李炳偉，于金錄，張 楠，許 侃

重癥前交通動脈瘤的治療難度很大，多因術(shù)前狀態(tài)差而放棄治療［1］。本文回顧性的分析了吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)血管病外科2013 年5 月～2014 年5 月收治此類危重患者14例，經(jīng)CTA 檢查確診后，行腦室外引流術(shù)及開顱動脈瘤夾閉術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 14 例患者，男8 例，女6 例，年齡47～65 歲之間，平均56 歲，其中10 例伴發(fā)有縱裂血腫。多數(shù)患者以突發(fā)頭痛、嘔吐或意識障礙為首發(fā)癥狀，10 例為入院時即為昏迷狀態(tài)，其余4 例為入院時清醒，在完善檢查或等待手術(shù)過程中發(fā)生再次破裂導致昏迷狀態(tài)。術(shù)前Hunt-Hess 分級Ⅳ12 例，Ⅴ級2 例。

1.2 術(shù)前檢查 患者入院前后全部行頭部CT 平掃均顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室系統(tǒng)(見圖1)。均行CTA 檢查后確診為前交通動脈瘤(見圖2)，并明確動脈瘤位置、數(shù)量、形態(tài)與載瘤動脈關(guān)系及其它腦血管形態(tài)。

1.3 手術(shù)方法 首先選擇積血較多側(cè)腦室為引流側(cè)，行腦室外引流術(shù)，穿刺成功后(見圖3)，可見血性腦脊液流出，緩慢釋放50 ml 左右腦脊液后，給予引流管口夾閉。再選擇擴大翼點入路，一般選擇優(yōu)勢A1 供血側(cè)入路。在遠離動脈瘤的部位逐漸清除血腫直至臨近動脈瘤，待顱內(nèi)壓充分下降后再分離腦池釋放腦脊液，使腦組織能最大程度的回縮，然后顯露載瘤動脈。循載瘤動脈逐漸向動脈瘤頸分離，臨近瘤頸時行近端臨時阻斷，以顯微剝離子分離顯露動脈瘤頸，選擇合適的動脈瘤夾予以夾閉(見圖4)。

1.4 預后評定 采用GOS 評分進行判斷預后。GOS5分為恢復良好，GOS4 分輕度殘疾，GOS3 分重度殘疾，GOS2分為植物生存，GOS1 分為死亡。

2 結(jié)果

本組14 例患者，全部先行腦室外引流術(shù)后再行顯微手術(shù)夾閉。出院時按GOS 評分:采用GOS 評分進行判斷預后。GOS5 分者9 例，GOS4 分者2 例，GOS3 分者2 例，GOS1 分者1 例。死亡病例術(shù)后逐漸形成慢性腦積水后，患者意識狀態(tài)加重，患者家屬放棄治療后死亡。

3 討論

圖1 術(shù)前頭部CT:血腫自額葉底面直接破入腦室

圖2 術(shù)前頭部CTA:提示前交通動脈瘤

圖3 術(shù)后腦室外影流管位置

圖4 術(shù)后動脈瘤夾位置

前交通動脈瘤破裂形成血腫并出血破入腦室系統(tǒng)的患者多數(shù)病情危重，主要原因在于顱內(nèi)血腫及腦室積血對腦組織重要結(jié)構(gòu)如下丘腦構(gòu)成破壞或壓迫，形成腦積水，顱內(nèi)壓增高，抽搐等。伴有腦室出血鑄型的更容易出現(xiàn)腦血管痙攣、繼發(fā)性腦缺血。本研究的14 例中Hunt-Hess 分級均為Ⅳ-V 級對于此類患者，目前動脈瘤手術(shù)時機仍然存在爭議，Kassel 等認為早期手術(shù)的并發(fā)癥高于延遲手術(shù)組，預后良好率也是晚期手術(shù)組高，因為急性期患者腦組織腫脹明顯，顱壓高，動脈瘤暴露困難，早期手術(shù)會因?qū)ρ艿臓坷炔僮骷又匮墀d攣，引起術(shù)后神經(jīng)功能障礙，且術(shù)中動脈瘤破裂處理困難，因此早期或者超早期手術(shù)難度大，風險高［2］。但延遲手術(shù)時間，在等待蛛網(wǎng)膜下腔的血凝塊吸收、血管痙攣減輕，或者患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)過程中，動脈瘤再破裂出血的風險高，且高顱內(nèi)壓也影響了腦灌注，加劇了腦組織腫脹，尤其對于血腫量大的患者風險更高，或有嚴重的血管痙攣、急性腦積水等都會造成嚴重的后果。實際上這類病例，由于大部分都存在腦室內(nèi)積血，容易并發(fā)急性腦積水，從而給予了腦室外引流。本研究認為既然全麻下行腦室外引流，應(yīng)該同時行動脈瘤夾閉，進一步清除動脈瘤周邊的血腫。因此，本文回顧性的分析了14 例重癥前交通動脈瘤合并腦室出血的病例治療，并取得了滿意的效果，因此進行經(jīng)驗總結(jié)。

