竇連偉，張俊紅，方水龍，王守春

后循環(huán)缺血性卒中病情嚴(yán)重程度及復(fù)發(fā)率均高于前循環(huán)腦卒中，尤其是伴椎-基底動(dòng)脈狹窄的患者，其復(fù)發(fā)率增加3 倍［1，2］。若出現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈急性閉塞，預(yù)后極差。研究證實(shí)，椎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)或支架植入術(shù)具有較好中遠(yuǎn)期療效及較低手術(shù)并發(fā)癥［3～7］。對(duì)于一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞并伴有對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的后循環(huán)卒中患者，一般介入治療主要針對(duì)狹窄側(cè)椎動(dòng)脈。當(dāng)狹窄側(cè)椎動(dòng)脈先天發(fā)育不良或手術(shù)入路很差時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，如術(shù)中出現(xiàn)急性閉塞，很可能危及患者生命。這些患者如能實(shí)現(xiàn)閉塞側(cè)椎動(dòng)脈再通，獲益更大。我院自2013 年至2014 年共對(duì)4 名該類患者行閉塞椎動(dòng)脈單純球囊擴(kuò)張成形再通治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本組4 例后循環(huán)缺血性卒中患者，均為男性，年齡52～70 歲。經(jīng)DSA 造影證實(shí)一側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段嚴(yán)重狹窄，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育良好、顱內(nèi)段閉塞，基底動(dòng)脈顯影良好。4 例患者狹窄側(cè)椎動(dòng)脈中，狹窄率均＞70%，其中2 例狹窄節(jié)段＞1 cm，1 例為成角病變，1 例椎動(dòng)脈先天發(fā)育不良(見表1)。

1.2 手術(shù)方法與圍手術(shù)期管理

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在局麻下進(jìn)行，股動(dòng)脈穿刺成功后，首先將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管送至閉塞椎動(dòng)脈V2 段遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管輔助下，將微導(dǎo)絲通過椎動(dòng)脈閉塞部位送至基底動(dòng)脈，撤出微導(dǎo)絲，微導(dǎo)管造影顯示其位于真腔內(nèi)。更換交換導(dǎo)絲，撤出微導(dǎo)管，沿交換導(dǎo)絲送入Gateway 球囊(球囊直徑較閉塞血管近端直徑小0.5 mm 左右)，于血管閉塞處由遠(yuǎn)端向近端分別擴(kuò)張。再次造影觀察閉塞處血管情況，如管腔通暢，mTICI 達(dá)到3 級(jí)，觀察30 min 無(wú)明顯變化，則終止手術(shù);如血管回縮明顯、再次閉塞或出現(xiàn)夾層等并發(fā)癥，則考慮植入支架。

1.2.2 圍手術(shù)期管理 所有患者術(shù)前均口服雙聯(lián)抗血小板藥物3 d 以上(氯吡格雷75 mg，1/d，拜阿司匹林100 mg，1/d)，術(shù)前2 h 持續(xù)泵入尼莫地平。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及神經(jīng)功能變化，如無(wú)顱內(nèi)出血，經(jīng)皮下注射低分子肝素5000 U，2/d，連續(xù)3 d，并繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療。

2 結(jié)果

4 例患者中，手術(shù)3 例順利再通成功，1 例患者術(shù)中突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，考慮遠(yuǎn)端血管栓塞，給予溶栓后癥狀很快完全緩解，終止手術(shù)，未能實(shí)現(xiàn)再通。閉塞血管成功再通的3例患者均僅行單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)，雖然術(shù)后存在不同程度殘余狹窄，但隨訪6～8 m 均無(wú)卒中事件發(fā)生，且未出現(xiàn)血管再閉塞。1 例未通患者術(shù)后2 w 出現(xiàn)閉塞椎動(dòng)脈供血區(qū)新發(fā)梗死

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者容易反復(fù)發(fā)生卒中，尤其椎-基底動(dòng)脈狹窄患者內(nèi)科治療效果欠佳。WASID 試驗(yàn)中［8］，107 例患有椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄患者中，應(yīng)用阿司匹林或華法林治療后的患者仍有15%～28%有相應(yīng)的或其他血管分布區(qū)發(fā)生卒中終點(diǎn)事件甚至死亡。本組1 例未通患者強(qiáng)化藥物治療2 w后，卒中復(fù)發(fā)，出現(xiàn)閉塞側(cè)椎動(dòng)脈供血區(qū)延髓及小腦梗死，說(shuō)明椎基底動(dòng)脈閉塞，沒有再通時(shí)，極易出現(xiàn)卒中再發(fā)，對(duì)這一類藥物治療的高危患者，行介入治療恢復(fù)血供顯得尤為必要。

