容英旋 孫春紅 李經(jīng)緯 唐志航 溫濤

廣東醫(yī)學(xué)院附屬臺(tái)山醫(yī)院麻醉科，廣東臺(tái)山529200

非正壓通氣誘導(dǎo)對腹腔鏡子宮切除患者的影響

容英旋 孫春紅 李經(jīng)緯 唐志航 溫濤

廣東醫(yī)學(xué)院附屬臺(tái)山醫(yī)院麻醉科，廣東臺(tái)山529200

目的觀察非正壓通氣誘導(dǎo)對腹腔鏡子宮切除患者誘導(dǎo)時(shí)間和胃內(nèi)積氣的影響。方法將全憑靜脈麻醉下行擇期腹腔鏡子宮切除術(shù)患者60例(ASAⅠ～Ⅱ)隨機(jī)分為三組:正壓通氣組(A組)、非正壓通氣1組(B組)和非正壓通氣2組(C組)，每組各20例。麻醉誘導(dǎo)給予同樣的藥物種類和插管程序，A組患者通過緊閉面罩給予正壓輔助通氣，B、C組患者采用緊扣面罩自主呼吸，不作加壓輔助呼吸，放任患者由自主呼吸至無通氣狀態(tài);C組患者在預(yù)充氧之后，先靜脈注射肌肉松弛劑預(yù)算總量的1/5，余量給藥時(shí)間同其他兩組。分別于誘導(dǎo)前(T0)、插管后即刻(T1)、插管后5 min(T2)記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2);記錄誘導(dǎo)時(shí)間、胃內(nèi)積氣。結(jié)果與A、B組比較，C組患者誘導(dǎo)時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與A組比較，B、C組患者胃內(nèi)積氣量顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與T0比較，T1、T2時(shí)間點(diǎn)三組患者M(jìn)AP、HR明顯降低;A組患者SpO2顯著升高，PetCO2明顯降低;B、C組患者SpO2明顯降低，PetCO2顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與A組比較，B、C組患者T1、T2時(shí)HR、PetCO2明顯升高，SpO2顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論非正壓通氣誘導(dǎo)能有效減少胃內(nèi)積氣，肌肉松弛劑預(yù)給藥法明顯縮短誘導(dǎo)時(shí)間。

非正壓通氣;麻醉誘導(dǎo);腹腔鏡子宮切除;誘導(dǎo)時(shí)間;胃內(nèi)積氣

臨床實(shí)踐中，為避免缺氧及二氧化碳儲(chǔ)留，多采用緊閉面罩給予全身麻醉誘導(dǎo)期呼吸抑制患者正壓輔助通氣。麻醉誘導(dǎo)期間，患者食道、胃括約肌松弛，正壓通氣的高壓容易進(jìn)入胃部，不僅增加了誘導(dǎo)期反流及誤吸發(fā)生率，擴(kuò)張的胃泡還妨礙上腹部術(shù)野暴露和手術(shù)操作［1］。為了預(yù)防全麻誘導(dǎo)的誤吸危險(xiǎn)，臨床常采用Selick手法壓迫環(huán)狀軟骨、托起下頜、上腹壓迫等方法。盡管可采取插胃管解除全麻誘導(dǎo)期所致胃部積氣來防止反流、誤吸的發(fā)生，但均不如誘導(dǎo)期給予非正壓通氣來預(yù)防更加科學(xué)合理［2］。鑒于此，本研究對比觀察了擇期腹腔鏡子宮切除患者全麻氣管插管誘導(dǎo)期間正壓通氣和非正壓通氣對胃擴(kuò)張的影響，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月～2013年8月廣東醫(yī)學(xué)院附屬臺(tái)山醫(yī)院(以下簡稱“我院”)全憑靜脈全身麻醉下行CO2氣腹擇期腹腔鏡子宮切除術(shù)患者60例為研究對象，患者ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，改良Mallampati分級(jí)［3］Ⅱ～Ⅲ。術(shù)前檢查子宮＜l2孕周。排除循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病以及認(rèn)知功能、凝血機(jī)制障礙及無困難插管指征者。氣管插管由五年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉主治醫(yī)師使用可視喉鏡(VL300，臺(tái)州翰創(chuàng))實(shí)施。所有患者及家屬均知情同意并簽署醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組方法

