徐婷婷，孫 嫄，申楠楠，房紹寬，馮加純

雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對稱性病變可由多種疾病所致［1］。急性起病者見于代謝性改變或毒物傷害，如缺血/缺氧、一氧化碳中毒、氰化物中毒、苯二氮艸卓類藥物［2］，而慢性起病者常常見于基底節(jié)的遺傳性疾病，如肝豆?fàn)詈俗冃?、Leigh 綜合征等。垂體后葉素為血管收縮劑，可使血管廣泛收縮，特別是內(nèi)臟血管，臨床上用其治療出血性疾病可獲得良好效益?，F(xiàn)報道1 例應(yīng)用垂體后葉素治療肺部咳血后出現(xiàn)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)缺氧損傷的病例，供同道參考。

1 病例資料

25 歲女性。因言語笨拙、雙上肢活動不靈進(jìn)行性加重18 d，精神行為異常10 d 入院。發(fā)病前5 d 因“反復(fù)咯血”，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行肺部CT 示:雙肺肺炎，診斷為“肺部感染、咳血”，給予了抗感染、化痰等支持治療，并用垂體后葉素進(jìn)行止血，劑量12 u bid 靜點 連用4 d，5 d 用1 次。

患者雖然咳血量減少，但出現(xiàn)一過性暈厥，醒后有頭暈、頭痛，暈厥后4 d 出現(xiàn)右上肢遠(yuǎn)端無力及言語笨拙，尚可和家人進(jìn)行簡單交流，情緒波動較大，煩躁易怒。未予以明確診斷，檢查發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。予以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)、補液、支持等對癥治療?；颊哐哉Z笨拙及肢體活動不靈較前有所好轉(zhuǎn)，遂出院。出院數(shù)日后病情反復(fù)并逐漸加重，表現(xiàn)為言語笨拙，行為異常，遂又就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，住院期間有行為異常，表現(xiàn)為哭鬧、床上尿便、被動進(jìn)食。給予舒普深抗感染、肌氨肽苷營養(yǎng)神經(jīng)治療，未見好轉(zhuǎn)遂轉(zhuǎn)入我院。既往無糖尿病病史，病前無一氧化碳中毒史。查體:血壓120/80 mmHg，躁動不安，偶有高聲喊叫，表情呆滯，問話不答，四肢可動，查體不配合。

發(fā)病4 d 頭部MRA、MRV 未見異常;頭部MRI T1加權(quán)像無異常信號，T2加權(quán)像雙側(cè)尾狀核殼核高信號，壓水像雙側(cè)尾狀核、殼核、雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè)、島葉及部分額顳頂葉皮質(zhì)高信號，DWI 可見雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè)、島葉及部分顳葉皮質(zhì)高信號。發(fā)病20 d 頭部MRI(見圖1)DWI 顯示雙側(cè)基底節(jié)及皮質(zhì)異常信號;腰穿壓力及腦脊液常規(guī)生化、細(xì)胞學(xué)檢查、IgG、細(xì)菌真菌病毒等檢查未見異常;4 h 視頻腦電監(jiān)測未見異常;血常規(guī)示輕度貧血(血紅蛋白92 g/L、紅細(xì)胞3.65* 1012/L)。風(fēng)濕免疫系列包括ANA、ANCA、抗心磷脂抗體、免疫五項未見異常;肝功、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、血糖等檢查未見異常;發(fā)病4 d內(nèi)鈉離子波動于110～141 mmol/L，鉀離子波動于2.0～3.2 mmol/L，氯離子波動于82～100 mmol/L。

入院后給予清除自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)能量代謝等對癥支持治療，患者精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，配合用藥及正常進(jìn)食，可正常溝通交流，肢體活動不靈較前明顯好轉(zhuǎn)。出院查體:神清，言語略笨拙，四肢肌力5 級，肌張力稍高，雙上肢精細(xì)動作較差，偶有抖動。出院3 m 后患者言語正常，雙上肢精細(xì)動作正常，無抖動。復(fù)查頭部MRI 上述改變基本消失(見圖2)。

