臧艷靜，胡 磊，宋 欽，張宸豪

腦梗死(CI)的致殘率很高，幸存者留下較多后遺癥。研究證明，恩必普(dl-丁基苯酞，NBP)可通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)阻斷腦缺血引起的病理生理發(fā)展過(guò)程，可改善缺血區(qū)腦灌注，增加缺血區(qū)毛細(xì)血管的數(shù)量，增加缺血區(qū)腦血流量;改善腦缺血后腦能量代謝;縮小梗死面積減輕神經(jīng)功能損傷程度;減輕腦水腫等作用［1～4］。依達(dá)拉奉清除自由基、保護(hù)腦細(xì)胞［5，6］，因此，本研究采用NBP 聯(lián)合依達(dá)拉奉治療CI，觀察療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)頭部CT 證實(shí)的CI，發(fā)病時(shí)間在10 h～4 d。(2)發(fā)病年齡38～86 歲。頭部CT 除外腦出血、腦腫瘤。(3)受試者無(wú)嚴(yán)重意識(shí)障礙。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡超過(guò)86 歲或小于38歲者;(2)住院不足21 d 者;(3)血管性癡呆及其它癡呆史者;(4)先天性血管異常并發(fā)缺血性卒中者;(5)有嚴(yán)重心、肝、腎異常及其他伴發(fā)嚴(yán)重疾病者;(6)有芹菜過(guò)敏史者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 按入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，入選121例CI 住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為治療組63 例、對(duì)照組58 例。

1.2.2 治療方法 兩組均采用CI 常規(guī)治療，包括抗血小板聚集(阿司匹林)，活血化瘀(血塞通400 mg 靜點(diǎn)日1次，14 d)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，有腦水腫的患者，酌情加用甘露醇或者甘油果糖，及其它對(duì)癥處理(包括調(diào)整血壓、血脂、血糖等)。對(duì)照組僅采用常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用NBP(石家莊制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào):118140114)餐前口服200 mg、3 次/d、21 d，依達(dá)拉奉30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml 靜點(diǎn)12 h 1 次、14 d。

1.2.3 試驗(yàn)方法 由研究者對(duì)受試者進(jìn)行體格檢查、既往病史評(píng)分、伴發(fā)病評(píng)分及用藥前神經(jīng)功能缺失評(píng)分。在治療過(guò)程中及治療后對(duì)受試者進(jìn)行檢查，進(jìn)行神經(jīng)功能缺失評(píng)分，觀察不良反應(yīng)并及時(shí)做出評(píng)價(jià)和處理。

1.2.4 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)(1)療效判斷，治療21 d 后按1995 年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制定的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)定:①痊愈(功能缺損評(píng)分減少90%～100%);②顯著進(jìn)步(功能缺損評(píng)分減少46%～89%);③進(jìn)步(功能缺損評(píng)分減少18%～45%，生活不能自理);④無(wú)變化(功能缺損評(píng)分減少或增加17%以內(nèi));⑤惡化(功能缺損評(píng)分增加18%以上)。基本痊愈和顯著進(jìn)步、進(jìn)步3 項(xiàng)相加為總有效率。無(wú)變化和惡化為無(wú)效。(2)神經(jīng)功能缺失評(píng)分采用NIHSS 評(píng)分:分別在開(kāi)始NBP 治療前、治療后7、14、21 d時(shí)進(jìn)行評(píng)定。(3)不良反應(yīng)，用藥前檢測(cè)肝腎功能、血小板計(jì)數(shù)，10 d 時(shí)復(fù)查1 次。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS10.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料

治療組男性34 例，女性29 例，年齡40～86 歲，平均年齡62.81±10.57 歲。對(duì)照組男性31 例，女性27 例，年齡38～82 歲，平均年齡62.73±10.42 歲。兩組在年齡、性別、病史、NIHSS、發(fā)病時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

2.2 療效

2.2.1 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分 治療21 d 后，治療組有效率為92.06%(58/63)，對(duì)照組有效率為75.86%(44/58)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2.2 NIHSS 評(píng)分 治療21 d 后，兩組NIHSS 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(見(jiàn)表2)。