采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表將患者分為三組:正壓通氣組(A組)、非正壓通氣1組(B組)和非正壓通氣2組(C組)，每組各20例。三組患者均確認(rèn)持續(xù)高流量純氧(≥6 L/min)經(jīng)面罩通氣5 min以上，麻醉誘導(dǎo)給予同樣的藥物種類和插管程序。A組患者在呼吸抑制時(shí)通過緊閉面罩經(jīng)麻醉呼吸機(jī)的給予峰壓15～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的正壓輔助通氣，采用Selick手法壓迫環(huán)狀軟骨，同時(shí)給予上腹壓迫。氣管插管成功后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。B、C組患者僅托起下頜，必要時(shí)放置口咽通氣道，維持氣道通暢，緊扣面罩讓患者自主呼吸，但不作任何加壓輔助呼吸，放任患者由自主呼吸進(jìn)入無通氣狀態(tài);C組患者在預(yù)充氧之后，先靜脈注射肌肉松弛劑預(yù)算量的1/5，余下的4/5給藥時(shí)間和另外兩組相同。

1.3 麻醉方法

術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。靜脈給予患者羥乙基淀粉注射液和復(fù)方氯化鈉注射液(膠體:晶體為1∶2);患者麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中維持用微量推注泵(TCI-Ⅲ-B，廣西威利方舟)行血漿濃度靶控輸注(異丙酚:Marsh模型;瑞芬太尼:Minto模型)，麻醉誘導(dǎo):靜注咪達(dá)哇侖0.04 mg/kg，芬太尼3.0 μg/kg，異丙酚3.0～3.5 μg/mL(TCI)，睫毛反射消失后，給予維庫溴銨0.1 mg/kg，咬肌松弛后行氣管插管。通過靜脈輸注丙泊酚3.0～5.0 μg/mL(TCI)、瑞芬太尼3.0～6.0 ng/mL (TCI)維持麻醉，切皮時(shí)靜注芬太尼2.0 μg/kg，維持BIS值40～60，維庫溴銨每次2 mg，按需給予。

1.4 術(shù)中監(jiān)測

多功能麻醉機(jī)(Fabius Tiro，Drager，Germany)給予通氣支持和呼吸參數(shù)監(jiān)測，IPPV機(jī)控呼吸:潮氣量(VT)為8～12 mL/kg，呼吸頻率(RR)12～16次/min，吸呼比(I∶E)1∶2～1∶1.5，間歇性正壓通氣(PEEP)為0～3 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。吸入100%氧氣，氧流量1～2 L/min，術(shù)中根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對設(shè)置參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(BeneView，邁瑞，深圳)，監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。麻醉深度監(jiān)護(hù)儀(Vista，ASPECT，USA)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)。手術(shù)開始后用全自動(dòng)氣腹機(jī)(UHI-2，Olympus，Japan)行人工氣腹，壓力維持在1～13 mm Hg。

1.5 觀察指標(biāo)

①記錄誘導(dǎo)時(shí)間(從注射咪達(dá)哇侖到咬肌松弛)、胃內(nèi)積氣［插管完成后將氣管導(dǎo)管用膠布固定于左側(cè)口角，將預(yù)先凍硬的胃管(18號(hào)，長度125 cm)，在末端接上50 mL注射器，關(guān)閉胃管，在喉鏡下經(jīng)口腔、食管置入胃內(nèi)后，抽出胃液后，固定胃管于右側(cè)口角;打開胃管，按摩上腹部胃區(qū)，注射器輕輕抽吸所能獲得的氣體總量，待手術(shù)臨近結(jié)束時(shí)，拔出胃管］;②根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和刺激程度調(diào)整靶控濃度，沖洗腹腔時(shí)，停止丙泊酚輸注;縫合皮膚時(shí)，停止瑞芬太尼輸注。分別于誘導(dǎo)前(T0)、插管后即刻(T1)、插管后5 min(T2)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄MAP、HR、SPO2、PetCO2。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)量資料組內(nèi)比較用重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析，組間比較用單因素方差分析，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料的比較

三組患者年齡、體重、氣腹時(shí)間、術(shù)中輸液量、尿液量情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料的比較(±s)

