陳祖舜，楊海艦，趙蔭農(nóng)，劉劍勇，鄔國斌，黃 山，齊魯楠

（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科，南寧530021）

肝細胞癌多由慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化發(fā)展而來。而肝硬化門靜脈高壓是腹腔積液產(chǎn)生的原因之一，肝癌患者如接受肝癌切除手術和麻醉將進一步加重肝臟負擔，可發(fā)生術后急性難治性腹腔積液，腹腔積液逐步加重，從而影響術后恢復及生活質量[1]。有文獻報道，特利加壓素對減少肝癌切除術后腹腔積液的形成有一定的作用。作者對2010年12月至2012年12月于本院行手術治療的22例經(jīng)特利加壓素治療的合并肝硬化門靜脈高壓的肝癌患者進行了回顧性分析，探討肝癌患者術后腹腔積液的處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2012年12月本院行肝癌切除術治療的合并肝硬化的肝癌患者42例，肝細胞肝癌及肝硬化均經(jīng)術后病理檢查證實，肝切除范圍差異無統(tǒng)計學意義，均完整切除腫瘤。采用隨機化數(shù)字表法分組，其中，經(jīng)特利加壓素治療的觀察組22例，傳統(tǒng)利尿劑治療的對照組20例。所有患者既往無心、腎疾病，腎臟彩超檢查無尿路梗阻及病變，在治療前及治療期間均無休克或持續(xù)細菌感染，未使用對腎臟有毒性的藥物。兩組患者的性別、年齡、肝腎功能、脾大、食管胃底靜脈曲張及術中出血量等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術后處理 所有患者在肝癌切除術后予以抗感染、保肝、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。患者術后心率、血壓等生命體征穩(wěn)定后開始使用特利加壓素和利尿劑治療。觀察組：使用特利加壓素，1mg溶于0.9%氯化鈉注射液60mL中，12h持續(xù)泵入，2mg／d，連續(xù)使用3d或直至肌酐、尿量恢復至正常水平，最長不超過14d。對照組：不使用特利加壓素，采用傳統(tǒng)常用的利尿劑（呋塞米、托拉塞米靜脈注射或者口服呋塞米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪）治療。兩組患者在用藥觀察期間，輸注清蛋白不受限制，低蛋白血癥糾正后可根據(jù)血清清蛋白檢測結果調整清蛋白的使用，兩組患者清蛋白用量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。檢查腹腔引流管是否通暢，經(jīng)常擠壓橡皮引流管保證引流通暢。當引流液呈淡黃色漿液性，每日引流量小于50mL時拔除引流管[2]。

1.2.2 評估指標 治療期間觀察患者的腹腔積液引流量和性質，比較兩組患者的術后腹腔積液引流量、術后尿量及腎功能變化、術后恢復情況（引流管拔管時間、術后住院時間等）；同時注意有無肝腎綜合征發(fā)生，以及血壓變化、腸壞死、外周組織缺血及心血管意外等并發(fā)癥出現(xiàn)，評估特利加壓素的安全性。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 觀察組和對照組肝癌患者的一般臨床資料比較

2 結果

2.1 術后腹腔積液引流量 兩組患者在術后均有不同程度的腹腔引流液，開始多為血性滲出液，逐漸轉為清亮淡黃液體。術后腹腔積液形成的高發(fā)期多在術后3d，經(jīng)治療后兩組患者腹腔積液量均逐漸減少。觀察組患者腹腔積液量在治療后第1天即開始減少，且明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組和對照組肝癌患者利尿治療前、后腹腔積液引流量比較（±s，mL）

表2 觀察組和對照組肝癌患者利尿治療前、后腹腔積液引流量比較（±s，mL）

組別 n 22 445±103 355±100 277±85 209±84對照組 20 500±101 502±123 465±105 441±89 t 1.767 4.259 6.398 8.658 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 3d觀察組腹腔積液引流量治療前 治療后1d 治療后2d 治療后

2.2 術后尿量和腎功能 患者經(jīng)特利加壓素、傳統(tǒng)利尿劑、清蛋白治療后，尿量逐漸增多，但觀察組患者增加量高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。兩組患者術后血肌酐和血尿素氮均在正常范圍內(nèi)。

