王兩忠，王 雄，鄧 磊

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，成都610081）

鹽酸右美托咪定因其良好的鎮(zhèn)靜催眠作用，已被廣泛用于臨床麻醉中。但它是否具有順行性遺忘作用，是否會增加術(shù)中知曉的風(fēng)險，目前尚無研究予以證實。為此，本文作了如下初步探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬行一側(cè)鎖骨手術(shù)的患者180例，美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分Ⅰ或Ⅱ級，年齡20～65歲，體質(zhì)量45～70kg，性別不限。所有患者均無聽力障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、鎮(zhèn)靜藥物服用史，無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，無明顯影響隨訪可靠性的精神疾病。將患者分為鹽酸右美托咪定組（Ⅰ組）、咪達唑侖組（Ⅱ組）、鹽酸右美托咪定復(fù)合咪達唑侖組（Ⅲ組），每組60例。排除標(biāo)準(zhǔn)：阻滯麻醉效果不佳，需采用其他麻醉措施者；靜脈注射后不能配合提問及看卡片者；術(shù)后無法配合調(diào)查者。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁飲、禁食12h，入手術(shù)室后常規(guī)進行連續(xù)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）和血氧飽和度（SpO2）監(jiān)護，并吸氧。麻醉前用藥：術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。麻醉操作：3組患者均在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下以1%利多卡因＋0.375%羅哌卡因20mL行肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，以1%利多卡因＋0.375%羅哌卡因8mL行頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉。阻滯麻醉效果完善后，Ⅰ組予鹽酸右美托咪定1μg／kg靜脈泵入，用時10min；Ⅱ組予咪達唑侖0.04mg／kg靜脈注射；Ⅲ組予咪達唑侖0.04mg／kg靜脈注射后，再靜脈泵入鹽酸右美托咪定1μg／kg，10min。3組患者均在首次給藥5min后給予芬太尼3μg／kg，15min后緩慢靜脈注射丙泊酚1～3mg／kg，待患者意識消失、睫毛反射消失，開始手術(shù)。繼以微量泵持續(xù)靜脈泵注丙泊酚50μg·kg-1·min-1維持麻醉，術(shù)中視患者情況酌情追加丙泊酚1.0mg／kg。整個麻醉過程維持在全身麻醉條件下：RR＞8次／分鐘，SpO2＞90%，HR＞50次／分鐘，收縮壓（SBP）改變小于30%基礎(chǔ)值。若BP低于基礎(chǔ)BP 30%，予麻黃堿10mg酌情治療；若HR慢于50次／分鐘，予阿托品0.25mg酌情治療。手術(shù)結(jié)束時，當(dāng)患者神志恢復(fù)，自主呼吸良好（RR＞12次／分鐘，吸空氣SpO2＞95%），咳嗽和吞咽等保護性反射恢復(fù)，送返病房。

1.2.2 監(jiān)測指標(biāo) 靜脈注射藥物前對患者提2個問題，記錄提問及所回答內(nèi)容。靜脈給藥10min后（給舒芬太尼后5 min），再對患者提2個問題及看2張卡片，并作記錄（警覺／鎮(zhèn)靜觀察評分達到3級，患者多已入睡，但可喚醒）。監(jiān)測并記錄麻醉不良反應(yīng)和麻醉前（T0）、術(shù)前（T1）、切皮（T2）、術(shù)畢（T3）的HR、平均動脈壓（MAP）、SpO2及RR。術(shù)畢，進行視覺模擬疼痛（VAS）評分、舒適度（BCS）評分。待患者蘇醒后2h（警覺／鎮(zhèn)靜觀察評分達5級），讓患者回憶提問內(nèi)容及從8張卡片中揀出術(shù)前所見者。問卷調(diào)查：共10個問題，如最愛吃的水果、最喜歡的食物等，每次隨機抽出其中2個進行提問?？ㄆ盒螤?、大小、顏色一致，僅卡片正面圖案不同，分別為紅辣椒、胡蘿卜，草莓、櫻桃，倭瓜、南瓜，土豆、紅薯，番茄、蘋果共5組10張卡片。每次隨機選出4組，從中再隨機挑出2張（要求2張不在同一組中）供研究用。（1）警覺／鎮(zhèn)靜觀察評分（OAA／S）標(biāo)準(zhǔn)：5分指對正常聲音呼名反應(yīng)迅速；4分指對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍；3分指僅在大聲或反復(fù)呼喚后睜眼；2分指僅對輕度的推搖肩膀或頭部有反應(yīng)；1分指僅對擠壓三角肌有反應(yīng)；0分指對擠壓三角肌無反應(yīng)。（2）遺忘程度判斷：術(shù)后2h患者完全清醒（OAA／S評分達到5分）后，回訪其對術(shù)前提問及所看卡片的記憶。能準(zhǔn)確回憶提問內(nèi)容及正確揀出卡片為無遺忘；經(jīng)提示后能部分回憶提問及正確揀出1張卡片為不全遺忘；經(jīng)提示后也不能回憶提問及揀出卡片為完全遺忘。（3）VAS評分：0分為無痛；1～3分為有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分為患者較疼痛，尚能忍受；7～10分為患者有劇烈疼痛，疼痛難忍。（4）舒適度（BCS）評分：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜平臥時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時也無疼痛；4分為咳嗽時也無疼痛。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，滿足方差齊性的數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用完全隨機設(shè)計的單因素方差分析，同一時間點的組間比較采用q檢驗，方差不齊的數(shù)據(jù)組內(nèi)、組間比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 3組患者不同時點RR、SpO2、MAP、HR比較（±s，次／分）

