1673-7210(2015)02(c)-0164-05

2014-11-16本文編輯:蘇暢)