張 奇，尹 哲，張 智，江躍全

（重慶市腫瘤醫(yī)院胸外科 400030）

原發(fā)性手汗癥是指支配汗腺分泌的胸交感神經(jīng)亢進(jìn)而導(dǎo)致汗液分泌異常增多的癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)汗腺組織中汗腺分泌顆粒增多及鈣通道α1表達(dá)增高是其發(fā)病機(jī)制之一[1]。癥狀可自患者幼時(shí)出現(xiàn)，青春期明顯，常發(fā)生的部位為手掌、腋窩及足底。重者影響患者生活、學(xué)習(xí)、社交等，使患者產(chǎn)生社會(huì)、心理障礙。胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是一種公認(rèn)的可根治手汗癥的治療方式，目前開展術(shù)式有雙孔、三孔法，尤以雙操作孔操作為主；目前單操作孔術(shù)式也有較多報(bào)道；這些術(shù)式治療手汗癥療效均確切，但對(duì)術(shù)式的具體比較分析報(bào)道較少。本研究結(jié)合既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)重慶地區(qū)42例手汗癥患者實(shí)施了單操作孔胸腔鏡下T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，并以雙操作孔法為對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2011年7月至2013年2月收治的原發(fā)性手汗癥患者共72例，男39例，女33例，年齡18～29歲，平均23.5歲?；颊咧髟V均為自幼多汗，青春期加重，以雙手掌為主，按Lai手汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確診為中-重度多汗癥，即伴有頭面部、腋窩、胸背部、足底多汗。術(shù)前病歷完整，記錄準(zhǔn)確。

入院行血常規(guī)、生化、凝血、胸片、甲狀腺功能及心電圖等相關(guān)檢查，排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥、結(jié)核病、糖尿病及神經(jīng)焦慮癥等可引起多汗，肺炎、肺結(jié)核、胸外傷等可引起胸腔粘連的病史。

將患者分為單操作孔組42例及雙操作孔組30例，年齡、性別組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均行胸腔鏡下T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。

1.2 方法 術(shù)中采用全身麻醉下雙腔支氣管插管，取仰臥位，肩背部墊平枕，雙上肢外展，充分暴露雙側(cè)腋窩及側(cè)胸壁，常規(guī)消毒鋪巾，左（或右）肺行單肺通氣，萎陷右（或左）肺。單操作孔組：腋前-中線第4肋間作1個(gè)長(zhǎng)約10～15mm小切口，置入HK一次性切口保護(hù)套（HK-40／30-15／20），再置入30°胸腔鏡鏡頭，探查胸腔內(nèi)無(wú)粘連與積液，定位第3肋骨位置（一般情況下，第1肋骨被黃色脂肪墊等軟組織覆蓋，胸頂處所見肋骨為第2肋骨），在脊椎旁溝內(nèi)，第3肋骨小頭前方準(zhǔn)確定位T3交感神經(jīng)鏈，于同一操作孔置入電凝鉤，將T3胸交感神經(jīng)鏈切斷，并沿第3肋骨表面向外側(cè)延伸2～3cm，切斷可能存在的旁路上傳神經(jīng)纖維（Kuntz神經(jīng)纖維束）。術(shù)畢于切口放入胸腔閉式引流管，遠(yuǎn)端浸入生理鹽水水面以下，切口行“8”字縫合法縫好肌層切口，暫不打結(jié)，囑麻醉師吸痰膨肺、排氣，直至胸腔內(nèi)無(wú)氣泡排出時(shí)拔除胸腔閉式引流管，同時(shí)打結(jié)關(guān)閉肌層切口。如排氣效果不佳，或術(shù)野滲血多，則留置胸腔閉式引流管。皮膚切口用可吸收線皮內(nèi)縫合。同樣方法行對(duì)側(cè)手術(shù)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，則改為小切口進(jìn)胸分離粘連后再進(jìn)行手術(shù)。雙操作孔組：在單操作孔組切口基礎(chǔ)上，腋前線第3肋間增加1個(gè)5mm切口，置入5mm金屬穿刺套件，套筒作為電凝鉤操作孔；胸腔內(nèi)手術(shù)操作過(guò)程同單操作孔組。術(shù)前、中、后監(jiān)測(cè)術(shù)側(cè)手掌皮膚及皮溫變化情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率變化情況及呼吸、血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及隨訪內(nèi)容 通過(guò)分析兩組切口大小、雙側(cè)平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中切口活動(dòng)性出血率、術(shù)后0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）及平均住院時(shí)間的數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)兩種術(shù)式的創(chuàng)傷差異；通過(guò)術(shù)后評(píng)估、門診及電話隨訪，分析手汗緩解率及代償性多汗發(fā)生率，評(píng)價(jià)兩種術(shù)式的手汗治療效果。手汗緩解標(biāo)準(zhǔn)及代償性多汗評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別依照涂遠(yuǎn)榮等[2]及Licht等[3]的研究報(bào)道。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙手溫度比較 兩組共計(jì)72例患者術(shù)中切斷T3交感神經(jīng)鏈后，雙手由濕冷變?yōu)榧t潤(rùn)、溫暖，較術(shù)前明顯干燥，患側(cè)掌心溫度逐漸上升1.5～3.4℃，平均2.6℃。