組別例數(shù)年齡(歲)體重( k g )氣腹時(shí)間( m i n )輸液［m L / ( k g · h )］尿液［m L / ( k g · h )］A組B組C組2 0 2 0 2 0 4 4 . 9 5 ± 4 . 8 2 4 5 . 1 5 ± 5 . 1 0 4 4 . 1 0 ± 4 . 6 6 5 7 . 7 5 ± 6 . 1 0 5 8 . 9 0 ± 5 . 7 6 5 6 . 6 5 ± 4 . 5 8 9 9 . 5 0 ± 1 2 . 4 0 9 7 . 9 0 ± 1 0 . 2 7 1 0 2 . 1 5 ± 1 1 . 2 1 1 0 . 0 7 ± 1 . 5 6 9 . 5 3 ± 1 . 6 3 1 0 . 4 9 ± 1 . 9 2 2 . 2 9 ± 0 . 7 8 2 . 2 4 ± 0 . 9 4 2 . 2 6 ± 0 . 5 4

2.2 三組患者誘導(dǎo)時(shí)間、胃內(nèi)積氣量的比較

與A、B組比較，C組患者誘導(dǎo)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A、B組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與A組比較，B、C組患者胃內(nèi)積氣量顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B、C組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者誘導(dǎo)時(shí)間、胃內(nèi)積氣的比較(±s)

注:與A組比較，※P＜0.05;與B組比較，@P＜0.05

組別例數(shù)誘導(dǎo)時(shí)間( m i n )胃內(nèi)積氣量( m L ) A組B組C組2 0 2 0 2 0 5 . 2 5 ± 0 . 9 7 4 . 7 0 ± 0 . 9 2 3 . 6 0 ± 0 . 9 4※@1 2 4 . 3 5 ± 2 1 . 1 9 7 3 . 2 0 ± 1 5 . 5 1※6 7 . 5 0 ± 1 3 . 1 5※

2.3 三組患者循環(huán)、呼吸指標(biāo)的比較

與T0比較，三組患者T1、T2時(shí)間點(diǎn)MAP、HR明顯降低;與T0比較，T1時(shí)間點(diǎn)上，A組患者SpO2顯著升高，PetCO2明顯降低，B、C組患者SpO2明顯降低，PetCO2顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與A組比較，B、C組患者T1、T2時(shí)HR、PetCO2明顯升高，SpO2顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);MAP也有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組患者循環(huán)、呼吸指標(biāo)的比較(s)

注:與本組T0比較，※P＜0.05;與本組T1比較，@P＜0.05;與A組同期比較，▲P＜0.05;與B組同期比較，★P＜0.05;1 mm Hg=0.133 kPa; MAP:平均動(dòng)脈壓;HR:心率;SpO2:血氧飽和度;PetCO2:呼氣末二氧化碳分壓

組別M A P ( m m H g ) H R (次/ m i n ) S p O2( % ) P e t C O2( m m H g ) A組( n = 2 0 ) T 0 T 1 T 2 1 1 7 . 7 5 ± 1 2 . 5 8 1 0 9 . 3 5 ± 1 1 . 1 4 1 0 0 . 9 0 ± 1 0 . 3 2 8 6 . 9 5 ± 7 . 8 2 7 1 . 7 5 ± 4 . 8 0※6 1 . 0 0 ± 4 . 9 8※@9 6 . 4 0 ± 1 . 8 3 9 7 . 8 5 ± 1 . 3 4※9 8 . 3 0 ± 1 . 5 6※3 4 . 5 0 ± 3 . 1 7 3 0 . 7 5 ± 2 . 8 6※3 2 . 6 5 ± 3 . 0 7 B組( n = 2 0 ) T 0 T 1 T 2 1 1 5 . 3 5 ± 1 1 . 1 4 1 0 6 . 0 0 ± 1 1 . 3 9※9 8 . 6 0 ± 9 . 4 9※8 3 . 3 5 ± 5 . 9 1 7 8 . 2 5 ± 6 . 5 1※▲6 0 . 0 5 ± 5 . 2 9※@▲9 5 . 4 0 ± 1 . 6 9 9 2 . 4 5 ± 2 . 1 1※▲9 7 . 1 0 ± 1 . 9 7※@▲3 4 . 3 5 ± 3 . 4 1 4 4 . 3 0 ± 4 . 8 7※▲3 9 . 4 5 ± 4 . 1 6※@▲C組( n = 2 0 ) T 0 T 1 T 2 1 1 3 . 9 0 ± 1 0 . 3 2 1 0 4 . 2 0 ± 9 . 1 9※9 6 . 1 0 ± 8 . 3 8※@8 5 . 1 0 ± 7 . 0 6 7 4 . 0 0 ± 5 . 2 5※▲★6 2 . 0 5 ± 6 . 0 3※@▲9 5 . 8 0 ± 1 . 4 7 9 3 . 6 0 ± 1 . 0 9※▲★9 7 . 5 5 ± 1 . 7 3※@3 5 . 6 5 ± 3 . 3 3 4 1 . 1 0 ± 3 . 7 7※▲★3 4 . 9 5 ± 3 . 4 1@▲★