表3 觀察組和對照組肝癌患者利尿治療前、后尿量比較（±s，mL）

表3 觀察組和對照組肝癌患者利尿治療前、后尿量比較（±s，mL）

組別 n 22 912±132 2 350±275 2 528±194對照組 20 847±177 1 801±245 2 109±202 t 1.345 6.818 6.850 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 3d觀察組尿量治療前 治療后1d 治療后

表4 觀察組和對照組肝癌患者拔管時間和住院時間比較（±s）

表4 觀察組和對照組肝癌患者拔管時間和住院時間比較（±s）

組別 n 引流管拔管時間（h）住院時間（d）22 109±25 25±2對照組 20 163±26 27±4 t 6.791 4.259 P＜0.05 ＜0.05觀察組

2.3 電解質平衡 術后按照常規(guī)進行電解質的補充，觀察組有9.1%（2／22）的患者出現(xiàn)電解質紊亂，對照組為20%（4／20），主要表現(xiàn)為低鉀，部分患者伴有低鈉血癥，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.322，P＞0.05）。

2.4 術后恢復情況 與對照組比較，觀察組術后引流管拔管時間和住院時間均縮短（P＜0.05），見表4。觀察組治療期間22例均未出現(xiàn)不良反應、并發(fā)癥和終止治療事件，全部患者癥狀明顯改善并順利出院。

3 討論

腹腔積液形成是肝癌患者行肝癌切除術后常見的并發(fā)癥之一，尤其是在中國80%原發(fā)性肝癌患者伴有不同程度的肝硬化?；颊咝g前可能存在明顯的低蛋白血癥及門靜脈壓力增高等病理生理改變，在行肝癌切除術后，肝細胞和肝血竇進一步減少，加上術后腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、抗利尿激素與醛固酮分泌亢進，所有這些共同作用，引起術后腹腔積液形成增加[2]。大量腹腔積液形成不僅可引起血漿蛋白丟失、電解質紊亂、肝細胞再生受抑制，還會導致術后恢復減慢、患者生活質量無法提高、住院時間延長，而來源于肝切緣、腸系膜及大網(wǎng)膜漏出的腹腔積液可能引起菌群移位，導致自發(fā)性細菌性腹膜炎、敗血癥、多器官功能衰竭甚至死亡[3]。因此，術后控制腹腔積液的形成至關重要。

特利加壓素是一種合成的血管加壓素類似物，為加壓素的前體藥物，在注射入血液后分子中的甘氨酰基被酶催化水解而產(chǎn)生持續(xù)低水平的加壓素，可選擇性收縮內(nèi)臟毛細血管床，降低血漿腎素濃度，減少血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，減輕腎臟血管收縮，增加腎臟血流灌注，增加腎小球濾過率[4-5]。國內(nèi)外均有特利加壓素應用于肝硬化肝腎綜合征的報道，如孫波等[6]使用特利加壓素治療肝腎綜合征取得明顯效果。Krag等[7]指出，對于肝硬化引發(fā)的肝腎綜合征，特利加壓素是最有效的治療方法。但用于肝癌患者肝癌切除術后腹腔積液的控制，報道較少，李民等[8]研究顯示，與常規(guī)的利尿劑比較，特利加壓素能有效減少患者術后腹腔積液生成量，并且對電解質平衡影響甚微，從而縮短了引流管拔管時間和住院時間等，具有良好的安全性。已有國內(nèi)研究報道特利加壓素治療肝葉切除術后HRS優(yōu)于常用的利尿合劑，具有良好的療效[9]。本研究采用特利加壓素降低門靜脈壓力及提高腎功能，從而控制肝癌切除術后腹腔積液形成，提高術后生活質量，但在電解質紊亂方面比較并未顯示出特利加壓素有優(yōu)勢，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

本研究結果表明，對于合并肝硬化門靜脈高壓的患者在行肝癌切除術后，給予特利加壓素治療，能減少肝癌切除術后腹腔積液形成，增加腎臟灌注，使得尿量增加，從而縮短了引流管拔管時間和住院時間。而治療過程中其對電解質平衡影響較小，未發(fā)現(xiàn)明顯的或不常見的不良反應，具有較好的安全性。因此，對于合并肝硬化門靜脈高壓的肝癌患者，特利加壓素是減少肝癌切除術后腹腔積液形成的有效處理措施。

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