表1 3組患者不同時點RR、SpO2、MAP、HR比較（±s，次／分）

a：P＜0.05，與Ⅱ組比較。

RR（次／分）SpO2（%）MAP（mm Hg）HR（次／分）時刻Ⅰ組 Ⅱ組 Ⅲ組 Ⅰ組 Ⅱ組 Ⅲ組 Ⅰ組 Ⅱ組 Ⅲ組 Ⅰ組 Ⅱ組 Ⅲ組T0 14.2±1.6 14.1±1.8 14.2±1.4 98.3±0.7 98.1±0.9 98.2±0.8 92.6±10.8 91.4±7.3 92.1±10.5 81.4±10.3 82.1±9.9 80.7±10.9 T1 11.3±1.1 11.3±1.3 11.3±1.2 96.9±0.7 96.7±0.8 96.6±0.9 77.1±6.7a89.4±7.6 76.8±6.3a70.5±11.4a81.5±10.5 69.8±10.7a T2 12.1±1.4 12.3±1.3 11.9±1.7 97.9±0.7 97.7±0.8 97.6±0.9 78.9±7.1a90.6±8.7 78.2±6.7a71.2±10.6a82.1±11.3 70.3±10.5a T3 13.4±1.3 13.9±1.2 13.1±1.5 98.7±0.3 98.6±0.4 98.4±0.6 78.5±7.9a92.3±8.2 77.6±9.4a75.1±11.8a83.3±12.6 74.6±11.1a

2 結(jié)果

3組患者各時點RR、SpO2差異組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ、Ⅲ組患者MAP低于Ⅱ組，HR快于Ⅱ組（P＜0.05）（表1）。3組患者術(shù)后VAS評分、BCS評分組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。靜脈注射藥物前3組患者順行性遺忘程度組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。靜脈注射藥物后3組患者順行性遺忘程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），完全遺忘比例Ⅱ、Ⅲ組明顯高于Ⅰ組（P＜0.01）；無遺忘比例Ⅰ組明顯高于Ⅱ、Ⅲ組（P＜0.01）（表3）。

表2 3組患者VAS評分及BCS評分（±s，分）

表2 3組患者VAS評分及BCS評分（±s，分）

組別 n VAS評分 BCS 評分Ⅰ組60 1.3±0.7 3.11±0.65Ⅱ組 60 1.4±0.6 3.09±0.76Ⅲ組60 1.3±0.8 3.13±0.57

表3 靜脈注射藥物后3組患者順行性遺忘程度的比較[n（%）]

3 討論

理想麻醉狀態(tài)是指無意識、無知曉、無術(shù)后回憶、抗傷害刺激反應(yīng)、抗逃避反射抑制適度[1]。全身麻醉是對高級中樞神經(jīng)的抑制，產(chǎn)生相應(yīng)的意識消失，對手術(shù)的刺激及手術(shù)中的聲音無感知和記憶。理想麻醉狀態(tài)是對麻醉的更高要求及挑戰(zhàn)。

