張霄艷 楊興怡 劉 焱 方鵬騫

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

?

·衛(wèi)生服務(wù)研究·

我國(guó)二級(jí)醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目包的篩選研究

張霄艷*楊興怡 劉 焱 方鵬騫

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

目的：制定符合我國(guó)國(guó)情和經(jīng)濟(jì)可承受的基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目包。方法：以現(xiàn)行醫(yī)保目錄及全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)為備選庫(kù)，按照滿足基本醫(yī)療服務(wù)基本特征、最低水平和以縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力為參照的原則進(jìn)行篩選，并進(jìn)行兩輪5步的專家咨詢。結(jié)果：篩選出1 343條中國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目的基本包和713條基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目的補(bǔ)充包。討論與建議：本次篩選結(jié)合了現(xiàn)行的醫(yī)保目錄，能較好確保納入項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)性，改變了以往將基本醫(yī)療服務(wù)定位于基層醫(yī)療服務(wù)的局限，更符合當(dāng)前社會(huì)的發(fā)展和新醫(yī)改的目標(biāo)。在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上，應(yīng)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主要籌資渠道，并突出政府主體責(zé)任。

基本醫(yī)療服務(wù)； 服務(wù)包； 診療項(xiàng)目； 篩選； 策略

2009年中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》確立了我國(guó)醫(yī)改的目標(biāo)：“到2020年，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。目前，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍已較為明確，但對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，國(guó)家也沒(méi)有明確具體的規(guī)定。[1]明確基本醫(yī)療服務(wù)具體內(nèi)容對(duì)于確保基本醫(yī)療服務(wù)制度建設(shè)可行性具有理論和現(xiàn)實(shí)意義。

以往研究中，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)保障范圍的確定主要基于常見(jiàn)病癥、費(fèi)用、基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等。[1-5]如以常見(jiàn)病為基本病種，據(jù)此測(cè)算對(duì)該疾病進(jìn)行診治所必需的醫(yī)療服務(wù)和藥品(包括住院所需的服務(wù)和藥品)。然而，使用“常見(jiàn)病、多發(fā)病”等說(shuō)法來(lái)界定基本醫(yī)療缺乏明確的客觀指標(biāo)，且疾病本身無(wú)“基本”和“非基本”、“重要”和“不重要”之分[6]，同時(shí)以病種界定基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵不利于健康公平的實(shí)現(xiàn)。而以醫(yī)療費(fèi)用界定基本醫(yī)療服務(wù)的邊界雖簡(jiǎn)單易操作，有利于政府根據(jù)當(dāng)前的財(cái)力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r控制醫(yī)療費(fèi)用，分?jǐn)傉?、社?huì)及個(gè)人在基本醫(yī)療方面的責(zé)任，對(duì)醫(yī)保的資金安全和可持續(xù)性運(yùn)轉(zhuǎn)有利，但卻不利于解決“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題，也與我國(guó)目前“保大病”的基本醫(yī)療保障原則沖突。而以基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力來(lái)界定基本醫(yī)療服務(wù)范圍與人民群眾日益增加的醫(yī)療服務(wù)需求不相適應(yīng)，也與90%的疾病在縣域內(nèi)解決的醫(yī)改目標(biāo)不符。

鑒于現(xiàn)階段推行基本醫(yī)療服務(wù)制度的公平性和可行性，本研究從項(xiàng)目角度出發(fā)界定基本醫(yī)療服務(wù)包，將其分為三個(gè)部分：即基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目包、基本藥品包及醫(yī)療器械與材料包。其中，診療項(xiàng)目包為制定醫(yī)療器械與材料包的基礎(chǔ)，而基本藥品包可參考診療項(xiàng)目包及現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。因此，本研究擬制定出科學(xué)合理的診療項(xiàng)目包，為后續(xù)的基本藥品包和醫(yī)療器械與材料包奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，為完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

