吳佳玲，楊金鋼，莫小軍，何 次，顧 明

鉬靶X 線攝影具有成像清晰、檢查操作簡便快捷及費用較低等特點，在乳腺癌的普查、診斷中被廣泛運用。 磁共振成像技術(shù)軟組織分辨率高，同時能多層面、多角度、多參數(shù)成像，特別是隨著3.0T 高場強磁共振掃描儀的發(fā)展和MRI 動態(tài)增強（DCEMRI）及彌散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)的運用，乳腺癌檢出的敏感性和特異性都大大提高[1]。 但3 種檢查方法都具有一定的局限性，本研究旨在探討這3 種方法聯(lián)合檢查對乳腺癌的診斷價值，以提高對乳腺癌影像表現(xiàn)的認識及診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2012 年2 月～2015 年3 月在我院行手術(shù)治療并經(jīng)病理證實的41例乳腺癌病例，均為女性，均有不同程度乳腺增生，其中34 例主要以乳腺區(qū)觸及包塊伴部分腋窩淋巴結(jié)腫大就診，7例無明顯臨床癥狀， 為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。 年齡28～61歲， 平均44.5 歲， 術(shù)前2 w 內(nèi)均行鉬靶X 線攝影、DCE-MRI 及DWI 檢查，腫瘤長徑0.7～6.3 cm，平均約3.5 cm。

1.2 方法

1.2.1 乳腺鉬靶X 線檢查 采用意大利Giotto Image MD 全數(shù)字化乳腺鉬靶攝影機，常規(guī)拍攝雙側(cè)乳腺CC 位（頭尾位）、MLO 位（內(nèi)外側(cè)斜位)，并根據(jù)乳腺腺體密度、厚度自動選擇X 線曝光條件。

1.2.2 DCE-MRI 檢查 采用Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀及專用乳腺多通道采集相控陣線圈，德國雙筒高壓注射器。 患者取俯臥位頭先進，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈的兩個凹槽內(nèi)。 常規(guī)定位后，先行軸位自旋回波T1WI（TR 5 ms、TE 2 ms）及短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）脂肪抑制序列T2WI（TR 5000 ms，TE 60 ms），層厚3 mm，層間距3 mm，掃描50 層面。 FOV 340 mm×340 mm×150 mm，矩陣324×265，然后行動態(tài)增強掃描，對比劑采用釓噴酸葡甲胺注射液（GD-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，注射速率2.0 ml/s，注射完畢后10 s，開始無間隔掃描9組，每組掃描49 s，層厚3 mm，層間距1.5 mm。

1.2.3 DWI 檢查 采用Philips Achieva 3.0T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀，應(yīng)用單次激發(fā)回波平面成像序列，軸位掃描，擴散敏感系數(shù)b 值分別采用0 s/mm2、600 s/mm2、1000 s/mm2。 TR 7803 ms，TE 50 ms，F(xiàn)OV： 340 mm×340 mm×150 mm， 矩陣136×136，層厚3 mm，層間距3 mm。

