趙 麗，肖建平，楊 嵐，吳金保，唐 葉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，江蘇無錫214000）

目前臨床上最常用的產(chǎn)前篩查唐氏綜合征的方法是妊娠中期三聯(lián)篩查法，即孕中期檢測孕婦甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）、游離雌三醇（uncojugated estriol，uE3）的水平，并結(jié)合孕婦其他相關(guān)因素如年齡、體質(zhì)量、孕周、糖尿病史、吸煙史等綜合分析，計(jì)算出分娩唐氏綜合征患兒的概率。因輔助生殖技術(shù)受孕可影響母親血清標(biāo)志物水平，故許多人質(zhì)疑唐氏篩查在輔助生育人群中的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究旨在通過回顧性分析本院153例輔助生育患者孕中期唐氏篩查結(jié)果及妊娠結(jié)局，來探討孕中期唐氏篩查在輔助生育患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011～2012年間通過輔助生育技術(shù)成功妊娠的孕婦153例為輔助生育組，年齡23～38歲，均植入2枚胚胎（包括新鮮胚胎及冷凍胚胎移植），移植后1個(gè)月B超證實(shí)存活1枚；并取同期自然妊娠且單胎妊娠的孕婦150例為自然妊娠組，年齡21～36歲。

1.2 方法

1.2.1 唐氏篩查 所有研究對象均懷孕15～20＋6周，采用時(shí)間熒光免疫分辨法進(jìn)行血清標(biāo)志物AFP、uE3、β-HCG 3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測，將三聯(lián)指標(biāo)測定值輸入唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件，結(jié)果以1／270為高危切割值，≥1／270確定為唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 結(jié)果處理 對于唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦經(jīng)遺傳咨詢后自愿簽訂產(chǎn)前診斷同意書，于18～24周在B超引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水20mL，送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)，適時(shí)收獲細(xì)胞，經(jīng)滴片后G顯帶分析胎兒染色體核型，每例分析25個(gè)分裂相。拒絕有創(chuàng)產(chǎn)前診斷者行無創(chuàng)基因分析，采集孕婦外周血5mL于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，采血4h內(nèi)進(jìn)行血漿分離，送至深圳華大基因公司，提取血漿中游離DNA，PCR擴(kuò)增，高通量檢測，將測序結(jié)果進(jìn)行生物信息學(xué)分析，得出胎兒發(fā)生染色體非整倍體的風(fēng)險(xiǎn)率，低風(fēng)險(xiǎn)為正常結(jié)果，高風(fēng)險(xiǎn)為異常結(jié)果，異常結(jié)果行羊水穿刺證實(shí)。

1.2.3 妊娠結(jié)局 對所有接受產(chǎn)前篩查的孕婦追蹤妊娠結(jié)局。新生兒由本院新生兒科醫(yī)生對其做常規(guī)體格檢查。對可疑的唐氏綜合征患兒，行染色體核型分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

輔助生育組中篩查出唐氏高危孕婦9例，其中7例21三體高風(fēng)險(xiǎn)，2例神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)度（NTD）高風(fēng)險(xiǎn)，篩查陽性率為5.88%。7例21三體高風(fēng)險(xiǎn)患者中3例接受了羊水穿刺有創(chuàng)產(chǎn)前診斷，其中1例胎兒染色體核型為21三體，2例胎兒染色體核型未見明顯異常，4例拒絕有創(chuàng)產(chǎn)前診斷，行無創(chuàng)基因分析均提示21三體低風(fēng)險(xiǎn)，但后期B超診斷1例胎兒為盆腔異位腎，1例胎兒為室間隔缺損。2例篩查NTD高風(fēng)險(xiǎn)者隨訪胎兒無明顯異常。除1例患者胎兒確診為唐氏綜合征中孕期行引產(chǎn)外，其余所有病例均隨訪未見唐氏綜合征及神經(jīng)管畸形患者出現(xiàn)，唐氏篩查假陽性率5.26%（8／152）。另外輔助生育組9例唐氏篩查異常結(jié)果中檢測出3例異常胎兒（包括B超診斷出的異常），異常胎兒檢出率33.33%，144例唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)者僅檢測出1例胎兒輕度腦積水，唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)的胎兒異常檢出率明顯高于唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)者。

自然妊娠組中篩查唐氏高危孕婦8例，其中7例21三體高風(fēng)險(xiǎn)，7例患者全部行羊水穿刺，胎兒染色體均正常。另外1例NTD高風(fēng)險(xiǎn)，患者孕22周行胎兒高危B超檢查提示胎兒脊柱裂予以引產(chǎn)，篩查陰性病例隨訪新生兒均未見異常，篩查假陽性率4.70%（7／149），低于輔助生育組（P＜0.05），兩組單項(xiàng)指標(biāo)見表1。