一是從經(jīng)濟(jì)性考慮，本研究以現(xiàn)行的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄(2012年試行版)》中3 057項(xiàng)甲類項(xiàng)目、688項(xiàng)乙類以及《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》中的新增3 914項(xiàng)診療項(xiàng)目作為基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目的備選庫(kù)。

二是運(yùn)用納入法和排除法初篩備選庫(kù)。課題組以縣醫(yī)院服務(wù)能力為參照，依據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012 年版)》確定138項(xiàng)基礎(chǔ)診療項(xiàng)目，將其直接納入基本醫(yī)療服務(wù)包。依據(jù)《手術(shù)分級(jí)管理目錄(2013年版)》等相關(guān)政策文件，確定49項(xiàng)縣醫(yī)院不能開(kāi)展的診療項(xiàng)目，將其從備選庫(kù)中直接排除。

經(jīng)過(guò)初步篩選后，2 870項(xiàng)甲類項(xiàng)目組成基本醫(yī)療服務(wù)包的備選庫(kù)；688項(xiàng)乙類與3 914項(xiàng)新增項(xiàng)目，合計(jì)4 602項(xiàng)組成基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充包的備選庫(kù)。

1.2 篩選原則

基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目的篩選，需滿足基本醫(yī)療服務(wù)的四個(gè)基本特征，即公平性、必需性、可及性和經(jīng)濟(jì)性。[7]其中在綜合考慮東、中、西部地區(qū)的基本健康需求、醫(yī)療技術(shù)水平及經(jīng)濟(jì)可承受性后制定全國(guó)統(tǒng)一的診療項(xiàng)目，從而體現(xiàn)健康公平性，即不單純以經(jīng)濟(jì)水平的差異對(duì)基本健康保障進(jìn)行區(qū)別對(duì)待；必需性則體現(xiàn)為篩選使用頻次較高，即居民需求迫切的項(xiàng)目；可及性方面，將基本醫(yī)療服務(wù)界定為縣級(jí)醫(yī)院能夠提供的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)納入部分國(guó)家政策重點(diǎn)關(guān)注的病種(重大傳染病、兒科疾病如先心病和兒童白血病、地方病、部分罕見(jiàn)病等)，這也與90%以上患者在縣域內(nèi)得到救治的醫(yī)改政策目標(biāo)相吻合。因此，基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和項(xiàng)目上限界定為縣醫(yī)院能夠提供的服務(wù)。對(duì)于經(jīng)濟(jì)性的考慮，本課題以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保目錄的診療項(xiàng)目為參考。

1.2.1 “最低水平”原則

鑒于基本醫(yī)療服務(wù)制度要體現(xiàn)出政府對(duì)人民健康保障的作用，結(jié)合我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)可承受性，基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目則必須遵循“最低水平”的原則。各地可按照當(dāng)?shù)貙?shí)際情況“只增不減、只升不降”，對(duì)各地的地方性疾病在綜合考慮其危害性及本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)承受能力后對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)增。[8]我國(guó)目前現(xiàn)行的醫(yī)保目錄將診療服務(wù)項(xiàng)目分為甲、乙、丙類。其中甲類界定為“臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療服務(wù)項(xiàng)目”，對(duì)于符合甲類目錄的費(fèi)用全額納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付基數(shù)，按政策規(guī)定的支付比例予以支付。乙類為容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用。而對(duì)于非臨床必需、效果不確定及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目則歸屬于丙類，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。因此，本次篩選結(jié)合醫(yī)保基金的可承受性，從“最低水平”考慮，以醫(yī)保目錄中甲類項(xiàng)目為初步篩選范疇。

1.2.2 以縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力為參照

根據(jù)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，90%以上患者在縣域內(nèi)能夠得到救治。因此，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)改的總體思路和我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展現(xiàn)狀，本研究將縣二級(jí)醫(yī)院確定為基本醫(yī)療服務(wù)提供的主體，以縣二級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力為參照，參考我國(guó)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，篩選出縣二級(jí)醫(yī)院能獨(dú)立開(kāi)展、安全有效、群眾需求迫切的服務(wù)項(xiàng)目。這一原則與以往其他研究中將基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))界定為基本醫(yī)療的供給主體不同[6, 9, 10]，本研究以發(fā)展的視角，立足于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀及人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求，提出與當(dāng)前新醫(yī)改進(jìn)程一致的基本醫(yī)療服務(wù)提供體系，即不僅服務(wù)包括基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，還包括縣二級(jí)醫(yī)院及城市三級(jí)醫(yī)院。

