楊慧智 吳娟花 沈燕瓊 劉亞男 陳雅文

(深圳中山泌尿外科醫(yī)院婦科，深圳 518045)

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·臨床研究·

RevoLix 2 μm激光宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)27例

楊慧智*吳娟花 沈燕瓊 劉亞男 陳雅文

(深圳中山泌尿外科醫(yī)院婦科，深圳 518045)

目的 探討應(yīng)用RevoLix 2 μm激光手術(shù)系統(tǒng)切除子宮中隔的安全性及療效。 方法 2011年2月～2012年2月，采用RevoLix 2 μm激光手術(shù)系統(tǒng)行宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)27例。激光功率40～80 W，汽化切除中隔，使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常且內(nèi)壁平整。觀察手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥，術(shù)后宮腔粘連及妊娠結(jié)果。 結(jié)果 手術(shù)時間(15.5±8.0)min，出血量<5 ml，未出現(xiàn)子宮穿孔、電切綜合征、電解質(zhì)紊亂、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后3個月均復(fù)查宮腔鏡，提示宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，無宮腔粘連。27例均有妊娠要求，術(shù)后隨訪12～25個月，(17.5±6.0)月，22例妊娠，妊娠率81.5%，妊娠距手術(shù)時間5～19個月，(10.2±5.2)月，其中自然流產(chǎn)4例，早產(chǎn)1例，足月產(chǎn)15例，正在妊娠2例。 結(jié)論 宮腔鏡下應(yīng)用RevoLix 2 μm手術(shù)系統(tǒng)治療中隔子宮安全、有效，術(shù)中出血極少，視野清晰，且操作簡單，術(shù)中對組織破壞少，術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率低，內(nèi)膜修復(fù)好，值得臨床推廣應(yīng)用。

中隔子宮； 2 μm激光； 子宮中隔切除

宮腔鏡電切術(shù)是目前常用的矯正中隔子宮畸形的微創(chuàng)手術(shù)方法之一。但由于子宮血流豐富，宮腔狹小，宮腔鏡手術(shù)過程中稍有不慎易引起子宮穿孔、出血，同時視野不清致操作困難，再加上宮腔鏡手術(shù)需膨?qū)m介質(zhì)膨脹宮腔，也有發(fā)生電切綜合征的風(fēng)險。RevoLix 2 μm激光是以脈沖或連續(xù)2種模式工作的醫(yī)用激光，目前國內(nèi)主要應(yīng)用于膀胱、尿道及前列腺疾病的治療，具有微創(chuàng)、止血效果好、對組織損傷小并且易操作、學(xué)習(xí)曲線短的特點(diǎn)[1]。我們2011年2月～2012年2月采用RevoLix 2 μm激光系統(tǒng)在宮腔鏡下治療中隔子宮，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，年齡26～42歲，(33.5±8.2)歲。均有生育要求，月經(jīng)周期正常。21例有妊娠史，其中17例有早孕自然流產(chǎn)史(其中2例2次，余均為1次)，中孕流產(chǎn)史3例(均為1次)，早產(chǎn)1例(1次，孕33周)，其中10例繼發(fā)不孕。6例原發(fā)不孕。27例均為門診宮腔鏡檢查確診，完全性中隔子宮6例，不完全性中隔子宮21例，其中3例合并陰道縱隔。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有不良產(chǎn)史或不孕史的子宮中隔，術(shù)后1年內(nèi)有妊娠計劃；夫妻雙方染色體正常；男方精液檢查正常；女方性激素檢查正常；排除女方排卵異常、合并免疫性因素不孕或合并子宮腫瘤。

