周 欣，姚高瓊，朱深銀

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部 400016）

抗菌藥物作為臨床上應(yīng)用最廣泛的一類藥物，為人類疾病的防治作出了重要貢獻(xiàn)，然而其不合理使用或?yàn)E用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥、二重感染、菌群失調(diào)及難治性醫(yī)院獲得性感染已經(jīng)引起了世界范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注。2011～2012年我國(guó)連續(xù)開展了“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”，其中，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的使用進(jìn)行了嚴(yán)格的限制，特別提出“經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物”[1]。本院針對(duì)血管介入手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物進(jìn)行了有效的行政干預(yù)和技術(shù)干預(yù)。本文針對(duì)血管介入手術(shù)干預(yù)前后預(yù)防性抗菌藥物的使用進(jìn)行了調(diào)查并合理性評(píng)價(jià)，以期為規(guī)范圍術(shù)期用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2011年3～5月歸檔的血管介入手術(shù)患者出院病歷中，隨機(jī)抽取100份病歷作為非干預(yù)組，從同期歸檔的血管介入手術(shù)患者出院病歷中，隨機(jī)抽取100份病歷作為干預(yù)組。排除標(biāo)準(zhǔn)：有多器官或多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、圍術(shù)期出現(xiàn)與手術(shù)無關(guān)的感染、曾服用內(nèi)科疾病預(yù)防性用藥者。

1.2 方法 制訂統(tǒng)一的圍術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查表，逐項(xiàng)填寫患者相關(guān)的病歷信息，內(nèi)容包括（1）患者基本情況：住院號(hào)、性別、年齡、入／出院時(shí)間、主要診斷、藥物過敏史、感染相關(guān)高危因素等；（2）血管介入手術(shù)情況：手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間等；（3）藥品應(yīng)用情況：抗菌藥物名稱、用藥時(shí)機(jī)（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）、療程、用法用量，以及用藥前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等[2-3]。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]、衛(wèi)生部38號(hào)文[5]及《2012年全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中關(guān)于圍術(shù)期預(yù)防用藥的基本要求，設(shè)計(jì)血管介入手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別從抗菌藥物使用率、藥物選擇、開始用藥時(shí)機(jī)及用藥療程等方面對(duì)納入的每份病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)錄入后導(dǎo)入SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件并進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 非干預(yù)組納入男47例，女53例，年齡19～90歲，平均59.3歲，其中具備高危因素者（70歲以上高齡、免疫功能低下、未控制的糖尿病、人工植入物等）49例；干預(yù)組納入男60例，女40例，年齡15～86歲，平均61.7歲，其中具備高危因素者46例。兩組涉及的具體手術(shù)類別均包括冠狀動(dòng)脈／腦血管造影術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心內(nèi)電生理檢查／射頻消融術(shù)、永久性心臟起搏器植入術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)及髂動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（支架植入術(shù)）等，其中，非干預(yù)組包括22例介入治療手術(shù)，干預(yù)組包括27例介入治療手術(shù)。患者性別、年齡、診斷及手術(shù)前各項(xiàng)檢查指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 抗菌藥物使用情況 非干預(yù)組抗菌藥物使用率95%，干預(yù)組抗菌藥物使用率為5%，較非干預(yù)組顯著降低（P＜0.01）。其中，非干預(yù)組術(shù)前2h內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用率為17.9%，干預(yù)組術(shù)前2h內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用率為80.0%，較非干預(yù)組有顯著升高（P＜0.01）。非干預(yù)組圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的療程最長(zhǎng)14d，最短1d；干預(yù)組預(yù)防性應(yīng)用均未超過24h，5例患者中有4例僅術(shù)前0.5h給藥1次，平均用藥天數(shù)、平均抗菌藥物治療費(fèi)用及抗菌藥物使用強(qiáng)度（antibiotics use density，AUD）較非干預(yù)組均有明顯減少，見表1。圍術(shù)期預(yù)防用藥均為靜脈用藥，停藥后未再改用口服抗菌藥物。

2.3 抗菌藥物使用品種比較 非干預(yù)組使用抗菌藥物13類共21種，有11例患者使用了2種抗菌藥物，含β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑使用頻次最高，包括阿莫西林／舒巴坦、美洛西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸鉀和哌拉西林／他唑巴坦，此外還有部分患者使用頭霉素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、硝基咪唑類、林可酰胺類、青霉素類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類和氨基糖苷類作為介入手術(shù)預(yù)防用藥。干預(yù)組使用抗菌藥物3類共3種，包括二代頭孢（頭孢呋辛）、三代頭孢（頭孢曲松）和林可酰胺類（克林霉素），未見使用氟喹諾酮類及含β-內(nèi)酰胺酶的復(fù)合制劑類等其他抗菌藥物的病例。兩組在用藥品種、頻次、費(fèi)用及藥物的年消耗量／該藥物DD值（DDDs）等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表1 血管介入手術(shù)抗菌藥物使用情況[n（%）]

表2 血管介入手術(shù)使用抗菌藥物類別、費(fèi)用與DDDs

2.4 抗菌藥物使用級(jí)別的比較 非干預(yù)組使用抗菌藥物涉及非限制級(jí)、限制級(jí)及特殊級(jí)抗菌藥物3類，例數(shù)及藥物品種分別為18例（5種）、71例（11種）和17例（5種）；干預(yù)組僅有5例患者使用非限制級(jí)抗菌藥物，包括3個(gè)品種，無使用限制級(jí)或特殊級(jí)抗菌藥物的病例。