這一類患者術(shù)前行側(cè)腦室外引流術(shù)、術(shù)中清除血腫、充分開放腦池釋放腦脊液可以有效降低顱內(nèi)壓，使腦組織充分回縮，能盡可能充分暴露動脈瘤，增大手術(shù)操作空間，減少術(shù)中破裂出血幾率，同時減少術(shù)者處理動脈瘤的難度［3］;術(shù)中清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，可降低遲發(fā)性血管痙攣的發(fā)生率;清除血腫不僅能降低顱內(nèi)壓力，而且可以減輕血腫降解所致腦水腫的程度［4］。從14 例的治療結(jié)果可以看出，超早期手術(shù)在理論和實際上都是可以行的，有如下體會:開顱前給予行腦室外引流術(shù)，待開顱結(jié)束打開硬腦膜后開放引流管引流腦脊液;夾閉動脈瘤前不求徹底清除血腫，達到降低顱內(nèi)壓足以分離分離腦組織，暴露動脈瘤即可，能減少動脈瘤術(shù)中破裂可能;分離動脈瘤前應(yīng)首先充分顯露優(yōu)勢供血側(cè)或開顱一側(cè)的頸內(nèi)動脈，并行臨時阻斷;動脈瘤夾閉后應(yīng)爭取盡可能清除血腫，溫生理鹽水反復沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，可以減輕出血引起的腦血管痙攣及腦水腫。對于前交通動脈瘤破入腦室系統(tǒng)患者，應(yīng)積極關(guān)注慢性腦積水發(fā)生情況，拔出腦室外引流管后，可給予行腰大池置管引流術(shù)或腰椎穿刺術(shù)，后期再行分流手術(shù)。本研究中1 例術(shù)后發(fā)生腦積水，未能及時治療而死亡。同時，前交通動脈動脈瘤破裂形成的血腫由于對下丘腦、邊緣系統(tǒng)的直接壓迫，遲發(fā)性血管痙攣導致額葉、前穿質(zhì)區(qū)域低灌注，預后效果比其他前循環(huán)動脈瘤預后效果差，應(yīng)給予積極高壓氧、3H 療法、康復功能鍛煉等對癥治療。

綜上所述，對于前交通動脈瘤破裂岀血并破入腦室的危重患者，積極、合理的早期給予手術(shù)治療時先給予行腦室外引流術(shù)再行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)是挽救前交通動脈瘤破裂岀血并破入腦室的危重患者的成功關(guān)鍵，可以更有效地救治患者，降低死亡率。

［1］Mayfrank L，Hutter BO，Kohorst Y，et al.Influence of intraventricular hemorrhage on outcome after rupure of intracranial aneurysms［J］.Neurosurgery Rev，2001，24:185.

［2］Kassel NF，Tomer JC，Jane JA，et al.The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery Part 2:Surgical results［J］.J Neurosury，1990，73:37.

［3］李勁松，王漢東，杭春華，等.前交通動脈瘤二次破裂致腦室出血的治療［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2013.1672-7770.

［4］秦尚振，馬廉亭，徐國政，等.顱內(nèi)動脈瘤治療十年回顧(附1372例治療及隨訪)［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(1):1-4.