1.3 篩選方法

1.3.1 專家咨詢法

本研究從供方和需方兩種角度出發(fā)，以滿足基本醫(yī)療服務(wù)的基本特征為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)初篩后確定的基本醫(yī)療服務(wù)包，從“可獨(dú)立完成”、“質(zhì)量有保障”、“群眾需求迫切”、“價(jià)格適宜”4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，“可獨(dú)立完成”指該項(xiàng)目可由縣醫(yī)院獨(dú)立完成；“質(zhì)量有保障”指該項(xiàng)目在縣醫(yī)院開(kāi)展，其質(zhì)量是有保障的；“群眾需求迫切”指該項(xiàng)目為群眾所需，是服務(wù)利用頻次高的診療項(xiàng)目；“價(jià)格適宜”指在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)水平下開(kāi)展該項(xiàng)目，主要限定在國(guó)家財(cái)政可承受的范圍內(nèi)。以100分為總分，首先請(qǐng)專家確定四個(gè)維度的權(quán)重。然后對(duì)每一維度以“否”、“不確定”和“是”來(lái)判斷，分別賦值為1～3分。

對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目補(bǔ)充包，對(duì)各備選項(xiàng)目請(qǐng)專家綜合考慮“可獨(dú)立完成”、“質(zhì)量有保障”、“群眾需求迫切”、“價(jià)格適宜”四個(gè)維度后評(píng)價(jià)是否納入。

通過(guò)兩階段的專家咨詢，分別從三級(jí)醫(yī)院和縣醫(yī)院角度進(jìn)行四個(gè)維度的備選項(xiàng)目評(píng)價(jià)，并請(qǐng)專家對(duì)篩選提出修改建議。

1.3.2 專家基本情況

本研究共咨詢77名專家，平均年齡44歲，41～50歲的占57.1%；本科學(xué)歷占75.3%；副高級(jí)職稱及以上的占80%；20～30年工作年限的占63.6%。

本次研究中，專家的判斷系數(shù)Ca為0.90，熟悉程度系數(shù)Cs為0.633，權(quán)威系數(shù)Cr為0.76。一般認(rèn)為，專家的權(quán)威系數(shù)高于0.7即可接受，因此本次研究的專家咨詢結(jié)果可信。專家對(duì)縣醫(yī)院開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)工作的熟悉程度均較高。其中三級(jí)醫(yī)院的專家12人，曾以對(duì)口支援或其他形式參與縣醫(yī)院工作，以副高職稱為主，學(xué)歷為碩士和博士，其權(quán)威系數(shù)為0.73；縣醫(yī)院專家65人，為經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療技術(shù)水平居全國(guó)中等的中部地區(qū)縣醫(yī)院的相關(guān)臨床和醫(yī)技科室的副主任及以上職稱的醫(yī)師，年齡均在40歲以上，學(xué)歷以本科為主，均為副高級(jí)及以上職稱，參加工作年限均在20年以上，對(duì)目前縣醫(yī)院開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)工作的熟悉程度大多為很熟悉和熟悉，權(quán)威系數(shù)為0.78(表1)。

表1 專家基本情況

1.4 分析方法

收集的原始數(shù)據(jù)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)。計(jì)算各維度的權(quán)重，各備選項(xiàng)目在四個(gè)維度得分的加權(quán)平均分為其最終的綜合得分。例如設(shè)A備選項(xiàng)目的綜合得分為FA，專家S對(duì)A的四個(gè)維度“可獨(dú)立完成”、“質(zhì)量有保障”、“群眾需求迫切”、“價(jià)格適宜”的賦值分別是Q1S、Q2S、Q3S、Q4S，專家給A項(xiàng)目的“可獨(dú)立完成”、“質(zhì)量有保障”、“群眾需求迫切”、“價(jià)格適宜”的權(quán)重賦值分別為F1S、F2S、F3S、F4S，其中F1S+F2S+F3S+F4S=100，則有：