2.2 手術(shù)切口及手術(shù)時(shí)間比較 單操作孔組手術(shù)切口大小10～15mm，平均（14.2±0.8）mm，明顯小于雙操作孔組（18.1±1.5）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單操作孔組手術(shù)時(shí)間25～34min，平均（30.2±2.4）min，與雙操作孔組[（35.7±2.4）min]比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 手術(shù)切口出血比較 單操作孔組術(shù)中1例（2.4%）患者出現(xiàn)較為明顯的切口活動(dòng)性出血，為肋間肌出血，影響操作視野，予以壓迫及電凝止血；雙操作孔組有5例（16.7%）患者出現(xiàn)操作切口（主＋副操作孔：2例；副操作孔：3例）肋間出血，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 手術(shù)NRS評(píng)分比較 單操作孔組術(shù)后患者切口無(wú)明顯疼痛，NRS評(píng)分0～2分，平均（0.8±0.7）分，與雙操作孔組[（1.1±0.8）分]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 住院時(shí)間比較 單操作孔組住院時(shí)間1～3d，平均（1.8±0.7）d，與雙操作孔組[（1.7±0.8）d]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 不良反應(yīng)比較 單操作孔組2例患者術(shù)后復(fù)查胸片出現(xiàn)氣胸，均為術(shù)中殘氣未完全排出，1例中量氣胸胸腔穿刺抽氣治療好轉(zhuǎn)，1例少量氣胸自行吸收；雙操作孔組1例少量氣胸。兩組均無(wú)切口、胸腔、肺部感染，無(wú)霍納征。

2.7 隨訪結(jié)果比較 單操作孔組術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，3例（7.1%）出現(xiàn)代償性多汗，其中1例出現(xiàn)胸背部中度代償性多汗，2例出現(xiàn)腹部或（和）足底輕度代償性多汗。與雙操作孔組比較，手汗緩解率及代償性多汗發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩種方法治療手汗癥切口出血、手汗緩解率及代償性多汗發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

手汗癥治療有藥物和手術(shù)兩種方法[4]，前者主要是采用抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，需要長(zhǎng)期服用，不良反應(yīng)大，局部涂抹藥劑也因時(shí)效有限，需反復(fù)使用，不方便。胸交感神經(jīng)切除術(shù)是目前治療原發(fā)性手汗癥的唯一有效方法。臨床上，胸交感神經(jīng)鏈的切除部位存在不同觀點(diǎn)，切除胸神經(jīng)鏈的范圍從T1到T4均有報(bào)道[5-6]，這種選擇性切除與手汗緩解率、代償性多汗發(fā)生部位及發(fā)生率有關(guān)。研究報(bào)道T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)手汗緩解率高，代償性多汗發(fā)生率低，臨床上被廣泛采用[7]。因此本研究采用了該術(shù)式的切除范圍。

目前，手汗癥微創(chuàng)治療以雙操作孔術(shù)式較多，而在單操作孔胸腔鏡下僅對(duì)T3進(jìn)行切斷術(shù)的報(bào)道較少[8]。本研究采用了單操作孔胸腔鏡對(duì)42例手汗癥患者實(shí)施單一T3的切斷；與雙操作孔術(shù)式比較，單操作孔治療手汗癥在切口上體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。首先，單操作孔手術(shù)切口數(shù)的減少，從而使切口長(zhǎng)度明顯縮小。有部分學(xué)者提出單操作孔法雖然縮短了切口，但在操作的角度、空間及術(shù)野暴露上增加了難度。本研究并未采用硬質(zhì)的金屬穿刺套件，而是利用硅橡膠材質(zhì)的一次性切口保護(hù)套的彈性支撐作用，將切口周圍皮膚、肌肉等軟組織擴(kuò)張，達(dá)到一個(gè)理想的操作空間，不僅滿足胸腔鏡頭的出入及方向的變換，同時(shí)能輕松地置入電刀進(jìn)行胸腔內(nèi)操作；而麻醉中良好的肺萎陷，能使術(shù)野充分暴露，若肺萎陷不佳，可行人工氣胸，因此不影響手術(shù)的進(jìn)行。當(dāng)然初次進(jìn)行單操作孔手術(shù)時(shí)的不適應(yīng)感可以通過(guò)多次實(shí)踐減少。其次，手汗癥患者多為年輕患者，追求微創(chuàng)、美觀，對(duì)手術(shù)切口大小懷有一定的恐懼心理。單操作孔手術(shù)的微小切口既不影響手術(shù)操作，又滿足了患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的心理要求，患者更容易接受。