3 討論

有效的全麻誘導(dǎo)之前的預(yù)充氧可以獲得良好的氧儲(chǔ)備、保證無通氣期間組織良好的氧供應(yīng)。實(shí)踐證明，緊閉面罩平靜呼吸純氧5 min能有效去氮，使脈搏氧飽和度到95%以上，可持續(xù)3～5 min甚至更長時(shí)間而不發(fā)生缺氧［5］。

臨床發(fā)現(xiàn)，氣管插管之前經(jīng)過充分的吸氧治療，即使不給予正壓通氣，也不會(huì)導(dǎo)致誘導(dǎo)插管期患者明顯的低氧血癥和二氧化碳儲(chǔ)留，即誘導(dǎo)期序貫式非加壓通氣也是切實(shí)可行的［6-7］。

在正常情況下，由于賁門和食道下端括約肌保持一定的張力而阻止胃內(nèi)容物反流，因此胃內(nèi)容物不會(huì)溢出。但是由于在全麻插管時(shí)使用了肌松劑而引起環(huán)咽、食道、胃括約肌松弛，極易被正壓通氣的高壓氣流吹張，氣體由此入胃而造成胃體積膨脹;同時(shí)，喉鏡片和導(dǎo)管對咽喉、氣管的機(jī)械刺激，可使胃平滑肌反射性劇烈收縮而導(dǎo)致嘔吐，這不僅大大增加了誘導(dǎo)期胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎的發(fā)生率，擴(kuò)張的胃泡還可進(jìn)一步影響上腹部手術(shù)視野暴露和手術(shù)操作誤傷臟器的機(jī)會(huì)。

1961年Sellick報(bào)道，在誤吸的高危人群麻醉誘導(dǎo)患者中采用環(huán)狀軟骨環(huán)向后對頸椎體加壓閉塞食管上段以防止胃內(nèi)容物到達(dá)咽，操作者在環(huán)狀軟骨所使用力度是環(huán)狀軟骨環(huán)正確應(yīng)用的關(guān)鍵因素，通常被接受為足以阻塞食管，防止胃內(nèi)容物反流的施加到環(huán)狀軟骨的力在30～40 N［8］。

臨床上，縮短患者意識(shí)消失到封閉氣道的時(shí)間可以明顯降低反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。肌肉松弛劑分為去極化肌松藥和非去極化肌松藥，去極化肌松藥雖然起效迅速，由于心血管不良反應(yīng)較多，且可引起胃內(nèi)壓升高，目前并不常用。但是，臨床常用的中效非去極化肌松藥最大阻滯起效時(shí)間為5～7 min，肌松藥起效時(shí)間取決于肌松藥在神經(jīng)肌肉接頭處的有效濃度。非去極化肌松藥要阻滯95%左右的受體才能完全抑制肌顫搐。臨床上應(yīng)用增大藥量和預(yù)給藥來縮短起效時(shí)間，增大藥量在一定范圍內(nèi)可以縮短起效時(shí)間，但增大藥量致時(shí)效延長，且增加潛在性心血管不良反應(yīng)。預(yù)給藥法是將氣管插管時(shí)應(yīng)用的肌松藥總量分成兩部分，其中較小一部分為總量的1/10～1/6為預(yù)注量，在全麻誘導(dǎo)時(shí)首先注入預(yù)注量，待一定時(shí)間后再注入插管藥量的剩余的5/6～9/10藥量。預(yù)注量是在插管劑量之前就占據(jù)了較多受體，降低神經(jīng)肌肉興奮傳遞的安全閥，以及減少了注入插管劑量后達(dá)到肌松藥阻滯神經(jīng)肌肉興奮傳遞所需占有受體總數(shù)的時(shí)間，縮短了起效時(shí)間。維庫溴銨、阿曲庫銨等可在插管量注入后90 s內(nèi)作氣管插管［9-14］。本臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與誘導(dǎo)前相比，三組患者插管后即刻、插管后5 min兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP、HR明顯降低;常規(guī)誘導(dǎo)患者SpO2顯著升高，PetCO2明顯降低，兩組非正壓通氣誘導(dǎo)患者SpO2明顯降低，PetCO2顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與常規(guī)誘導(dǎo)方法比較，兩組非正壓通氣誘導(dǎo)患者插管后即刻、插管后5 min兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)HR、PetCO2均明顯升高，SpO2顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05); MAP也有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑對呼吸、循環(huán)功能的明顯抑制，由于誘導(dǎo)前的充分氧儲(chǔ)備，患者停止呼吸后，SpO2仍保持在正常范圍。但是機(jī)體產(chǎn)生的CO2無法排出，造成機(jī)體PetCO2顯著升高，此種變化可以通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)心臟舒縮頻率和狀態(tài)?？梢源_定，正壓通氣在一定程度上可以有效扭轉(zhuǎn)、改善這種趨勢。