FA=(Q1S*F1S+Q2S*F2S+Q3S*F3S+Q4S*F4S)/100

最后綜合得分為3分的診療項(xiàng)目予以納入。得分為1分的項(xiàng)目予以排除；而綜合得分在1～3分之間的項(xiàng)目采用四分位法，將得分排序前3/4的項(xiàng)目納入。同時(shí)參考咨詢專家的判斷系數(shù)、熟悉程度系數(shù)和權(quán)威系數(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目基本包

第一階段三級(jí)醫(yī)院的專家咨詢從基本包備選庫(kù)中排除綜合得分為1分的項(xiàng)目459項(xiàng)，剩余2 411項(xiàng)進(jìn)入第二階段縣醫(yī)院專家咨詢。綜合3輪縣醫(yī)院專家評(píng)分情況，得分為3分的項(xiàng)目共470項(xiàng)，納入基本包；得分為1分的961項(xiàng)，排除基本包；余下得分為1～3分的項(xiàng)目980項(xiàng)采用四分位法，取分值前四分之三的項(xiàng)目共735項(xiàng)納入基本包。依此標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)納入735項(xiàng)，即通過(guò)專家咨詢共納入項(xiàng)目1 205項(xiàng)。

最終，基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目基本包由初篩納入的138項(xiàng)與專家咨詢納入的1 205項(xiàng)共同組成，合計(jì)1 343項(xiàng)。其中綜合醫(yī)療服務(wù)類73項(xiàng)，醫(yī)技診療服務(wù)類315項(xiàng)，臨床診療類843項(xiàng)，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類112項(xiàng)。

表2 基本包備選項(xiàng)目專家咨詢得分情況，n(%)

2.2 基本醫(yī)療服務(wù)包診療項(xiàng)目補(bǔ)充包

對(duì)由乙類及新增項(xiàng)目組成的合計(jì)4 602項(xiàng)補(bǔ)充包備選項(xiàng)目，經(jīng)過(guò)三級(jí)醫(yī)院專家咨詢，排除不能納入的項(xiàng)目3 563項(xiàng)后余下1 039項(xiàng)進(jìn)入縣醫(yī)院專家咨詢階段。在3輪縣醫(yī)院專家咨詢后，共713項(xiàng)最終納入基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目補(bǔ)充包(表3)。具體包括綜合醫(yī)療服務(wù)類6項(xiàng)，醫(yī)技診療服務(wù)類398項(xiàng)，臨床診療類304項(xiàng)，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類5項(xiàng)(表4)。

表3 補(bǔ)充包備選項(xiàng)目專家咨詢情況，n(%)

表4 基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目包構(gòu)成，(n)

3 討論

3.1 以醫(yī)保目錄為參考確保基本包項(xiàng)目納入的經(jīng)濟(jì)性

基本醫(yī)療服務(wù)制度的可行性首先應(yīng)基于經(jīng)濟(jì)的可承受性，目前我國(guó)全民醫(yī)保制度已初步建成，基本醫(yī)療保險(xiǎn)已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，且已成為群眾看病的主要支付方，而財(cái)政對(duì)其中居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資支付占到總籌資額的80%左右，全民醫(yī)保體系已成為政府保障群眾健康的重要途徑?；诖耍覈?guó)的基本醫(yī)療服務(wù)包應(yīng)與現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度緊密銜接。此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已經(jīng)過(guò)20多年的平穩(wěn)運(yùn)行，說(shuō)明其醫(yī)保目錄是在目前的醫(yī)?；I資水平下可負(fù)擔(dān)的。其中甲類項(xiàng)目明確規(guī)定為基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療服務(wù)項(xiàng)目，其篩選標(biāo)準(zhǔn)為臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜。因此，本研究以職工醫(yī)保的甲類診療項(xiàng)目作為基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目的備選范疇，確保了最后篩選出的基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目基本包的經(jīng)濟(jì)性。

