吳運景，韓麗雅，許林海，鄭靖康

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，常導(dǎo)致不同程度的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。70%～80%腦卒中患者遺留不同程度的殘疾和下肢運動功能障礙［1］，而對于腦卒中患者來說，生存質(zhì)量的高低取決于癱瘓肢體功能恢復(fù)和肌力的增強［2］。肌電生物反饋療法是一種新興的康復(fù)方法，是借助肌電接收設(shè)備記錄自主收縮肌肉時微弱的電信號，通過視覺或聽覺通路提供反饋信號，將不易感知的體內(nèi)功能變化轉(zhuǎn)變?yōu)榭筛兄囊曈X或聽覺信號，讓患者根據(jù)這些信號通過指導(dǎo)和訓(xùn)練學(xué)會控制自身不隨意動作，從而起到治療作用。本研究旨在探討肌電生物反饋聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者下肢運動功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012 年4 月～2013 年6月在溫州市中心醫(yī)院腦科中心住院治療的腦卒中偏癱患者60 例，納入標(biāo)準(zhǔn):符合1995 年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。并經(jīng)頭部CT 或MRI 檢查確診:均為首次發(fā)病，單側(cè)病灶，生命體征平穩(wěn);患者均無明顯意識障礙，無認(rèn)知、視覺、理解功能障礙;無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病;無其他限制活動的疾病，如骨折、關(guān)節(jié)炎等，入選患者對本研究均知情同意。入選者隨機分為治療組和對照組，治療組30 例，男16 例，女14 例，年齡47 歲～73歲，平均64.03±6.92 歲;腦梗死24 例，腦出血6 例，左側(cè)偏癱18 例，右側(cè)偏癱12 例，病程14 d～21 d，平均16.4±4.5 d。對照組30 例，男17 例，女13 例，年齡46 歲～71 歲，平均63.00+7.28 歲，腦梗死23例，腦出血7 例，左側(cè)偏癱16 例，右側(cè)偏癱14 例，病程13 d～22 d，平均17.1±6.2 d。兩組患者性別、年齡、病變性質(zhì)、病程及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 各組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療前、后FMA-L 評分、BMI 評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前、后FMA-L 評分、BMI 評分比較(±s)

與同組治療前比較* P＜0.01;與對照組治療后比較#P＜0.05

表3 兩組患者治療前、后FMA 平衡功能、iEMG 評分比較(±s)

表3 兩組患者治療前、后FMA 平衡功能、iEMG 評分比較(±s)

與同組治療前比較* P＜0.01;與對照組治療后比較#P＜0.01

1.2 治療方法 所有患者均接受常規(guī)藥物和康復(fù)治療，治療組在此基礎(chǔ)上增加肌電生物反饋治療，具體方法如下:

常規(guī)康復(fù)治療:患者病情平穩(wěn)、生命體征穩(wěn)定后即開始常規(guī)康復(fù)治療，康復(fù)訓(xùn)練每日1 次，每次45 min，共4 w。

生物反饋治療組患者康復(fù)訓(xùn)練后予以進(jìn)行:采用加拿大MyoTrac-Clinical 生物刺激反饋儀，在顯示器前向患者講解訓(xùn)練方法及所需的配合。先用酒精或清水清洗皮膚，待干燥后選用三極電極片分別置于偏癱側(cè)下肢腓骨小頭后下方，另一極貼至脛前肌下端，輔助電極置于運動時相對穩(wěn)定的部位。表面電極通過導(dǎo)線連接于生物刺激反饋儀相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上，肌肉運動所產(chǎn)生的肌電信號曲線顯示在顯示屏上。選擇儀器默認(rèn)治療程序，治療前，治療師向患者解釋儀器屏幕顯示信號的意義，并鼓勵患者有意識放松;治療后，治療師鼓勵患者盡力進(jìn)行踝背屈運動，訓(xùn)練系統(tǒng)通過顯示器和音響設(shè)備將圖像、數(shù)據(jù)及相應(yīng)的聲音信號反饋給患者，當(dāng)肌肉表面肌電值達(dá)到預(yù)設(shè)閾值時系統(tǒng)釋放1 次電刺激，每次刺激持續(xù)時間9 s，間歇15 s，刺激頻率55.6 Hz，將每個動作采集至的最高信號作為初始數(shù)據(jù)記錄，此數(shù)據(jù)為一閾值，囑患者努力使EMG 信號強度超過該基線水平，如EMG信號超過基線，則以新發(fā)最高點為基線，直至不能超出此基線為1 次治療，在治療過程中，也會有聲音提示“努力、放松”指令指導(dǎo)患者練習(xí)，50 min/次，1 次/d，5 次/w，共4 w。