本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，與無論是否實(shí)施正壓通氣的常規(guī)方法誘導(dǎo)相比，實(shí)施肌肉松弛劑預(yù)給藥法的患者誘導(dǎo)時(shí)間，即從注射咪達(dá)哇侖到咬肌松弛的時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與正壓通氣誘導(dǎo)(采用托起下頜，Sellick手法，上腹部壓迫等措施)相比，兩組非正壓通氣誘導(dǎo)患者胃內(nèi)積氣量顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B、C組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，本改良全麻誘導(dǎo)方案可有效減少插管等刺激和胃內(nèi)反流、提高急診飽胃麻醉患者的安全性并減少不良事件的發(fā)生。

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Effect of non-positive pressure ventilation anesthesia induction in patients underwent laparoscopic hysterectomy

RONG YingxuanSUN ChunhongLI JingweiTANG ZhihangWEN TaoDepartment of Anesthesiology，the Affiliated Taishan Hospital of Guangdong Medical College，Guangdong Province，Taishan529200，China

Objective To observe the effect of non-positive pressure ventilation anesthesia induction on induction time and gas accumulation in stomach in patients underwent laparoscopic hysterectomy.Methods 60 intravenous general anesthesia patients(ASAⅠ-Ⅱ)underwent elective laparoscopic hysterectomy were randomly divided into three groups: positive pressure ventilation(group A)，non-positive pressure ventilation group 1(group B)and non-positive pressure ventilation group 2(group C)，with 20 cases in each groups.Anesthetic and intubation procedures were same in group A，B，and C during induction.Group A was given assisted positive ventilation with mask.Patients in group B and C had spontaneous breathing with mask，no assisted breathing，letting them without spontaneously breathe.Group C was given pre-oxygenation，with intravenous injection 1/5 total dosage of muscle relaxants，and the left dosage of muscle relaxants were given just as group A and B.At different time point such as before induction(T0)，after intubation(T1)，after intubation 5 min(T2)，the MAP，HR，SpO2，PetCO2，induction time，and volume of stomach gas were recorded respectively.Results Group C had significantly shorter induction time compared with group A and B，the differences were statistically significant(P＜0.05)；compared with group A and B，group C had less stomach gas accumulation，the differences were statistically significant(P＜0.05).Compared with T0，MAP，HR of three groups decreased significantly at T1and T2；SpO2of group A increased significantly and PetCO2of group A reduced significantly.SpO2decreased significantly and PetCO2increased significantly in group B and C，the differences were statistically significant(P＜0.05). Compared with group A，HR，PetCO2increased significantly and SpO2decrease significantly at T1，T2in group B and C，the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion Non-positive pressure ventilation can effectively reduce the volume of gas in stomach during anesthesia induction.Pre-medication of muscle relaxants can significantly reduce anesthesia induction time.

Non-positive pressure ventilation；Anesthesia induction；Laparoscopic hysterectomy；Induction time；Gas accumulation in stomach

R614

A

1673-7210(2015)02(c)-0055-04

2014-11-20本文編輯:任念)

容英旋(1980.5-)，男，廣東臺(tái)山人，副主任醫(yī)師;研究方向:麻醉學(xué)。