表1 輔助生育組與自然妊娠組孕中期唐氏篩查單項(xiàng)指標(biāo)中位數(shù)值（MOM）結(jié)果（±s）

表1 輔助生育組與自然妊娠組孕中期唐氏篩查單項(xiàng)指標(biāo)中位數(shù)值（MOM）結(jié)果（±s）

組別 n β 02 2自然妊娠組150 1.016 0±0.635 5 1.248 0±0.361 8 1.304 0±0.497 9 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05-HCG uE3 AFP輔助生育組153 1.476 0±0.652 6 1.072 0±0.466 8 1.116 0±0.5

3 討論

自1978年第1例試管嬰兒誕生以來，人類通過輔助生育出的嬰兒已超過300萬[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，輔助生育技術(shù)子代出生缺陷發(fā)生率較自然妊娠子代增加40%[2]。如何產(chǎn)前篩查及正確診斷出生缺陷兒，避免異常患兒的出生對提高人口質(zhì)量有著重要的意義。目前臨床上常用的產(chǎn)前篩查方法是孕中期唐氏篩查，即檢測孕婦血清中AFP、β-HCG、uE3的水平，分別計(jì)算出胎兒患唐氏綜合征、18三體綜合征和胎兒神經(jīng)管缺陷的概率。

AFP是一種主要由胎兒肝臟產(chǎn)生的相對分子質(zhì)量大約為68×103的蛋白，AFP可以通過胎盤屏障及胎兒的膜屏障進(jìn)入母親血清中，懷有開放性神經(jīng)管缺陷兒的孕婦血清中AFP及羊水中的AFP水平可比正常妊娠高80%～90%。在孕婦懷有唐氏綜合征胎兒時(shí)，母體血清AFP水平比正常妊娠低23%左右，即AFP MOM＜0.67。β-HCG在母體血清中的水平在妊娠8～10周時(shí)達(dá)高峰期，然后在18～20周時(shí)下降到穩(wěn)定水平，懷有唐氏綜合征胎兒的母親血清中β-HCG的含量在妊娠中期平均為正常妊娠的2.08倍。uE3是妊娠的高度特異性標(biāo)記物，幾乎全部用于合成uE3的雄激素都是來自胎兒。懷有唐氏綜合征胎兒的母體血清uE3的水平比正常妊娠平均低29%。母親血清AFP MOM＜0.6，β-HCG MOM＜0.55及uE3MOM＜0.5，它可檢出約60%～80%的18三體胎兒。

隨著輔助生育技術(shù)誕生人口的增加，孕中期唐氏篩查的準(zhǔn)確性也引起人們的關(guān)注。有學(xué)者認(rèn)為輔助生育患者因其受孕方式與自然妊娠不同，可能影響胎兒胎盤內(nèi)分泌代謝，從而影響孕中期唐氏篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性[3]。但Rice等[4]卻認(rèn)為孕中期唐氏篩查假陽性率在輔助生育及自然妊娠兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究輔助生育組篩查陽性率為5.88%，與國內(nèi)自然妊娠患者唐氏篩查結(jié)果分析報(bào)道一致[5]，假陽性率5.26%，較國內(nèi)報(bào)道的自然妊娠唐氏篩查假陽性率高[6]。原因可能是輔助生育技術(shù)引起孕中期β-HCG水平升高，從而影響唐氏篩查準(zhǔn)確性[7]。本文結(jié)果與其他研究一致，冷凍胚胎移植受孕者的β-HCG MOM有顯著升高[8]。β-HCG增高的原因可能有2個(gè)：（1）輔助生育患者早孕期孕激素的補(bǔ)充和黃體支持導(dǎo)致胎盤分泌β-HCG增多[9-10]；（2）可能是輔助生育患者胎盤形成不良，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞功能的改變，從而引起β-HCG水平的改變[11]。另外有研究表明，輔助生育孕婦較自然妊娠孕婦孕中期雌激素水平下降，而β-HCG升高，故孕中期篩查陽性率增加，但是雌激素降低的原因不詳[12]。本文兩組人群孕中期uE3水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，孕中期唐氏篩查對減少染色體病患兒出生和預(yù)測不良妊娠有重要意義，但在輔助生育患者中，因其受孕方式與自然妊娠不同，唐氏篩查假陽性率增加，故目前尚需要大樣本的研究，以獲得特殊人群各項(xiàng)血清學(xué)篩查指標(biāo)的正常值范圍，從而提高篩查的準(zhǔn)確性。

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