1.3 圖像后處理與分析 鉬靶圖像在專業(yè)乳腺顯示屏上分析，按照美國放射學(xué)會(ACR) 制訂的乳腺X 線檢查報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)的標準[2]，對病灶大小、形態(tài)、邊界、鈣化特點等進行評價及分析，以0、4、5 級提示為乳腺癌可能。 DCE-MRI 檢查在Philips Extended MR WorkSpace2.6.3.4 工作站對動態(tài)增強掃描后減影圖上的增強病灶進行分析，并取病灶強化最明顯處設(shè)置興趣區(qū)（ROI），然后根據(jù)病灶形態(tài)、 血流動力學(xué)特點繪制時間- 信號強度曲線（TIC），并行分型：Ⅰ型（流入型）、Ⅱ型(平臺型）、Ⅲ型(流出型)。 掃描結(jié)束后將增強圖像與蒙片進行減影，并取強化最明顯的減影圖像行最大信號強度投影法（MIP）重建。 DWI 成像在處理后的ADC 圖上,選擇b 值= 0 s/mm2、600 s/mm2、1000 s/mm2， 參照動態(tài)增強病變位置確定病變所在，取病變興趣區(qū)中心區(qū)域，測量3 次取均值，興趣區(qū)面積不小于0.2 mm2，取平均值作為病灶的ADC 值。所有圖像均由兩位高年資放射科診斷醫(yī)師雙盲分析，意見不一致時協(xié)商后達成統(tǒng)一意見。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件分析，病例數(shù)據(jù)用例和百分率表示， 率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 本研究41 例乳腺癌中，浸潤性導(dǎo)管癌23 例，導(dǎo)管原位癌9 例，黏液腺癌7 例，髓樣癌2 例。其中2 例為多灶性病灶，2 例伴Paget 病，11例發(fā)現(xiàn)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 影像學(xué)征象 鉬靶X 線顯示單純腫塊或結(jié)節(jié)12 例， 單純鈣化6 例， 局限性浸潤小斑片影1例， 腫塊伴鈣化灶13 例， 分葉、 毛刺或星芒征22例，酒窩征5 例，乳頭凹陷、漏斗征5 例，異常血管3例，大導(dǎo)管像8 例，腋下淋巴結(jié)腫大9 例，胸壁受累2 例。

MRI 顯示單純腫塊或結(jié)節(jié)29 例， 單純鈣化2例，局限性浸潤小斑片影3 例，腫塊伴鈣化灶3 例，MRI 信號主要表現(xiàn)為T1WI 多呈等、稍低信號改變，T2WI 多呈高、低混雜信號，STIR 序列病灶多呈高信號改變，DCE-MRI 早期顯著強化， 大部分以邊緣為主，呈環(huán)形、結(jié)節(jié)狀及片狀明顯不均勻強化改變，時間- 信號強度曲線類型表現(xiàn)為流入型曲線2 例，平臺型曲線13 例，流出型曲線26 例。

DWI 成像中，2 例病灶由于呈斑片影改變致DWI 圖像顯示欠清，余39 例病灶DEI 顯示清晰均呈高信號改變，其中37 例ADC 圖均呈低信號改變，僅有2 例黏液腺癌ADC 圖呈高信號改變。 見圖1～8。

粘液腺癌ADC 圖

2.3 3 種方法單一及聯(lián)合診斷準確性 本組41例中， 鉬靶X 線確診30 例， 準確性為73.17%；DCE-MRI 確診36 例， 準確性為87.80%；DWI 確診37 例，準確性為90.24%；鉬靶X 線結(jié)合DCE-MRI、DWI 確診39 例， 準確性為95.12%。 三者聯(lián)合診斷陽性率明顯優(yōu)于單一鉬靶X 線或MRI 檢查 （χ2=9.449，P ＜0.05）。 見表1。

表1 3種方法單一及聯(lián)合診斷結(jié)果比較（n=41)

3 討論

鉬靶X 線攝影顯像直觀，能夠清晰顯示惡性病灶分葉狀改變、邊緣毛刺征或星芒征、多型鈣化、酒窩征、乳頭凹陷或伴漏斗征、大導(dǎo)管像、腋下淋巴結(jié)腫大，但對細小腫塊、位于乳腺邊緣的病灶、與胸壁緊鄰的病灶顯示欠佳， 在本組41 例中，3 例病灶過小、4 例接近乳腺邊緣、1 例緊貼胸壁， 致使鉬靶X線漏診。