1.2 方法

取膀胱截石位，靜脈復(fù)合麻醉。采用德國LISA Laser公司RevoLix 2 μm激光手術(shù)系統(tǒng)[國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第3241354號]，激光功率為40～80 W，手術(shù)在宮腔鏡電視監(jiān)視下完成。先置入Wolf宮腔鏡觀察宮腔，生理鹽水持續(xù)沖洗膨?qū)m，觀察宮腔全貌，明確中隔類型、基底寬度、末端終止部位，初步確定汽化范圍(圖1)。經(jīng)宮腔鏡操作孔置入激光光纖，功率設(shè)為70 W，自中隔末端開始，橫向左右交替汽化切割直至基底部，切割時注意對稱性(圖2)。完全性中隔的切割自宮頸內(nèi)口水平開始，橫向汽化切開中隔至對側(cè)宮腔，然后按不完全中隔方法操作。在切割子宮中隔時，應(yīng)特別注意把握深度，宮壁肌層一般厚2～3 cm，宮角處僅0.5 cm，故此處最易穿孔，可以將激光的功率調(diào)至40 W。當(dāng)宮腔鏡置于宮頸內(nèi)口可見雙側(cè)輸卵管開口時即可停止手術(shù)，以避免子宮穿孔(圖3)。創(chuàng)面修整，徹底止血，宮腔放置醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠[杭州協(xié)合醫(yī)療用品有限公司，欣可聆，2.5 ml，10 mg/ml，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3641930號]。留置一次性使用8號雙腔硅膠尿管48小時。3例陰道中隔于術(shù)中同時切除。術(shù)后雌孕激素周期治療3個月，術(shù)后3個月復(fù)查宮腔鏡(圖4)，宮腔形態(tài)正常無粘連后，次月即可嘗試妊娠。

圖1 不完全性子宮中隔術(shù)前 圖2 激光切除中隔 圖3 切除中隔后可見雙側(cè)輸卵管開口 圖4 術(shù)后3個月復(fù)查見宮腔形態(tài)正常，無粘連

2 結(jié)果

27例手術(shù)均取得成功，無子宮穿孔、電切綜合征、大出血及空氣栓塞等并發(fā)癥。手術(shù)時間10～35 min，(15.5±8.0)min，術(shù)中出血<5 ml。術(shù)后3個月27例均復(fù)查宮腔鏡，宮腔形態(tài)均正常，均未發(fā)生宮腔粘連。

27例術(shù)后隨訪12～25個月，(17.5±6.0)月。22例妊娠，妊娠率81.5%，妊娠距手術(shù)時間5～19個月，(10.2±5.2)月，其中自然流產(chǎn)4例(停經(jīng)6～8周)，早產(chǎn)1例(停經(jīng)34周)，足月產(chǎn)15例(其中順產(chǎn)9例，剖宮產(chǎn)6例)，正在妊娠2例(分別為孕30、32周)。

3 討論

中隔子宮是胚胎發(fā)育的第19～20周副中腎管融合后，中隔未能吸收或未完全吸收而引起的子宮畸形，可導(dǎo)致不孕、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等與生育相關(guān)的危害。傳統(tǒng)認(rèn)為中隔的存在減小了宮腔的空間，滿足不了孕周增加所需要的空間而導(dǎo)致流產(chǎn)及早產(chǎn)。中隔組織中血管較少，其上被覆內(nèi)膜的雌、孕激素受體明顯減少，對雌激素反應(yīng)不敏感[2]，中隔被覆內(nèi)膜的生長周期與宮腔內(nèi)膜不同步，導(dǎo)致孕卵著床處蛻膜化不全，胎胚形成不良。胎盤供血不足、宮腔形態(tài)異常也會引起胎兒發(fā)育異常、胎盤早剝等孕中晚期產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率增加。中隔子宮一般無明顯臨床癥狀，多因不孕癥、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)就診發(fā)現(xiàn)。診斷方法主要為超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡以及宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查。

宮腔鏡電切術(shù)被公認(rèn)為治療中隔子宮的標(biāo)準(zhǔn)方法，但有子宮穿孔、鄰近臟器損傷、電切綜合征等并發(fā)癥，其中子宮穿孔最易發(fā)生。RevoLix 2 μm是以脈沖或連續(xù)2種模式工作的醫(yī)用激光，波長2.013 μm，與組織水分對激光的吸收峰值(1.94 μm)接近[3]，所以能量可以充分地被組織吸收，產(chǎn)生局部峰值能量，造成組織的瞬間汽化而產(chǎn)生類似切割的效果；且止血效果好，視野清晰，切割相對精確，在光纖前端的2 mm范圍以外的組織不會受到任何損傷[4]，容易控制切割深度，創(chuàng)面溫度低，在切割時不用擔(dān)心熱損傷、穿孔等，操作安全性高。宮腔粘連是子宮中隔切除術(shù)后發(fā)生機(jī)率最高的并發(fā)癥，而宮腔粘連是宮內(nèi)膜基底層損傷后異常愈合的結(jié)果。2 μm激光在組織中的穿透深度只有0.3 mm，切割組織后留下的凝固層為1 mm[5]，因而不會導(dǎo)致嚴(yán)重的組織損傷，致術(shù)后宮腔粘連較電切少見。由于上述2 μm激光的特點(diǎn)，我們在行組織切割時，采用左右對稱切割方法，在切割中隔時以雙側(cè)宮角作為標(biāo)志，能很好地顯示宮腔結(jié)構(gòu)，掌握切割深度；特別是在切割宮底部時，見纖維組織迅速彈開，無出血，視野清晰，從而可以避免因血竇開放而導(dǎo)致穿孔、電切綜合征等。RevoLix 2 μm激光可以達(dá)到類似電切的速度，而且手術(shù)安全，術(shù)后并發(fā)癥少。