2 討論

基底節(jié)區(qū)包括紋狀體(含尾狀核和豆?fàn)詈?、屏狀核及杏仁核，是錐體外系的中繼站，并與大腦皮質(zhì)有廣泛聯(lián)系，與學(xué)習(xí)、記憶等認(rèn)知功能密切相關(guān)，能量消耗大，因此對缺血缺氧較敏感。機體在急、慢性缺血缺氧的情況下，基底節(jié)區(qū)可因缺乏能量而出現(xiàn)細(xì)胞水腫等損傷?；坠?jié)病變多表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加、行為異常、肌張力障礙等。

臨床上應(yīng)用的垂體后葉素注射液是垂體后葉粉的稀醋酸滅菌溶液［3］，其有效成分為抗利尿激素，即血管加壓素，是肺結(jié)核咯血、食管胃底靜脈曲張出血等常用的止血藥。垂體后葉素用于止血時，一次用藥需較大劑量，并且持續(xù)數(shù)天給藥直至出血停止。由于其達(dá)到止血療效時已超過生理劑量，因此容易引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)各種不良反應(yīng)［4，5］，如頭痛、語言障礙、煩躁不安、抽搐、偏癱、感覺遲鈍、意識模糊、昏迷，胃腸道系統(tǒng)損害如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲減退及代謝及營養(yǎng)障礙如電解質(zhì)異常、低鈉血癥等。

圖1 發(fā)病18 d 頭部MRI DWI 雙側(cè)尾狀核、殼核及額葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、顳葉、島葉高信號

圖2 發(fā)病后3 m 復(fù)查頭部MRI DWI 雙側(cè)尾狀核、殼核及皮質(zhì)異常信號消失

本例患者在應(yīng)用垂體后葉素5 d 時出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)及皮質(zhì)區(qū)受損的癥狀，如行為異常，不配合用藥，大哭大鬧，有幼稚行為，床上尿便等。考慮該患者的基底節(jié)病變與垂體后葉素有關(guān)的原因如下:(1)發(fā)病前有明確的垂體后葉素應(yīng)用史;(2)患者發(fā)病期間存在低鈉血癥，可加重細(xì)胞水腫，而垂體后葉素可導(dǎo)致低鈉血癥;(3)可排除低血糖、高血糖或一氧化碳中毒引起的基底節(jié)及皮質(zhì)改變，腦脊液等檢查也不符合代謝以及脫髓鞘等自身免疫性疾病的診斷。垂體后葉素致雙側(cè)基底節(jié)病變可能的機制如下:(1)人體內(nèi)源性血管加壓素(又名抗利尿激素)，垂體后葉素與V1 受體結(jié)合，導(dǎo)致全身血管收縮，特別是內(nèi)臟血管，垂體后葉素可導(dǎo)致冠狀動脈等主要動脈收縮，經(jīng)常被用來制造心肌缺血模型，推測其有可能導(dǎo)致腦穿支動脈等小動脈收縮，從而引起基底節(jié)區(qū)缺血缺氧［4］?？估蜃饔弥饕c集合管上皮內(nèi)和髓質(zhì)內(nèi)的V2 受體(抗利尿激素受體)結(jié)合通過以下途徑發(fā)揮抗利尿作用:改變遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對水的通透性，從而影響水的重吸收;增加髓袢升支粗段對NaCl 的主動重吸收和內(nèi)髓部集合管對尿素的通透性，使髓質(zhì)組織間液溶質(zhì)增加，滲透濃度提高，利于尿濃縮。然而，由于V2 受體與血管加壓素親和力大于V1 受體，應(yīng)用垂體后葉素達(dá)到止血效果時，V1 受體激動后的抗利尿效果會很明顯，出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，血鈉降低可加重細(xì)胞水腫［6～8］。(2)尾狀核、殼核及皮質(zhì)受損，考慮與其在組織發(fā)生上均較晚、代謝相對旺盛、對缺血缺氧較敏感有關(guān)，缺氧加重細(xì)胞水腫變性甚至可導(dǎo)致局部壞死［9，10］。

該患者垂體后葉素的治療劑量為基礎(chǔ)用量［11］，遂在臨床工作中，要注意到個體差異，在應(yīng)用選擇性較差的藥物，要嚴(yán)密觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時給于停藥及相應(yīng)治療措施。

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