1.3 療效評定 所有患者于治療前和治療后，采用簡式Fugl-Meyer 運動功能評定量表中下肢評定項評定下肢運動功能［3］，各評分項目最高為2 分，共34 分;采用改良Barthel 指數(shù)(MBI)評定ADL 能力［4］，滿分100 分;用表面肌電反饋評估訓(xùn)練系統(tǒng)測定患側(cè)踝關(guān)節(jié)最大背屈時脛前肌等長收縮時肌電積分(integrated electromyography，iEMG)值;Fugl-Meyer平衡量表評定平衡功能［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5 版統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料用(±s)表示，經(jīng)檢驗各組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，分析組間差異用兩樣本均數(shù)t 檢驗，分析組內(nèi)用配對t 檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，各組各項評定指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療4 w 后，各組的患側(cè)Fugl-Meyer 下肢運動功能評分、MBI 評分、iEMG 值、Fugl-Meyer 平衡功能評分組內(nèi)前后比較，均有明顯提高(P＜0.01);組間比較，肌電生物反饋治療組各指標(biāo)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05、P＜0.01)(見表2、表3)。

3 討論

腦卒中偏癱患者大腦皮質(zhì)支配的高級運動功能受抑制，呈現(xiàn)下肢屈肌無力或伸肌張力增高，患者易發(fā)生足下垂、足內(nèi)翻等并發(fā)癥［6］。對于腦卒中患者來說，生存質(zhì)量的高低取決于癱瘓肢體的功能恢復(fù)，以減少其殘疾對患者的影響，并已證明早期康復(fù)治療的有效性?？祻?fù)治療的機理是基于腦的可塑性原理，它包括軸突側(cè)支芽生與突觸更新、潛在神經(jīng)通路的啟用等，是中樞性疾病恢復(fù)的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)基礎(chǔ)，此外，還可以通過條件反射的建立，使患者通過技能學(xué)習(xí)形成一種新的行為來代替原有的功能活動［7］。所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)有再生能力，并可通過適當(dāng)?shù)闹委熀陀?xùn)練啟用潛在的通路，使功能得到恢復(fù)和改善。

肌電生物反饋療法利用儀器實時地將人體活動時產(chǎn)生的肌電信號轉(zhuǎn)換成視覺或聽覺信號。治療時，肌電生物反饋治療儀可自動檢測治療區(qū)內(nèi)肌肉的表面肌電信號，動態(tài)設(shè)定閾值，治療師鼓勵患者用力收縮脛前肌并做踝背屈動作，當(dāng)肌電信號超過設(shè)定閾值時，治療儀便會產(chǎn)生電刺激［8］，此種肌肉收縮后產(chǎn)生的微弱肌電信號，在通過放大處后顯示在屏幕上，并伴隨有相應(yīng)的聲音輸出，由此可給予患者較為直觀的視、聽反饋，使患者及時了解到自身主動運動對肌肉的控制情況，從而更好的指導(dǎo)患者完成自我訓(xùn)練，提高肌群力量，改善并增強協(xié)調(diào)運動能力及日常生活能力［9］。腦卒中患者功能恢復(fù)的機制目前認(rèn)為主要與神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組有關(guān)［10］。偏癱患者步行功能的恢復(fù)大多遵循聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、痙攣等異常模式由弱到較弱，繼之分離運動出現(xiàn)，由于很多患者未得到早期、正確的康復(fù)步態(tài)訓(xùn)練，從而形成特定的偏癱步態(tài)模式［11］。傳統(tǒng)康復(fù)早期多為被動治療，而肌電生物刺激反饋治療是一種有意識的主動訓(xùn)練，它不僅可以促進(jìn)患者腦部功能的重組，還可以激活一些原來被封閉的神經(jīng)通路，使他們能夠替代已受損的神經(jīng)功能，從而使新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)得以建立，肢體功能得以恢復(fù)。

有研究證明踝部功能可以作為評判卒中后偏癱患者行走功能恢復(fù)程度的理想指標(biāo)［12］，踝關(guān)節(jié)背屈主要依靠脛前肌肌力，早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以增強脛前肌肌肉控制為重點［13］。Teasell 等對目前步態(tài)訓(xùn)練技術(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，增強力量的運動訓(xùn)練和肌電生物反饋訓(xùn)練對步行能力的恢復(fù)作用顯著［14］。本研究中，兩組腦卒中偏癱早期患者治療前各評價指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)康復(fù)治療4 w 后，兩組患者在Fugl-Meyer 下肢運動功能評分、MBI、Fugl-Meyer平衡功能和iEMG 值方面均有明顯的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，且肌電生物反饋組患者上述各評分較對照組改善更為明顯(P＜0.05，P＜0.01)。有研究表明，使用激勵措施可以提高肌電生物反饋訓(xùn)練效果［15］。本次研究采用較為先進(jìn)的生物刺激反饋治療儀，更強調(diào)對患者的鼓勵和激勵，將肌電信號通過顯示屏直接反饋給患者，使其即時、直觀地看到自己功能變化和出現(xiàn)的任何進(jìn)步。治療師根據(jù)患者功能變化，不斷設(shè)定新目標(biāo)，最大程度地鼓勵患者不斷地進(jìn)行定向誘導(dǎo)及強化，充分調(diào)動患者的主觀能動性，使患者的心理狀態(tài)達(dá)到最佳水平，更有利于功能恢復(fù)。肌電生物反饋治療實現(xiàn)了主動訓(xùn)練與電刺激的有效結(jié)合，使患者能及時、直觀地看到自主運動的變化，并有意識控制運動的正確性，增強患者參與治療的積極性，增強運動訓(xùn)練的療效。

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