全身麻醉本應(yīng)使患者從麻醉誘導(dǎo)后到完成手術(shù)的所有事情不能留有記憶和回憶。但臨床實踐證明，術(shù)中知曉并不能完全避免。術(shù)中知曉是指全身麻醉下對術(shù)中發(fā)生的事情有記憶，包括自發(fā)的和有意識的記憶，可伴有或不伴有疼痛，極少數(shù)患者可能導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征（PTSD），屬嚴(yán)重全身麻醉并發(fā)癥，會對患者造成嚴(yán)重的心理和精神障礙。研究證實：麻醉誘導(dǎo)時給予有順行性遺忘作用的藥物可降低術(shù)中知曉的發(fā)生率[2-4]。因此，術(shù)前應(yīng)用具有遺忘作用的藥物，對降低術(shù)中知曉的風(fēng)險至關(guān)重要。

鹽酸右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感的廣泛作用，可穩(wěn)定血流動力學(xué)、抑制交感神經(jīng)、減少麻醉劑與阿片類藥量[5-6]。其半衰期短（分布半衰期6min，消除半衰期2h），在藥代動力學(xué)方面的可預(yù)測性強。但其是否具有可靠的順行性遺忘作用并無明確證據(jù)。咪達唑侖是現(xiàn)在臨床上最常用的苯二氮卓類藥物，有很好的記憶缺失效果，可以破壞清晰和不清晰的記憶，已廣泛用于術(shù)前用藥、全身麻醉的誘導(dǎo)和維持、ICU鎮(zhèn)靜。其特異性地作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸（GABA）受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和順行性遺忘作用，靜脈注射3～5min起效。其可靠的順行性遺忘作用，能明顯抑制患者外顯性記憶功能，已被多項臨床研究所證實[3]。多項研究表明：手術(shù)類型、ASA分級水平、術(shù)中是否應(yīng)用肌肉松弛藥與術(shù)中知曉相關(guān)[3-4，7-9]。

本研究選擇同一種手術(shù)作比較，ASA均為Ⅰ或Ⅱ級（此級與術(shù)中知曉無相關(guān)性[10]），不使用肌肉松弛藥，未行氣管插管全身麻醉，盡可能剔除影響因素，提高研究的準(zhǔn)確性、可比性。在藥物充分起效（靜脈注射后10min，警覺／鎮(zhèn)靜觀察評分達到3級，鹽酸右美托咪定、咪達唑侖均已發(fā)揮藥物作用）后進行調(diào)查提問及看卡片；在患者完全清醒后（術(shù)后2h，警覺／鎮(zhèn)靜觀察評分達5min時）進行回訪調(diào)查，保證研究的準(zhǔn)確、有效。保證患者在舒適、無痛前提下手術(shù)，將阻滯麻醉效果欠佳者剔除本研究組，避免患者留下不良記憶。嚴(yán)格判斷鎮(zhèn)靜程度，不能配合提問及回訪者亦予以剔除，盡可能保證研究的準(zhǔn)確性。因此，本研究具有一定的臨床研究價值。

本研究分別對麻醉前后的記憶作了比較，證實每位患者的記憶能力、麻醉藥物對患者記憶的影響確切可靠。芬太尼是具有很強鎮(zhèn)痛作用的阿片類藥物，但在本研究中，其催眠和記憶缺失效果差[11]。丙泊酚只有超劑量使用時才產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用[12]，按50μg·kg-1·min-1維持麻醉遠低于此劑量，故不會對患者記憶產(chǎn)生確切影響。因此，鹽酸右美托咪定和咪達唑侖就成為是否產(chǎn)生術(shù)中遺忘作用的關(guān)鍵因素。已證實咪達唑侖的遺忘作用是毋庸置疑的，而鹽酸右美托咪定則尚無依據(jù)。本研究結(jié)果顯示：鹽酸右美托咪定的術(shù)中遺忘作用不確切，明顯較弱。在Ⅰ組，部分患者存在非常清晰的記憶，甚至能將問題及卡片內(nèi)容完整陳述出來。

綜上所述，在靜脈復(fù)合麻醉中單獨應(yīng)用鹽酸右美托咪定作為鎮(zhèn)靜催眠藥，術(shù)中遺忘作用差，存在較高的術(shù)中知曉的潛在風(fēng)險。為安全起見，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用有效劑量的咪達唑侖。但因本研究所選病例有限、探討范圍有限，只能得出一個粗略的結(jié)論，僅供臨床參考。要得到鹽酸右美托咪定在術(shù)中遺忘作用方面的精確臨床資料，尚需進一步作大樣本、大范圍的深入研究、探討。

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