表1 兩組療效比較

表2 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分比較(±s，分)

兩組間比較F=5.713，P＜0.01;不同時(shí)點(diǎn)比較F=7.437，P＜0.01;組間、不同時(shí)點(diǎn)比較F=5.492，P＜0.01

2.2.3 不良反應(yīng) 主要是肝功能異常，治療組發(fā)現(xiàn)ALT 升高5 例，AST 升高2 例，均在80U/L 以內(nèi);對(duì)照組發(fā)現(xiàn)ALT 升高4 例，AST 升高2 例，均在80U/L 以內(nèi)。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.43，P＞0.05)。經(jīng)處理后恢復(fù)正常。

3 討論

CI 致殘率、死亡率均較高，現(xiàn)有的治療措施效果欠佳。研究［1～3］表明CI 后腦組織灌注下降，導(dǎo)致缺血周?chē)劝彼岷透拾彼岫逊e，刺激NMDA 受體使其過(guò)度活動(dòng)，啟動(dòng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)(Ca2+內(nèi)流，磷脂酶、NOS 等酶的激活，損傷線粒體、微絲蛋白溶解、磷脂破壞、自由基生成)，致細(xì)胞死亡和凋亡，加重周?chē)氚祹p傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能喪失。研究［1～3］表明NBP 通過(guò)抑制興奮性氨基酸或調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca2+或NO 等第2 信使水平，從而上調(diào)了下游的靶基因BDNF 的表達(dá);通過(guò)降低腦組織中丙二醛含量、升高超氧化物歧化酶活性，有效抑制凋亡，起到保護(hù)腦細(xì)胞的作用。依達(dá)拉奉是自由基清除劑及抗氧化劑，阻斷缺血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減輕再灌注損傷，阻止細(xì)胞死亡［5，6］。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，痊愈率、顯著進(jìn)步率及總有效率，均高于對(duì)照組，有顯著性差異。治療后治療組7 d、14 d、21 d 的NIHSS 評(píng)分減少程度，顯著高于對(duì)照組。與NBP 的作用機(jī)制有關(guān)，NBP 有效成分為dl-丁基苯酞，可通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)阻斷腦缺血引起的病理生理發(fā)展過(guò)程，改善缺血區(qū)腦灌注，增加缺血區(qū)毛細(xì)血管的數(shù)量，增加缺血區(qū)腦血流量;改善腦缺血后腦能量代謝;縮小梗死面積減輕神經(jīng)功能損傷程度;減輕腦水腫等作用。與依達(dá)拉奉協(xié)同抑制谷氨酸釋放、降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度、降低花生四烯酸含量、抑制自由基和提高抗氧化酶活性等，抑制血小板聚集，發(fā)揮抗凋亡作用，保護(hù)損傷的腦細(xì)胞，減少殘障率。

本研究說(shuō)明NBP 聯(lián)合依達(dá)拉奉治療CI 效果顯著，患者生存質(zhì)量明顯提高。

［1］呂海瓊.丁苯酞對(duì)急性缺血性腦梗死患者預(yù)后的影響［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20(4):579-581.

［2］陳應(yīng)柱，張嫻嫻，肖 璐，等.丁苯酞對(duì)大鼠腦組織放射性損傷的保護(hù)作用［J］.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2012，32(3):255-258.

［3］劉小利，吳 炯，舒勤奮，等.丁苯酞對(duì)局灶性缺血預(yù)處理誘導(dǎo)腦缺血耐受影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31(6):529-531.

［4］李 強(qiáng)，沈琳娜.丁苯酞軟膠囊聯(lián)合尼莫地平治療血管性癡呆的效果觀察［J］.中國(guó)綜合臨床，2013，29(6):606-608.

［5］李雨芹，宋春江.依達(dá)拉奉在神經(jīng)系統(tǒng)中的應(yīng)用研究［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2013，39(2):85-86.

［6］于 丹，陳 念，王立平.依達(dá)拉奉治療急性進(jìn)展性腦梗死療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(4):56-58.