顱內(nèi)介入治療的風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于椎動(dòng)脈復(fù)雜病變，介入治療風(fēng)險(xiǎn)更高，Mori 分型Mori C(狹窄病變節(jié)段＞1cm、成角病變＞90°、血管極度迂曲、閉塞時(shí)間超過1 m)手術(shù)并發(fā)癥明顯增高，可達(dá)87%［9］。本研究中4 例患者均為一側(cè)椎動(dòng)脈嚴(yán)重病變，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞。狹窄側(cè)動(dòng)脈路徑分型均為Mori C型，如治療狹窄側(cè)，難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，一旦術(shù)中閉塞，可能危及患者生命。如能夠?qū)崿F(xiàn)閉塞側(cè)椎動(dòng)脈再通，由雙側(cè)椎動(dòng)脈供血，可明顯改善后循環(huán)血流。

對(duì)于椎-基底動(dòng)脈閉塞再通，關(guān)鍵在于微導(dǎo)絲通過閉塞病變處，到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔，避免導(dǎo)絲穿破血管或?qū)е聞?dòng)脈夾層。術(shù)前應(yīng)經(jīng)血管造影證實(shí)閉塞遠(yuǎn)端管腔通暢，且閉塞節(jié)段不能過長(zhǎng)。術(shù)中應(yīng)選擇頭端較軟微導(dǎo)絲，輕柔操作，在微導(dǎo)管輔助下旋轉(zhuǎn)前進(jìn)微導(dǎo)絲，多角度投照，微導(dǎo)管造影確認(rèn)其位于血管真腔內(nèi)后方可更換交換微導(dǎo)絲。如微導(dǎo)絲通過困難，則應(yīng)放棄再通。為防止栓子脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞，術(shù)前阿司匹林及氯吡格雷應(yīng)足量，術(shù)中及術(shù)后足量肝素化，術(shù)后應(yīng)口服雙聯(lián)抗血小板藥物至少3 m。

椎-基底動(dòng)脈慢性閉塞再通，可能出現(xiàn)缺血和出血并發(fā)癥。Dashti 等［10］對(duì)9 例亞急性及慢性椎-基底動(dòng)脈閉塞患者實(shí)行機(jī)械再通及植入支架，8 例成功再通，3 例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，其中包括1 例導(dǎo)絲穿破血管引起蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致患者死亡;1 例動(dòng)脈夾層;1 例出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，再次球擴(kuò)后管腔恢復(fù)，癥狀亦逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪2 例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，但未導(dǎo)致臨床癥狀。Aghaebrahim 等［11］報(bào)道了24例非急性期顱內(nèi)血管閉塞支架再通治療，其中包括17 例椎基底動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)3 例動(dòng)脈夾層，1 例導(dǎo)絲穿破血管，但均未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。He 等［12］對(duì)27 例非急性椎-基底動(dòng)脈閉塞(基底動(dòng)脈12 例，椎動(dòng)脈15 例)患者實(shí)行支架再通術(shù)，結(jié)果26 例成功再通，成功率96%，5 例患者(19%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2 例出現(xiàn)動(dòng)脈夾層，1 例發(fā)生術(shù)中栓塞，1 例支架內(nèi)急性血栓形成，1 例術(shù)后再閉塞。本組3 例再通成功患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，只有1 例未通患者術(shù)中出現(xiàn)意識(shí)障礙，考慮為術(shù)中栓塞，給予溶栓后癥狀很快完全緩解。本組4 例手術(shù)未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因閉塞節(jié)段較長(zhǎng)，球囊擴(kuò)張?jiān)偻ê鬀]有出現(xiàn)夾層或急性閉塞等并發(fā)癥，均采用單純球囊擴(kuò)張術(shù)，而未植入支架。

圖1 患者，男性，59 歲。造影顯示右側(cè)椎動(dòng)脈V4 段次全閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈V4 段閉塞(a、b)，病變節(jié)段很長(zhǎng)。于左側(cè)椎動(dòng)脈使用2.5 mm×20 mm gateway 球囊擴(kuò)張后，雖然殘余狹窄，但血流明顯好轉(zhuǎn)，mTICI3 級(jí)，(c、d)

圖2 患者，男性，60 歲。造影顯示右側(cè)椎基底動(dòng)脈交界處重度狹窄，且為成角病變，左側(cè)椎動(dòng)脈V4 段閉塞(a、b)。使用2.0 mm×15 mm gateway 球囊于左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞處擴(kuò)張成形后，管腔恢復(fù)良好，mTICI3 級(jí)(c、d)

圖3 患者，男性，54 歲。造影顯示左側(cè)椎動(dòng)脈V4 段重度狹窄，狹窄節(jié)段較長(zhǎng)，右側(cè)椎動(dòng)脈V4 段閉塞(a、b)。2.25 mm×15 mm gateway 球囊在右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞處擴(kuò)張成型后，管腔明顯恢復(fù)，mTICI3 級(jí)(c、d)

