張建軍，許 良，孫 銳，劉家林

（1.貴州省六盤水市鐘山區(qū)人民醫(yī)院骨科 553000；2.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，濟南250031）

腰椎管狹窄是骨科常見疾病，常見于老年患者[1]。椎板減壓聯(lián)合或不聯(lián)合融合手術(shù)是治療兩節(jié)段及以上腰椎管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。融合手術(shù)雖然保證了脊柱的穩(wěn)定性，但是，也會帶來諸如術(shù)后并發(fā)癥、器械問題、臨近節(jié)段退變（ASD）等不良事件。為了避免此類不良事件的發(fā)生，單純椎板減壓開始用于治療腰椎管狹窄[2]。然而，單純減壓也有可能會導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，加劇臨床癥狀。目前，已有老年患者單節(jié)段椎管狹窄單純減壓治療的相關(guān)報道[3]。然而卻很少有關(guān)于老年兩節(jié)段及以上腰椎管狹窄單純減壓和融合手術(shù)的比較研究。因此，本文回顧性分析了兩節(jié)段及以上腰椎管狹窄老年患者單純減壓手術(shù)和融合手術(shù)的臨床、影像學(xué)和手術(shù)結(jié)果資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年2月至2009年8月在本科行兩節(jié)段及以上手術(shù)老年（≥65歲）患者60例。其中男27例，女33例，年齡65～84歲，平均71.1歲，平均隨訪5.5年（3～9年）。根據(jù)手術(shù)方式的不同將60例患者分為減壓組31例，融合組29例，兩組在年齡、性別、隨訪時間和手術(shù)等級方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩節(jié)段手術(shù)者50例，三節(jié)段8例，四節(jié)段2例。所有的手術(shù)均由本科同組3名醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯的節(jié)段間不穩(wěn)定和嚴重的脊柱滑脫癥（Ⅱ及以上）；感染性疾病；創(chuàng)傷性脊柱疾??；進展的脊柱畸形；代謝性骨病和腫瘤；隨訪時間低于3年。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)指征 手術(shù)指征為保守?zé)o效的放射性下肢痛或者神經(jīng)源性間歇性跛行（NIC）伴有或不伴有下腰痛。通過磁共振成像（MRI）確診為腰椎管狹窄。術(shù)者根據(jù)患者的癥狀、一般情況和骨質(zhì)疏松程度等因素選擇最佳的手術(shù)方式。根據(jù)影像學(xué)資料或雙能X線（DEXA）評估骨質(zhì)疏松的程度。單純減壓的手術(shù)指征為：劇烈的下肢放射痛或神經(jīng)源性間歇性跛行而沒有下腰痛，因嚴重的骨質(zhì)疏松或一般情況差無法進行融合手術(shù)的患者[4]。融合手術(shù)的手術(shù)指征為：因退行性變導(dǎo)致的相對嚴重的下腰痛而沒有明顯的節(jié)段間不穩(wěn)定，骨密度和一般情況可以耐受融合手術(shù)的患者[5]。

1.2.2 手術(shù)方法 所有的手術(shù)均取俯臥位。減壓組：單獨減壓手術(shù)，取傳統(tǒng)的后正中切口，有癥狀的椎管狹窄均需切除椎板和韌帶減壓。根據(jù)術(shù)前癥狀和MRI的表現(xiàn)選擇單邊或雙邊椎間孔切開術(shù)、單側(cè)或雙側(cè)椎板切除減壓。融合組：減壓并切除椎間盤后，行經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）或經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（TLIF），采用兩節(jié)段以上的椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。