3.2 突破了以往定位于基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的界定方法

以往研究中，許多學(xué)者將基本醫(yī)療服務(wù)定位于基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所能提供的服務(wù)，醫(yī)院體系只負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)療服務(wù)中的急診和轉(zhuǎn)診服務(wù)。[11-12]這種定位在理論上將基本醫(yī)療服務(wù)與基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)混為一談；在實(shí)踐中，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，國(guó)家財(cái)政的可承受性不斷增強(qiáng)，人民群眾的健康需求不斷提高，這種定位也明顯落后于現(xiàn)實(shí)需要。因此，本研究將縣級(jí)醫(yī)院能夠提供的醫(yī)療服務(wù)作為基本醫(yī)療服務(wù)界定的上限。隨著分級(jí)診療制度不斷推進(jìn)，基本醫(yī)療服務(wù)的提供主體應(yīng)包括：城市地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；農(nóng)村地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室。三級(jí)醫(yī)院也是基本醫(yī)療服務(wù)的提供者之一，但不是提供主體。

3.3 基本醫(yī)療服務(wù)制度建設(shè)要突出政府的主體責(zé)任

國(guó)家有責(zé)任保障每一個(gè)公民享有獲得基本教育和醫(yī)療保障的權(quán)利。其中，基本醫(yī)療服務(wù)屬于外部性顯著的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，所以政府應(yīng)在基本醫(yī)療服務(wù)中承擔(dān)主體責(zé)任。2012年國(guó)務(wù)院下發(fā)的《國(guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》進(jìn)一步突出了“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”這一核心理念，把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定位為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中最基本、最核心的部分，并將其作為政府的基本職責(zé)由政府主導(dǎo)并負(fù)最終責(zé)任。在基本醫(yī)療服務(wù)制度建設(shè)中政府責(zé)任的體現(xiàn)可通過(guò)對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)制度的設(shè)計(jì)、對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的籌資和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政支持、對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)提供主體的監(jiān)管等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3.4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基本醫(yī)療服務(wù)的主要籌資渠道

保險(xiǎn)籌資和財(cái)政預(yù)算籌資是基本醫(yī)療服務(wù)籌資的主要方式。我國(guó)目前醫(yī)療服務(wù)的籌資體系主要包括稅收籌資(財(cái)政直接投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施經(jīng)費(fèi)、人員與業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi))、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善基金和個(gè)人自付等多種形式。其中財(cái)政投入主要用于建立健全基本醫(yī)療服務(wù)體系和補(bǔ)助基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)方面。本研究認(rèn)為基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)選擇以公共籌資為主，使用者付費(fèi)為控制性手段、其他籌資渠道為補(bǔ)充的籌資機(jī)制，確?；拘l(wèi)生服務(wù)籌資的公平、有效、穩(wěn)定、可持續(xù)，以最終實(shí)現(xiàn)向城鄉(xiāng)居民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)。即保險(xiǎn)籌資在現(xiàn)階段更符合我國(guó)財(cái)政的可承受性。由于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合屬于福利性質(zhì)，在籌資結(jié)構(gòu)上約80%為各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，因此政府已在全民醫(yī)保體系構(gòu)建上承擔(dān)了重要的籌資責(zé)任，若另行再對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行財(cái)政預(yù)算籌資，將與全民醫(yī)保制度出現(xiàn)責(zé)任上的重復(fù)，同時(shí)將大大增加政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，以2013年為例，財(cái)政已對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合共投入了3 364.20億元，若基本醫(yī)療服務(wù)包再由政府財(cái)政支付，不僅財(cái)政難以承擔(dān)，且易導(dǎo)致泛福利化傾向，弱化個(gè)人對(duì)健康應(yīng)付的責(zé)任，加劇有限的醫(yī)療資源浪費(fèi)，最終使健康保障受到挑戰(zhàn)。