綜上所述，RevoLix 2 μm激光應(yīng)用于子宮中隔切除具有術(shù)野基本不出血、視野清晰、創(chuàng)面平整、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且操作簡單，安全可靠，術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率低，術(shù)后妊娠率高，同樣可以應(yīng)用于宮腔鏡下重度粘連分離、黏膜下肌瘤切除，值得臨床推廣應(yīng)用，但由于目前樣本量小，長期的隨訪效果仍需觀察。

1 程志剛,魏 輝,黃 英，等.RevoLix 2 μm激光治療小體積前列腺增生癥合并輸尿管間嵴肥厚與膀胱頸纖維化12例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(8):735-737.

2 段 華.中隔子宮的特點(diǎn)及處理.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(9)：520-521.

3 Fried NM，Murray KE.High-power thulium fiber laser ablation of urinary Tissues at 1.94 μm. Endo Urol,2005,19(1):25-31.

4 賈永中,賀 兵,龐 棟,等.經(jīng)尿道RevoLix 2 μm激光前列腺切除術(shù)對患者性功能的影響．臨床泌尿外科雜志,2011,26(11):841.

5 Poulakis V，Dahm P，Witzsch U，et al． Transurethral electrovaporization vs transurethral resection for symptomatic prostatic obstruction:a meta- analysis．BJU Int，2004，94(1):89-95.

(修回日期：2015-01-26)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of RevoLix 2-μm Laser Vaporization in Uterine Septum Resection: Report of 27 Cases

YangHuizhi,WuJuanhua,ShenYanqiong,etal.

DepartmentofGynaecology,ShenzhenZhongshanHospitalofUrology,Shenzhen518045,China

Correspondingauthor:YangHuizhi,E-mail: 59717792@qq.com

Objective To investigate the safety and efficacy of RevoLix 2-μm laser surgery system in the resection of uterine septum. Methods From February 2011 to February 2012, the RevoLix 2-μm laser surgery system was used under hysteroscopy in the treatment of 27 patients with uterine septum. The laser power was set at 40-80 W. Vaporization resection of the septum was carried out to make intrauterine cavity smooth and normally-shaped. The operation time, blood loss, complications, postoperative intrauterine adhesions, and pregnancy outcomes were observed. Results The operation time was (15.5±8.0) min, and the bleeding volume was <5 ml. No intraoperative uterine perforation, intrauterine resection syndrome, electrolyte disorders, or massive bleeding happened. Reexaminations of hysteroscopy at the third postoperative month showed normal shape of uterine cavity and no adhesions. All the 27 patients had pregnancy demands. Follow-ups for 12-25 months (mean, 17.5±6.0 months) found 22 cases of pregnancy (81.5%) with time intervals from the surgery of 5-19 months (mean, 10.2±5.2 months). There were 4 cases of abortion, 1 case of preterm delivery, 15 cases of term birth, and 2 cases of ongoing pregnancy. Conclusions Application of RevoLix 2-μm laser surgery system in the treatment of uterine septum resection is safe and effective, with advantages of little intraoperative bleeding, clear operational vision, and simple performance. The procedure has a short learning curve, less damage to tissues, lower incidence of postoperative intrauterine adhesions, and good outcomes of endometrial repair, being worthy of clinical application.

Septum uterus; 2-μm laser; Uterine septum resection

R713.4+2

A

1009-6604(2015)07-0613-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.010

2014-09-09)

* 通訊作者，E-mail:59717792@qq.com