1.2.3 觀察對比指標(biāo)及評價方法 采用美國麻醉師協(xié)會（ASA）制定的標(biāo)準(zhǔn)評價患者術(shù)前的身體狀況[6]：Ⅰ級為無系統(tǒng)性疾病；Ⅱ級為輕微的系統(tǒng)性疾病；Ⅲ級為嚴重的系統(tǒng)性疾??；Ⅳ級為威脅生命的系統(tǒng)性疾??；Ⅴ級為垂死患者。采用視覺模擬評分評價下腰痛、下肢痛程度，采用腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）評分評價腰椎功能，采用Odom′s標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效[7]。視覺模擬（VAS）評分采用0～10分標(biāo)準(zhǔn)，0分表示無臨床癥狀，10分表示最嚴重的癥狀，分數(shù)越高癥狀越嚴重。術(shù)前，術(shù)后6周、6個月、1年、3年進行VAS和ODI評分。行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線檢查，直到隨訪結(jié)束。在側(cè)位片上采用Cobb′s法測量腰椎的前凸角，比較術(shù)前與術(shù)后6周、6個月、1年、3年的腰椎前凸角。對比兩種手術(shù)方式的估計出血量（EBL）、手術(shù)時間和住院時間。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（如神經(jīng)功能惡化、腦脊液漏、傷口感染、肺炎、心臟問題、小便困難、硬膜外血腫、深靜脈血栓形成）。并記錄手術(shù)病例和術(shù)后遠期并發(fā)癥（如復(fù)發(fā)、椎間失穩(wěn)、沉降、螺釘松動、植骨未融合、臨近節(jié)段退變）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗和單向方差分析，計數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前數(shù)據(jù) 兩組在ASA分級、術(shù)前ODI、術(shù)前腰椎前凸角方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是減壓組ASA分級中Ⅱ、Ⅲ級的多于減壓組，融合組術(shù)前ODI、腰椎前凸角小于減壓組。融合組下腰痛的VAS評分明顯高于減壓組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)前資料比較（±s）

表1 兩組術(shù)前資料比較（±s）

-：無數(shù)據(jù)。

變量 減壓組（n＝31）融合組（n＝29）P ASA分級[n（%）]0.570Ⅰ6（19.4）7（24.1）Ⅱ21（67.7）20（69.0）Ⅲ4（12.9）2（6.9）Ⅳ--Ⅴ--術(shù)前下腰痛VAS（分）5.9±1.3 7.1±1.1 0.017術(shù)前下肢痛VAS（分）7.4±1.2 7.5±1.3 0.875術(shù)前ODI（分）68.6±6.8 63.1±12.3 0.246術(shù)前腰椎前凸角（°）35.3±11.5 32.3±13.4 0.177

2.2 臨床結(jié)果 兩組的下腰痛VAS評分隨著隨訪逐漸降低。減壓組，平均下腰痛VAS評分由（5.9±1.5）分降低為（3.1±1.0）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。融合組由（7.1±1.7）分降低為（3.2±0.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。減壓組平均下肢疼痛VAS評分由術(shù)前的（7.4±1.6）分降為隨訪結(jié)束時的（2.9±1.0）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同樣，融合組由（7.5±1.6）分降低為（3.1±1.0）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間VAS評分隨訪差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是減壓組術(shù)后6周的下腰痛VAS評分改善更明顯。腰椎功能評價采用ODI評分。兩組的ODI評分隨著隨訪逐漸減低。減壓組由術(shù)前的（63.1±12.3）分，降為術(shù)后隨訪的（25.4±7.9）分。融合組從（68.6±6.8）分降為（25.6±11.5）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪結(jié)束時減壓組和融合組Odom′s標(biāo)準(zhǔn)臨床療效分別為，優(yōu)：7（22.6%）vs.5（17.2%）；良：19（61.3%）vs.18（62.1%）；可：3（9.7%）vs.3（10.3%）；差：2（6.5%）vs.3（10.3%），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 影像學(xué)結(jié)果 減壓組：平均腰椎前凸角由術(shù)前的（35.3±11.5）°降低為隨訪結(jié)束時的（34.8±14.0）°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。融合組：平均腰椎前凸角由術(shù)前的（32.3±13.4）°增長為隨訪結(jié)束時的（37.5±9.0）°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組手術(shù)方式和并發(fā)癥對比 減壓組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間方面明顯優(yōu)于融合組（P＜0.05），無手術(shù)死亡和神經(jīng)癥狀惡化的患者。減壓組和融合組圍術(shù)期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且并發(fā)癥的種類不同，兩組間遠期并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況、圍術(shù)期和遠期并發(fā)癥對比