手汗癥手術(shù)操作并不復(fù)雜，雙側(cè)平均手術(shù)時(shí)間短。影響胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)手術(shù)時(shí)間的因素為：術(shù)中變換體位、切口操作、切口出血、胸腔嚴(yán)重粘連、術(shù)側(cè)肺萎陷、T3神經(jīng)鏈的定位等。兩組病例均為同一術(shù)者主刀，所有病例術(shù)中無(wú)嚴(yán)重胸腔粘連的情況，肺萎陷良好，T3定位均準(zhǔn)確，排除了這些因素對(duì)手術(shù)時(shí)間的影響。雙操作孔下需要進(jìn)行兩次皮膚切開及分離，腋下操作空間相對(duì)較小，胸壁組織厚等情況在一定程度上限制了操作孔的處理，增加了手術(shù)時(shí)間，尤其在體質(zhì)肥胖、肋間隙狹窄、肋間出血等情況下，這種差異更為明顯。此外，本研究采用平臥位雙上肢外展體位，可一次性消毒、鋪巾完成雙側(cè)手術(shù)，較側(cè)臥體位下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)手術(shù)進(jìn)一步節(jié)省了手術(shù)時(shí)間[9-10]。

研究中發(fā)現(xiàn)，手汗癥胸腔內(nèi)出血少見，更為常見的是切口內(nèi)出血，這主要與術(shù)者的操作手法及胸腔鏡經(jīng)驗(yàn)有關(guān)；雙操作孔操作下，電刀、金屬穿刺錐心及螺旋形套筒反復(fù)移動(dòng)增加了肋間肌、肋間血管的損傷出血概率，切口內(nèi)如活動(dòng)性出血，會(huì)引起視野不清晰、止血困難等，尤其是觀察孔的出血會(huì)影響胸腔鏡操作視野，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，不能忽視。而單操作孔術(shù)式下，只有1例出血，即使操作孔的滲血，也可通過(guò)切口保護(hù)套支撐作用，達(dá)到壓迫止血的效果，活動(dòng)性出血概率明顯下降，整個(gè)手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)縮短。此外，肥胖、胸肌肥厚、肋間隙狹窄等可能會(huì)增加切口活動(dòng)性出血的概率，從而導(dǎo)致組間差異，這有待優(yōu)化分組及增加樣本量證實(shí)。

研究表明，代償性多汗可能是由于手術(shù)改變了交感緊張性，破壞了交感神經(jīng)干與下丘腦泌汗中樞之間的反射弧所導(dǎo)致[11]。其發(fā)生率及嚴(yán)重程度可能與多汗的部位、患者的肥胖程度、交感神經(jīng)鏈切斷的水平和去交感范圍等多種因素有關(guān)。單操作孔法與雙操作孔法手汗緩解率及代償性多汗發(fā)生率無(wú)明顯差異，這與兩種術(shù)式切斷神經(jīng)鏈的水平一致有關(guān)，二者均為T3切斷術(shù)。單操作孔法術(shù)后疼痛評(píng)分較雙操作孔法低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這或許與NRS評(píng)分法受患者的主觀因素影響有一定關(guān)系，有待改善評(píng)分方法[12]。由于兩種術(shù)式術(shù)后疼痛輕，患者均能耐受。且兩組均為年輕患者，兩種術(shù)式術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，不影響術(shù)后恢復(fù)，平均住院時(shí)間也無(wú)差異。

綜上所述，與常規(guī)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥相比，單操作孔胸腔鏡下T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥效果相當(dāng)，但創(chuàng)傷更小、手術(shù)時(shí)間更短、安全性更高，患者更容易接受。

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