彭 亮，厲 周，楊少華，韓 帥，周華彬，李秀琴，蔡 寨

（1.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院普外科，廣州510900；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院普外科，廣州510282）

腹部外科手術(shù)后腹壁切口的愈合質(zhì)量一直是外科醫(yī)師及患者關(guān)注的重要問題之一，臨床發(fā)現(xiàn)切口縫合時皮緣間的張力大小對腹部傷口愈合有明顯的影響[1]。減張縫合法用于切口兩側(cè)皮膚張力較大時的縫合，目的是減少皮膚張力，防止切口裂開。主要用于營養(yǎng)狀況特別差，年老體弱，近期內(nèi)二次手術(shù)且需要原切口進(jìn)入，污染切口，腹壁有缺損可能影響切口愈合，腹壓過高及患糖尿病，或伴有咳嗽、排尿困難等內(nèi)科情況，或者切口較長的患者[2-3]。目前臨床常用的減張縫合法存在一些缺點與不足，如：容易切割皮膚及皮下組織；張力不足；易造成再次裂開及患者疼痛感明顯等。本科通過對傳統(tǒng)的減張縫合法進(jìn)行改進(jìn)，形成了改良減張縫合法，經(jīng)臨床實踐證明，不僅可以替代傳統(tǒng)的減張縫合法，而且與后者相比更有利于傷口的愈合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 來自本院普外科2010年5月至2012年12月住院手術(shù)治療且需用減張縫合法的病例共87例，按照患者的手術(shù)時間順序編號，然后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和改良組兩組。其中對照組43例，男23例，女20例，年齡44～75歲，平均（61.23±6.58）歲，一類切口7例，二類切口27例，三類切口9例；改良組44例，男24例，女20例，年齡41～73歲，平均（60.62±6.88）歲，一類切口9例，二類切口25例，三類切口10例，兩組病例年齡、外科病種、影響切口愈合內(nèi)科并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對照組：采用普通10號絲線間斷全層腹膜外減張縫合＋絲線分層間斷縫合關(guān)腹。具體操作為，距皮緣2.5～3.0cm垂直進(jìn)針，穿過皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘和腹直肌，于腹膜外潛行出針在對側(cè)腹膜前平行進(jìn)針后垂直皮膚等距離出針（預(yù)置，暫不打結(jié)），以針距1.0～1.5cm，邊距0.8～1.0cm作絲線分層間斷縫合關(guān)腹，常規(guī)方法間斷縫合皮下脂肪及皮膚，減張縫線以適中的張力打結(jié)。改良組：采用改良減張縫線間斷全層腹膜外減張縫合＋絲線分層間斷縫合關(guān)腹。改良減張縫線制作方法為，取頭皮針導(dǎo)管剪去兩頭后套于0.4 mm鋼絲外（圖1）。兩組病例皮下、皮膚縫合方法和減張縫合操作均相同。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對比各組間切口術(shù)后愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況（切口甲級愈合例數(shù)、切口裂開數(shù)、使用強(qiáng)阿片鎮(zhèn)痛例數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 改良減張縫線材料與制作

2 結(jié)果

2.1 切口甲級愈合例數(shù) 對照組甲級愈合率72.09%，改良組甲級愈合率90.90%，兩組甲級愈合率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.130，P＜0.05），改良組甲級愈合率優(yōu)于改良組，見表1。

表1 切口改良減張縫合法與傳統(tǒng)法術(shù)后恢復(fù)情況比較（n）

圖2 兩種減張縫合法皮損情況

2.2 切口裂開數(shù) 改良組44例患者術(shù)后有1例切口裂開，對照組43例患者術(shù)后有1例切口裂開，兩組間切口裂開率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.001，P＞0.05），見表1。

2.3 使用強(qiáng)阿片鎮(zhèn)痛例數(shù) 改良組術(shù)后切口疼痛減輕，強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.355，P＜0.05）。作者嘗試在同一患者切口同時使用兩種減張縫線，拆線后可見改良減張縫合法皮損較普通縫合法輕，如圖2所示。