SAMMPRIS 試驗(yàn)由于顱內(nèi)支架治療圍手術(shù)期并發(fā)癥過高而提前終止。但有人認(rèn)為亞滿意原則小球囊緩慢擴(kuò)張可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥［13］。Marks 及Wojak 等［14，15］研究顯示顱內(nèi)單純球囊擴(kuò)張圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及年卒中發(fā)生率均優(yōu)于SAMMPRIS 試驗(yàn)藥物組及Wingspan 支架組，原因可能是由于植入支架后可能會(huì)由于“雪犁效應(yīng)”堵塞穿支動(dòng)脈，“奶酪碾壓”效應(yīng)造成斑塊脫落血栓播散。閉塞血管再通后，斑塊表面極不規(guī)則，植入支架后，栓塞風(fēng)險(xiǎn)更高。另外，支架植入也可能導(dǎo)致管壁穿孔及過灌注造成腦出血。低壓力小球囊擴(kuò)張對(duì)血管壁和斑塊損傷相對(duì)較小，栓塞及穿孔風(fēng)險(xiǎn)降低。雖然單純球囊擴(kuò)張后殘余狹窄高，本組3 例再通患者均有不同程度殘余狹窄，2 例TCD 隨訪時(shí)存在重度狹窄，但患者隨訪期間并無(wú)卒中復(fù)發(fā)，血管亦無(wú)再閉塞。我們認(rèn)為，對(duì)于閉塞血管即使較小程度再通也可明顯改善血流，在側(cè)支代償未能充分建立之前防止缺血事件發(fā)生，不必追求影像學(xué)上的完美，以減少手術(shù)并發(fā)癥。

通過這些病例，我們認(rèn)為對(duì)于狹窄側(cè)椎動(dòng)脈不適合介入治療患者，行閉塞側(cè)椎動(dòng)脈再通治療在技術(shù)上是可行的，而且行單純球囊擴(kuò)張成形可能會(huì)減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本組病例數(shù)量較少，且隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步觀察。

［1］Gulli G，Marquardt L，Rothwell PM，et al.Stroke risk after posterior circulation stroke/transient ischemic attack and its relationship to site of vertebrobasilar stenosis:Pooled data analysis from prospective studies［J］.Stroke，2013，44(3):598-604.

［2］Tao WD，Liu M，F(xiàn)isher M，et al.Posterior versus anterior circulation infarction:how different are the neurological deficits［J］.Stroke，2012，43(8):2060-2065.

［3］Coward LJ，McCabe DJH，Ederle J，et al.Long-term outcome after angioplasty and stenting for symptomatic vertebral artery stenosis compared with medical treatment in the carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study(CAVATAS):A Randomiz Trial［J］.Stroke，2007，38(5):1526-1530.

［4］The SSYLVIA Study Investigators.Stenting of symptomatic atherosclerotic lesions in the vertebral or intracranial arteries(SSYLVIA)［J］.Stroke，2004，35(6):1388-1392.

［5］Fiorella D，Levy EI，Turk AS，et al.US multicenter experience with the wingspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous disease:periprocedural results［J］.Stroke，2007，38(3):881-887.

［6］高 峰，杜 彬，姜衛(wèi)劍，等.Wingspan 支架治療國(guó)人癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的初步經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)卒中雜志，2007，2(7):569-573.

［7］Bose A，Hartmann M，Henkes H，et al.A novel，self-expanding，nitinol stent in medically refractory intracranial atherosclerotic stenoses:the Wingspan study［J］.Stroke，2007，38(5):1531-1537.

［8］Kasner SE，Lynn MJ，Chimowitz MI，et al.Warfarin vs.aspirin for symptomatic intracranial stenosis:subgroup analysis of WASID［J］.Neurology，2006，67(7):1275-1278.

［9］Glass TA，Hermessey PM，Pazdera L，et al.Outcome at 30 days in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry［J］.Arch Neurol，2002，59(3):369-376.

［10］Dashti SR，Park MS，Stiefel MF，et al.Endovascular recanalization of the subacute to chronically occluded basilar artery:initial experience and technical considerations［J］.Neurosurgery，2010，66(4):825-832.

［11］Aghaebrahim A，Jovin T，F(xiàn)itzsimmons BF，et al.Endovascular recanalization of complete subacute to chronic atherosclerotic occlusions of intracranial arteries［J］.Neurology，2011，76(9):A58.

［12］He Y，Bai W，Li T，et al.Perioperative complications of recanalization and stenting for symptomatic nonacute vertebrobasilar arteryocclusion［J］.Ann Vasc Surg，2014，28(2):386-393.

［13］Dumont TM，Kan P，Snyder KV，et al.Revisiting angioplasty without stenting for symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis after the stenting and aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis(SAMMPRIS)study［J］.Neurosurgery，2012，71(6):1103-1110.

［14］Marks MP，Wojak JC，Al-Ali F，et al.Angioplasty for symptomatic intracranial stenosis:clinical outcome［J］.Stroke，2006，37(4):1016-1620.

［15］Wojak JC，Dunlap DC，Hargrave KR，et al.Intracranial angioplasty and stenting:long-term results from a single center［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2006，27(9):1882-1892.