而3.0T 高場強MRI 有較高的軟組織、 空間及時間分辨率，可行薄層、無間隔掃描，并任意方向或角度重建圖像，對細小病灶、邊緣病灶的顯示明顯優(yōu)于鉬靶X 線攝影，但判斷乳腺病灶的良、惡性還須結(jié)合DCE-MRI 掃描技術(shù)。 DCE-MRI 可以動態(tài)觀察病變的對比劑灌注及流出特點，根據(jù)病灶強化特點、早期強化率及時間- 信號曲線（TIC），分析病灶強化作用因素，進一步提高良、惡性病變鑒別診斷的準確率[3]。 乳腺癌強化模式與大部分惡性腫瘤一致，多以早期、邊緣強化為主，并呈環(huán)形、結(jié)節(jié)狀及片狀明顯不均勻強化改變， 約90%乳腺癌在DCE-MRI 上表現(xiàn)為早期、顯著、快速強化。 有文獻提出，可將前2 min 內(nèi)強化率＞90%作為良、惡性病變鑒別的閾值[4]。TIC 是以曲線的形式客觀反映病灶內(nèi)部血流灌注和流出特征， 并進行連續(xù)動態(tài)變化觀察，分為3 型[5]：Ⅰ型為流入型，Ⅱ型為平臺型，Ⅲ型為流出型，乳腺癌主要以Ⅱ型、Ⅲ型為主。 本組41例表現(xiàn)為流入型曲線2 例，平臺型曲線13 例，流出型曲線26 例，與大多數(shù)研究結(jié)果相符合。 但Ⅱ型曲線在良、 惡性病灶有一定的重疊， 有文獻報道約10%～15%的乳腺癌其強化曲線與良性病灶相仿[6]，在診斷時常會造成偏差， 需要結(jié)合腫瘤形態(tài)學(xué)特點、瘤內(nèi)鈣化灶鑒別。 而MRI 對瘤內(nèi)鈣化灶的檢出卻遠遠不及鉬靶X 線攝影，本組41 例中，MRI 對鈣化灶的顯示僅為5 例，而鉬靶X 線顯示19 例。 對于臨床觸診未能觸及腫塊、X 線成像上未能顯示腫塊的乳腺癌，乳腺內(nèi)單純簇狀鈣化是乳腺癌早期的一個重要甚至是唯一的征象[7]；30%～50%乳腺癌早期X線片可見細顆粒鈣化簇表現(xiàn)，該表現(xiàn)與癌灶關(guān)系密切[8]，充分說明鈣化灶的檢出對乳腺癌的診斷至關(guān)重要。

DWI 能夠觀察乳腺腫瘤病灶中水分子微觀擴散運動， 通過測量其表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC) 值進行量化分析， 對乳腺腫瘤的良、惡性進行鑒別。 乳腺惡性腫瘤DWI 表現(xiàn)為明顯高信號，ADC 值明顯低于良性腫瘤、 正常乳腺腺體組織。 ADC 值對乳腺良、惡性腫瘤的鑒別特異性較高，但敏感性較低，部分良性病變內(nèi)部細胞結(jié)構(gòu)緊密，水分子擴散受限，ADC 值亦減小，需要結(jié)合其他檢查。本組41 例中，2 例由于呈斑片影改變，DWI 圖像顯示欠清，單獨診斷無明確診斷意義，需要結(jié)合DCE-MRI 檢查。 DWI 與DCE-MEI 相比， 檢查時間短，不需要注射對比劑，避免了過敏反應(yīng)的發(fā)生。 但DWI 空間分辨率較低， 對磁場均勻性要求很高，其成像信噪比明顯低于DCE-MRI。

本研究結(jié)果表明， 鉬靶X 線攝影、DCE-MRI 和DWI 對于乳腺癌的診斷各有優(yōu)缺點， 三者聯(lián)合檢查，可顯著提高乳腺癌診斷的準確率。 因此認為，在乳腺癌的診斷中， 早期診斷首選鉬靶X 線，DCE-MRI 和DWI 可以作為查漏、 定性的重要補充方法。 三者聯(lián)合診斷能顯著提高診斷準確率，對于乳腺癌的定性、指導(dǎo)臨床具有重要的診斷價值。

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