趙東紅，王可人，張海寧，葉玉琴

慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)是一種慢性獲得性周圍神經(jīng)病，與免疫因素相關(guān)，且臨床表現(xiàn)差異很大［1，2］。神經(jīng)電生理檢測是診斷CIDP的一項(xiàng)重要輔助檢查，可以發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)的損傷，并初步判斷神經(jīng)損傷的程度［3］。但常規(guī)神經(jīng)電生理檢測目前國內(nèi)外均主要集中于肢體遠(yuǎn)端，即上肢肘以下、下肢膝以下的周圍段神經(jīng)。因此對于周圍神經(jīng)近端的損傷程度未做判斷，另有研究發(fā)現(xiàn)，75%的CIDP 患者可通過常規(guī)肢體周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端節(jié)段檢測而確診，可見仍有部分患者常規(guī)神經(jīng)電生理檢查不能給予診斷［4］。本研究收集了22 例符合CIDP 診斷的患者，進(jìn)行多節(jié)段神經(jīng)電生理檢測，以系統(tǒng)分析周圍神經(jīng)近端及遠(yuǎn)端神經(jīng)電生理改變，從而更加準(zhǔn)確的輔助CIDP 診斷并判定神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度。

1 資料和方法

1.1 研究對象 收集2013 年1 月～2014 年8月于吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診的的22 例CIDP 患者，其中男性患者15 例，女性患者7 例，平均年齡50±21.6 歲，BMI 平均值22.5，最低值20.0，最高值24.6。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的四肢無力、感覺障礙及腱反射消失，病程最短者為3 m，最長者4 y。平均病程11 m。所有患者均符合CIDP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.2 神經(jīng)電生理檢測 所有患者均使用丹麥Alpine Biomed Aps 公司生產(chǎn)的Keypoint 4ch 肌電圖誘發(fā)電位儀檢測，保持溫度32 ℃以上，行至少一側(cè)上下肢常規(guī)神經(jīng)電生理檢測，常規(guī)電生理檢測包括上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測及F波檢測，下肢包括脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)檢測及脛神經(jīng)H 反射檢測。上肢正中神經(jīng)及尺神經(jīng)在常規(guī)遠(yuǎn)端(腕、肘)電生理檢測的基礎(chǔ)上加行近端神經(jīng)檢測。其中正中神經(jīng)檢測點(diǎn)包括:遠(yuǎn)端腕、肘點(diǎn)，近端腋、Erb’s 點(diǎn);尺神經(jīng)檢測點(diǎn)包括:遠(yuǎn)端腕、肘下、肘上點(diǎn)，近端腋、Erb’s 點(diǎn)。記錄正中神經(jīng)各節(jié)段(腕以下、腕-肘、肘-腋、腋-Erb’s 點(diǎn))及尺神經(jīng)各節(jié)段(腕以下、腕-肘下、肘下-肘上、肘上-腋、腋-Erb’s 點(diǎn))的神經(jīng)電生理各指標(biāo)值。判斷神經(jīng)各節(jié)段損傷情況。各節(jié)段運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間以近端刺激點(diǎn)潛伏期減去遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)潛伏期。Erb’s 點(diǎn)位于臂叢，于鎖骨上方2～3 cm 處刺激［6］。所有指標(biāo)均以我院神經(jīng)內(nèi)科肌電圖室正常指標(biāo)為參考，傳導(dǎo)阻滯(CB)以近端刺激點(diǎn)波幅較遠(yuǎn)端波幅下降超過30%為準(zhǔn)，但Erb’s 點(diǎn)刺激以較遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)波幅下降50%為準(zhǔn)［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 電生理檢測各指標(biāo)之間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有CIDP 患者神經(jīng)電生理檢查均出現(xiàn)上下肢周圍神經(jīng)明顯損害表現(xiàn)，累及運(yùn)動(dòng)及感覺纖維。各節(jié)段所測潛伏期、傳導(dǎo)速度明顯減慢，伴復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)波幅的降低，出現(xiàn)CB 現(xiàn)象。正中神經(jīng)及尺神經(jīng)各節(jié)段運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間及延長率見表1 及表2。由表1 可見遠(yuǎn)端腕以下、近端肘-腋及腋-Erb’s 點(diǎn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長明顯，而遠(yuǎn)端腕-肘延長相對較輕。表2 結(jié)果顯示尺神經(jīng)肘下-肘上、肘上-腋及腋-Erb’s 點(diǎn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間明顯較遠(yuǎn)端腕以下、腕-肘下傳導(dǎo)時(shí)間延長。

表1 正中神經(jīng)各節(jié)段運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間及延長率

表2 尺神經(jīng)各節(jié)段運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間及延長率

正中神經(jīng)及尺神經(jīng)各節(jié)段傳導(dǎo)阻滯例數(shù)見表3?？梢娫谥w遠(yuǎn)端，CB 出現(xiàn)率明顯低于近端腋及Erb’s 點(diǎn)，尤其以Erb’s 點(diǎn)最為明顯，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，近端Erb’s 點(diǎn)CB 與遠(yuǎn)端肘以下CB 存在顯著差異，P＜0.05。

表3 正中神經(jīng)及尺神經(jīng)各節(jié)段傳導(dǎo)阻滯例數(shù)