3 討論

據(jù)國外文獻(xiàn)報道，切口愈合不良導(dǎo)致切口疝的發(fā)生率達(dá)11%～20%[4]，切口裂開的發(fā)生率為1.0%～3.0%，一旦發(fā)生，其病死率高達(dá)15%～20%[5]。影響腹部切口愈合質(zhì)量的因素是多方面的。歸納起來有以下幾點：（1）患者過度肥胖，皮下脂肪厚，術(shù)后出現(xiàn)切口內(nèi)脂肪液化，切口愈合不良而裂開；（2）患者營養(yǎng)狀況差，切口不愈合或愈合緩慢；（3）切口感染導(dǎo)致愈合不良及裂開；（4）與操作者技術(shù)相關(guān)，如打結(jié)不牢、打結(jié)過緊致切口血運(yùn)不好影響愈合；（5）縫線經(jīng)高壓消毒后質(zhì)地變脆等因素；（6）術(shù)后切口張力過大，如劇烈咳嗽、便秘、腹脹等；（7）切口內(nèi)夾帶網(wǎng)膜組織、血腫形成或存在死腔等[6-8]。上述諸種原因，大多可以通過改進(jìn)縫合技術(shù)來預(yù)防。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，切口裂開并非是縫線斷裂所致，而是由于切口張力過大，縫線對創(chuàng)緣（皮膚及皮下）組織產(chǎn)生切割破裂而出現(xiàn)切口裂開。另一方面，張力大并受縫線壓迫的切口組織缺血、感染致組織脆弱，更易發(fā)生組織切割，如此形成了惡性循環(huán)加速了切口裂開。因此，腹部手術(shù)切口實施必要的減張縫合，可以減小切口張力，使創(chuàng)緣組織在無張力的狀態(tài)下獲得充分的血供而迅速愈合，有效預(yù)防切口裂開，同時也減少了切口感染的機(jī)會。本試驗中改良組和對照組均有1例患者切口出現(xiàn)愈合不良情況，但有減張縫線的存在，切口未完全裂開，經(jīng)開放局部切口清創(chuàng)換藥，切口同期愈合，二者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

近年來臨床醫(yī)生認(rèn)識到提高腹部切口愈合質(zhì)量的重要性，紛紛采用預(yù)置性減張縫合技術(shù)[3，9]。傳統(tǒng)減張縫合是采用10號絲線垂直間斷腹膜外全層至皮外縫合，該方法存在以下缺點及不足：（1）傳統(tǒng)的10號縫線較細(xì)，雖然使用了橡膠管作襯墊，但縫合切口的張力作用在縫線下小面積的局部組織上，組織受力面積小，皮膚及皮下組織容易被切割，易造成患者傷口及周圍皮膚組織的再次損傷；（2）由于操作者打結(jié)技術(shù)致線結(jié)不牢固及縫線本身磨損致張力不足，易造成切口張力變大，影響愈合；（3）傳統(tǒng)減張縫線的材料多為10號絲線，較細(xì)且硬度較大，對組織反應(yīng)較明顯，患者常自訴有疼痛感。

理想的減張縫合材料應(yīng)具備以下條件：（1）通用性好；（2）能保持適當(dāng)?shù)膹埩?qiáng)度；（3）無菌性，縫線材料對組織反應(yīng)輕微；（4）易于操作，結(jié)扎線不易松脫，縫線本身不致磨損或裂開[10]。隨著新型縫合材料應(yīng)用，減張縫合也有了新方法，如使用Dexon可吸收線行減張縫合等，但新型縫合材料價格昂貴[11-12]。作者結(jié)合本單位特殊患者、病種使用減張縫合的經(jīng)驗，利用現(xiàn)有材料對傳統(tǒng)減張縫合方法做出改進(jìn)，形成改良減張縫合法，達(dá)到相同的切口減張作用。改良減張縫合法是將頭皮針膠管套于0.4mm直徑鋼絲外作縫合線，縫合方法基本同傳統(tǒng)減張縫合法。改良組與對照組中切口甲級愈合和使用鎮(zhèn)痛藥情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明改良減張縫合法是有效的。分析改良法取得較滿意效果的原因是因為此法不僅滿足上述理想縫合線材料的要求，還具有其獨特的優(yōu)點：（1）鋼絲的韌性較一般的縫合線材料大，能提供穩(wěn)定、持久的張力，切口的甲級愈合率高；（2）頭皮針鋼管較鋼絲粗且柔韌，不易切割皮膚，避免造成傷口及周圍皮膚組織的二次損傷；（3）頭皮針膠管較軟，可以減少患者的疼痛感；（4）鋼絲外套橡膠管，避免發(fā)生普通縫線內(nèi)部夾帶細(xì)菌的可能，減少術(shù)后切口感染；（5）取材方便，制作簡單，不額外增加手術(shù)成本、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。減張縫合技術(shù)能有效預(yù)防腹部切口并發(fā)癥的發(fā)生，但并不能完全消除其他不良因素的影響，如營養(yǎng)不良、切口污染等，術(shù)中注意保護(hù)切口、縫合時組織層次對合正確及加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)支持治療對切口愈合至關(guān)重要。

目前我國在腹部手術(shù)減張縫合中應(yīng)用傳統(tǒng)的減張縫線居多，雖然在多數(shù)情況下切口愈合良好，但存在著上述缺點與不足。本科采用改良減張縫合法，經(jīng)臨床實踐證明優(yōu)于目前使用的減張縫合法，同時能減輕縫線皮損情況及切口疼痛，有臨床推廣價值。

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