3.5 本研究的局限性

本次研究的咨詢專家主要是臨床醫(yī)師，且由于條件所限，僅選擇了中部地區(qū)的4家醫(yī)院進(jìn)行專家咨詢。為論證本次篩選結(jié)果的合理性，下一階段課題組將在東部和西部開(kāi)展中國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目包的意見(jiàn)征集和論證，同時(shí)對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。隨著國(guó)家財(cái)政實(shí)力的增加、醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)療服務(wù)需求的提高，基本醫(yī)療服務(wù)范圍應(yīng)隨之合理調(diào)整；在制定國(guó)家統(tǒng)一的最低標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，地方也應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況增加適當(dāng)?shù)捻?xiàng)目，形成適宜本地的基本醫(yī)療服務(wù)具體范圍。

[1] 周壽祺. 實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的條件、問(wèn)題和建議[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2010， 3(7): 52-56.

[2] 趙歡.江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療服務(wù)包研究[D].江蘇： 東南大學(xué), 2008.

[3] 李少冬.政府保障基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2004, 23(12): 25-28.

[4] 李鵬, 孫愛(ài)芬.基本醫(yī)療范圍界定的一般邏輯體系[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2007, 20(8): 7-9.

[5] 寧文捷， 田曉杰， 鮑勇.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療病種界定研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2007, 10(13): 1113-1115.

[6] 劉俊香， 吳靜， 陳鴻君， 等. 國(guó)內(nèi)基本醫(yī)療服務(wù)研究述評(píng)[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué)， 2012， 26(7)： 624-629.

[7] 王迪飛, 張新平, 呂景睿. 對(duì)我國(guó)基本藥物目錄制定與遴選原則的分析[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2009，22(6): 14-16.

[8] 左玉玲, 陶紅兵, 熊光練, 等. 基本醫(yī)療服務(wù)范圍界定方法探討[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2014， 33(8): 31-33.

[9] 實(shí)現(xiàn)我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)均等化的公共政策研究課題組, 汪崇金. 我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)差異及均等化對(duì)策研究[J]. 山東財(cái)政學(xué)院學(xué)報(bào), 2011(2): 42-45.

[10] 馬安寧, 鄭文貴, 王培承, 等. “國(guó)民基本衛(wèi)生服務(wù)包研究”概述[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2008(4): 8-10.

[11] 潘倫， 吳海峰， 何坪， 等. 基本醫(yī)療服務(wù)界定的研究和建議[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2013(32): 3966-3968.

[12] 梁鴻， 朱瑩， 趙德余.我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療服務(wù)界定的弊端及其重新界定的方法與政策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2005, 24(7): 7-10.

[13] 梁鴻, 王云竹.公共財(cái)政政策框架下基本醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005, 24(10): 8-11.

(編輯 謝宇)

The screening strategy on basic medical services package of secondary hospitals in China

ZHANGXiao-yan,YANGXing-yi,LIUyan，F(xiàn)ANGPeng-qian

TheCollegeofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

Objectives: To formulate the specific basic medical services package that adapts to China’s healthcare situations. Methods: With the optional items which are covered by medical insurance and the medical services price regulation in 2012, the 2 phase and 5 steps experts consultation methods were applied according to the principles of meeting characteristics and the floor level of basic medical services. Results: 1343 items are included in the basic medical service package and finally 713 items in the supplementary package. Discussion and suggestion: The screening strategy combining medical insurance system ensures the chosen items’ economical efficiency. The basic medical service providers are not just restricted in primary medical institutions. The government responsibility should be highlighted and the basic medical insurance system should be developed to be the main financial subsidy resources.

Basic medical services; Service package; Treatment items; Screening; Strategy

國(guó)家自然科學(xué)基金(713300065)

張霄艷，女(1978年—)，博士研究生，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理。E-mail: 24420054@qq.com

方鵬騫。E-mail: pfang@mails.tjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.010

2014-11-15

2015-04-28