3 討論

CIDP 是一種慢性免疫相關(guān)性周圍神經(jīng)病，神經(jīng)電生理檢測是診斷CIDP 的重要輔助檢查。CIDP 主要的神經(jīng)電生理表現(xiàn)為:運(yùn)動(dòng)及感覺傳導(dǎo)速度的明顯減慢，潛伏期(即傳導(dǎo)時(shí)間)延長，波形離散伴傳導(dǎo)阻滯等［7，8］。目前國內(nèi)外神經(jīng)電生理檢測均局限在肢體遠(yuǎn)端部位，即上肢肘以下、下肢膝以下的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測，近端腋、Erb’s 點(diǎn)的刺激尚未引起廣泛重視，尤其是Erb’s 點(diǎn)刺激，由于該刺激點(diǎn)位于臂叢，檢測技術(shù)難度大，不易達(dá)到超強(qiáng)刺激，其研究相對更少［9］。因此對于各種涉及電生理檢查的疾病包括CIDP，行神經(jīng)電生理檢測均局限在了肢體遠(yuǎn)端。有研究顯示:75%的CIDP 患者通過一側(cè)上下肢周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端節(jié)段檢測可確診［10］，由此可見，仍有部分患者僅通過常規(guī)周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端檢測尚不可明確診斷。本研究解決了近端刺激技術(shù)的問題，在良好的、穩(wěn)定的Keypoint 4ch 肌電圖檢測系統(tǒng)基礎(chǔ)上，采用100 mA 的刺激量，于腋點(diǎn)必要時(shí)采用0.3 ms 的電刺激時(shí)程，于Erb’s 點(diǎn)采用0.5 ms，必要時(shí)采用0.7 ms的刺激時(shí)程，使刺激點(diǎn)達(dá)到了超強(qiáng)刺激。通過以上方法，本研究對CIDP 的患者進(jìn)行了多節(jié)段神經(jīng)電生理研究，以完善CIDP 常規(guī)電生理檢查的不足，發(fā)現(xiàn)近端神經(jīng)檢測對CIDP 的診斷價(jià)值并用以準(zhǔn)確判斷CIDP 神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度。

本研究顯示22 例CIDP 患者，均存在明顯的上下肢周圍神經(jīng)脫髓鞘損害表現(xiàn)，累及運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)纖維，出現(xiàn)了傳導(dǎo)速度的減慢，潛伏期、各節(jié)段傳導(dǎo)時(shí)間的延長及傳導(dǎo)阻滯等。通過對近端及遠(yuǎn)端多節(jié)段神經(jīng)傳導(dǎo)檢測，我們發(fā)現(xiàn)，正中神經(jīng)遠(yuǎn)端腕-肘段運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長率(70%)明顯低于近端肘以上各節(jié)段的延長率(122%～134%)，尺神經(jīng)肘以下節(jié)段運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長率(84%～97%)亦明顯低于近端肘以上節(jié)段的延長率(140%～149%)，這提示在CIDP 的患者中，近端肘以上各節(jié)段神經(jīng)的脫髓鞘嚴(yán)重程度明顯重于遠(yuǎn)端肘以下的各節(jié)段神經(jīng)。但是在正中神經(jīng)遠(yuǎn)端腕以下運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間的延長率高達(dá)125%，我們考慮由于腕部為正中神經(jīng)易受卡壓的位置(如腕管綜合征)，可能更易在周圍神經(jīng)疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)異常，同樣，在尺神經(jīng)檢測中，肘下-肘上段其延長率也很明顯，原因?yàn)樵摴?jié)段為尺神經(jīng)容易受卡壓的位置(如肘管綜合征)，因此我們可以得出結(jié)論:CIDP 在周圍神經(jīng)近端節(jié)段及在神經(jīng)易卡壓處更易出現(xiàn)明顯的脫髓鞘改變。

CB 是電生理檢查診斷CIDP 的一個(gè)重要條件，也是鑒別CIDP 與其他周圍神經(jīng)疾病如腓骨肌萎縮癥等的一項(xiàng)重要電生理指標(biāo)［11］。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，常規(guī)遠(yuǎn)端神經(jīng)電生理檢測，CB 出現(xiàn)率相對較低，僅9%～23%，而近端腋及Erb’s 點(diǎn)CB 的出現(xiàn)率明顯升高，尤其是Erb’s 點(diǎn)的出現(xiàn)率，高達(dá)64%～73%，與遠(yuǎn)端CB 出現(xiàn)率存在顯著差異，這提示，在CIDP 的患者中，CB 更易在周圍神經(jīng)近端節(jié)段出現(xiàn)。

綜上所述，CIDP 在周圍神經(jīng)近端各節(jié)段脫髓鞘程度較遠(yuǎn)端重，且在神經(jīng)易卡壓處容易出現(xiàn)明顯的脫髓鞘改變，CB 以近端腋點(diǎn)、Erb’s 點(diǎn)更為明顯。我們認(rèn)為合理設(shè)計(jì)電生理技術(shù)參數(shù)進(jìn)行多節(jié)段神經(jīng)電生理檢測，更有利于輔助CIDP 的診斷并判斷神經(jīng)損害的嚴(yán)重程度。

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