2.5 抗菌藥物使用的合理性評(píng)價(jià) 非干預(yù)組抗菌藥物合理使用率為6%（6／100），最常見的不合理問題包括無指征用藥、藥物選擇錯(cuò)誤、用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)及用藥療程過長(zhǎng)；干預(yù)組抗菌藥物合理使用率為99%（99／100），僅1例存在用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)膯栴}，兩組的合理使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 干預(yù)措施 由本院醫(yī)務(wù)處牽頭，藥學(xué)部、感染管理科、檢驗(yàn)科、護(hù)理部及相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人和臨床專家組成醫(yī)院抗菌藥物管理工作組，根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)法規(guī)的要求，制訂血管介入手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的實(shí)施細(xì)則，并監(jiān)督其執(zhí)行情況?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M每月隨機(jī)抽取出院患者病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析，將圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用作為管理重點(diǎn)，納入相關(guān)科室質(zhì)量管理和綜合考核指標(biāo)，并進(jìn)行登記、反饋到科室和個(gè)人，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行行政公示和經(jīng)濟(jì)處罰；另一方面，臨床藥師通過參與相關(guān)科室的臨床查房和藥物治療，為臨床醫(yī)師選擇安全、有效、合理的抗菌藥物提供參考意見，同時(shí)積極開展對(duì)臨床醫(yī)師的宣教，強(qiáng)調(diào)術(shù)中嚴(yán)格無菌操作技術(shù)的意義，普及抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)及細(xì)菌耐藥等方面的知識(shí)[6-8]，提高臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的認(rèn)識(shí)水平，從行政和技術(shù)層面雙管齊下，確保血管介入手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用[9-13]。

3.2 預(yù)防性使用抗菌藥物的適應(yīng)證 基于循證醫(yī)學(xué)相關(guān)證據(jù)，衛(wèi)生部《2012年全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》明確提出Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的比例應(yīng)小于或等于30%，經(jīng)血管介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。美國(guó)第41版《抗微生物治療指南》指出，置入心導(dǎo)管操作不主張預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物；血管手術(shù)置入人工假體／異物、安裝永久性心臟起搏器的手術(shù)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物被證實(shí)有效[14]。實(shí)際上，介入手術(shù)有診斷和治療兩種用途，如普通的血管內(nèi)造影屬于介入診斷手術(shù)，而置入血管內(nèi)支架或安裝心臟起搏器等屬于介入治療手術(shù)，前者原則上不應(yīng)使用抗菌藥物，而后者由于往往有異物置入，可酌情使用抗菌藥物預(yù)防。調(diào)查顯示，非干預(yù)組22例介入治療手術(shù)中，使用抗菌藥物者高達(dá)95例，總體抗菌藥物使用率達(dá)到95%；干預(yù)組27例介入治療手術(shù)中，僅有5例使用抗菌藥物，總體抗菌藥物使用率僅為5%，介入治療手術(shù)干預(yù)后抗菌藥物使用率顯著降低，干預(yù)前后情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.3 預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)機(jī)和療程 作為Ⅰ類切口手術(shù)，血管介入手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物旨在殺滅可能經(jīng)手術(shù)切口感染的細(xì)菌引發(fā)的相關(guān)感染，因此，抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)應(yīng)在術(shù)前0.5～2h，使手術(shù)切口暴露時(shí)的抗菌藥物局部濃度達(dá)到殺滅入侵切口細(xì)菌的要求，同時(shí)預(yù)防用藥總療程應(yīng)小于或等于24h。干預(yù)后抗菌藥物在術(shù)前0.5～2h的使用比例由17.9%升高至80.0%（P＜0.01），預(yù)防用藥平均天數(shù)也由4.12d下降至0.05d（P＜0.01），表明干預(yù)措施效果明顯。

3.4 合理選擇抗菌藥物品種 根據(jù)衛(wèi)生部38號(hào)文的要求，心血管和顱腦手術(shù)可選用一、二代頭孢菌素；顱腦手術(shù)還可選用頭孢曲松；對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。由此可見，在血管介入手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇方面，與非干預(yù)組相比，干預(yù)組藥品選擇合理性明顯提高（頭孢呋辛、頭孢曲松及克林霉素），且均為非限制級(jí)藥品，未再出現(xiàn)使用含β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氟喹諾酮類甚至特殊級(jí)別抗菌藥物等作為圍術(shù)期預(yù)防用藥的情況，符合國(guó)家的相關(guān)要求；此外，干預(yù)組的抗菌藥物費(fèi)用、用藥頻度和使用強(qiáng)度較非干預(yù)組均有顯著降低。

綜上所述，本院通過有效的行政干預(yù)和技術(shù)干預(yù)，血管介入手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性使用率明顯下降，抗菌藥物在用藥時(shí)機(jī)、品種選擇及用藥療程等方面的合理性顯著提高，有效減少了抗菌藥物的不合理使用，降低了患者相關(guān)藥物費(fèi)用，節(jié)省了大量的醫(yī)療資源，提高了合理用藥水平。

[1] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[EB／OL].（2012-03-05）[2014-10-22].http：／／www.moh.gov.cn／mohyzs／s3586／201203／54251.shtml.

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[4] 衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局.總后勤衛(wèi)生部關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知[EB／OL].（2013-06-03）[2014-10-22].http：／／www.moh.gov.cn／yzygj／s3573／200804／bce426067d714541a9ed77cb26e74ccc.shtml.

[5] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[EB／OL].（2009-03-23）[2014-10-22].http：／／www.moh. gov. cn／yzygj／s3585u／200903／e3f77fdb63244b4383f69ae7766fac57.shtml.

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