3 討論

兩節(jié)及以上腰椎管狹窄患者減壓手術(shù)指征是：保守?zé)o效的放射性下肢痛或神經(jīng)源性間歇性跛行。然而，兩節(jié)及以上腰椎管狹窄的合理手術(shù)方式仍存在爭議，因為不同的手術(shù)方式均有優(yōu)缺點。脊柱融合手術(shù)用于治療嚴重脊柱椎管狹窄和不穩(wěn)定，此術(shù)式目的是為了減少患病節(jié)段移動度或增強其承重能力[8]。脊柱融合手術(shù)能緩解動作誘發(fā)的間盤源性疼痛，在生物力學(xué)上比其他手術(shù)更穩(wěn)定。然而，脊柱融合手術(shù)也有它的問題，例如，器械失敗、植骨未融合、取骨部位疼痛等這些問題導(dǎo)致了較高的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[9]。另外，融合手術(shù)限制了涉及節(jié)段的活動度，使應(yīng)力集中在臨近節(jié)段導(dǎo)致ASD[10]。而且，兩節(jié)段及以上的融合手術(shù)比單節(jié)段融合導(dǎo)致更多的ASD，因此，兩節(jié)段及以上的腰椎管狹窄應(yīng)謹慎選擇融合手術(shù)[11]。為了避免由融合手術(shù)導(dǎo)致的這些問題，許多外科醫(yī)生選擇單純的椎板切除減壓手術(shù)。單純的椎板切除減壓可以使組織損傷最小化，縮短手術(shù)時間，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，無器械相關(guān)并發(fā)癥。一些外科醫(yī)生報道了單節(jié)段腰椎管狹窄單純椎板減壓取得了不錯的臨床療效[12]，部分醫(yī)生報道高齡并不會增加單純減壓手術(shù)的并發(fā)癥[13]。然而，在穩(wěn)定性、安全性、單純減壓的有效性方面存在爭議，兩節(jié)段及以上椎板減壓有導(dǎo)致術(shù)后腰椎失穩(wěn)的危險。在Meta分析中，部分作者發(fā)現(xiàn)單純減壓治療腰椎管狹窄良好結(jié)果率為69%，融合手術(shù)為90%[14]。本研究證明融合組術(shù)后腰椎前凸角增長明顯，這表明在糾正腰椎前凸角方面融合手術(shù)明顯優(yōu)于單純減壓。然而，減壓組腰椎前凸角降低差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腰椎不穩(wěn)定性惡化非常罕見（31例中只有2例），說明兩節(jié)段及以上椎板切除減壓不是都會引起失穩(wěn)，術(shù)前輕度不穩(wěn)定也不是都會加重。實際上，許多學(xué)者報道腰椎前凸角的糾正程度與臨床結(jié)果無明顯相關(guān)[15]。在本研究中，無論是影像學(xué)結(jié)果，臨床結(jié)果兩組間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，除了術(shù)后6周下腰痛的VAS評分（短期效果）。融合組下腰痛恢復(fù)緩慢的原因與手術(shù)破壞大有關(guān)。

在手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間方面減壓組明顯優(yōu)于融合組。雖然兩組術(shù)前的一般情況無明顯差別，但是融合組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病更頻繁。本文將這些差異歸因于融合組術(shù)中出血多，麻醉時間長，輸血、輸液多。選擇單純減壓還是融合需要根據(jù)癥狀、年齡、一般情況、骨質(zhì)疏松、患病節(jié)段數(shù)和手術(shù)者的偏好進行選擇[16]。兩節(jié)段及以上腰椎管狹窄手術(shù)方式的選擇主要影響因素是影像學(xué)上顯示的脊柱不穩(wěn)定性，因為融合手術(shù)是明顯不穩(wěn)定的首選治療手段。然而，輕微的不穩(wěn)定選擇融合治療有時會造成許多不必要的麻煩。例如，因為融合手術(shù)創(chuàng)傷大，老年患者或者身體一般情況不佳的患者經(jīng)受融合手術(shù)會造成嚴重的圍術(shù)期并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡。另外，骨質(zhì)疏松的患者行椎弓根螺釘固定和椎間融合可能會導(dǎo)致器械相關(guān)的并發(fā)癥，如下沉、螺釘松動斷裂或融合失敗。因此，如果沒有嚴重的脊柱不穩(wěn)定，治療高齡患者、術(shù)前一般情況差或骨質(zhì)疏松的兩節(jié)段及以上的腰椎管狹窄單純減壓是更佳的選擇[17]。

然而，本研究也有一定的局限性。（1）采取的是回顧性分析，兩組的手術(shù)前情況不完全一致。融合組患者術(shù)前下腰痛和腰椎前凸角更加嚴重，術(shù)前身體一般情況較減壓組更好；（2）兩組的手術(shù)技巧沒有進行亞分組（比如減壓組的單邊和雙邊減壓；融合組的PLIF和TILF手術(shù)），這可能會影響研究結(jié)果；（3）缺乏長期的隨訪，因為癥狀復(fù)發(fā)評估通常需要到術(shù)后5年[18]。

雖然融合組腰椎前凸角改善更明顯，但是兩組間臨床結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且減壓組圍術(shù)期和遠期并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于融合組。本研究認為，如果沒有嚴重的脊柱不穩(wěn)定，治療高齡患者、術(shù)前一般情況差或骨質(zhì)疏松的兩節(jié)段及以上的腰椎管狹窄單純減壓是更佳的選擇。

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