□ 李香菊

上一期我們說過淋巴瘤與淋巴細胞性白血病為同一種疾病的不同時相，前者為瘤體期，后者為彌散期或循環(huán)期，其形態(tài)、免疫和分子遺傳學特征都是相同的。本期就對白血病病理作一具體介紹。

白血病是一類起源于造血干細胞的惡性增殖性疾病，白血病細胞因增殖失控、分化障礙、凋亡受阻等大量累積在骨髓、其他造血組織和血液循環(huán)中，并可浸潤其他組織和器官。我們知道造血干細胞是生成各種血細胞的原始細胞，出生后這些細胞主要存在于紅骨髓、脾臟和淋巴結(jié)中，在一定條件下分化成紅細胞、粒細胞-單核細胞、巨核系（髓系）和淋巴細胞的定向干細胞。各種血細胞發(fā)育過程大致都經(jīng)過原始階段、幼稚階段和成熟階段，如紅細胞要經(jīng)過原紅細胞、早幼紅細胞、中幼紅細胞、晚幼紅細胞、網(wǎng)織紅細胞和成熟紅細胞，粒細胞發(fā)育經(jīng)過原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒、桿狀或分葉狀粒細胞，單核細胞經(jīng)過原單和幼單階段，巨核細胞經(jīng)過原巨核、幼巨核、巨核和血小板階段等。在這一過程中，除巨核細胞體積從小變大外，其他血細胞的體積都是從大變??；核逐漸變小，紅細胞核最后消失，染色質(zhì)從細變粗，核仁從明顯到消失，核著色也從淺到深；胞漿逐漸變少，胞漿內(nèi)特殊結(jié)構(gòu)如血紅蛋白、白細胞顆粒逐漸增加。我們正是根據(jù)這些形態(tài)改變才得以診斷不同系的血細胞及所處的發(fā)育階段。正常外周血中通常是發(fā)育成熟的血細胞和少量未成熟血細胞，如網(wǎng)織紅細胞，骨髓中各系造血干細胞比例適當。當外周血中出現(xiàn)多量原始或幼稚血細胞，骨髓中造血干細胞比例異常甚至被異常細胞大部分或完全取代時，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷白血病，因為這些細胞缺乏分化為成熟血細胞的能力和功能，臨床表現(xiàn)為不同程度的貧血、感染發(fā)熱、出血以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大等。

按起病的緩急白血病可分為急、慢性白血病。急性白血病細胞分化停滯在早期階段，以原始及早幼細胞為主，疾病發(fā)展迅速，病程數(shù)月；慢性白血病細胞分化較好，以幼稚或成熟細胞為主，發(fā)展緩慢，病程數(shù)年。臨床根據(jù)起病緩急、細胞類型及分化程度等將白血病分為：急性淋巴細胞白血病，包括L1、L2和L3三個亞型；急性非淋巴細胞白血病，分為以下8個亞型：急性髓細胞白血病微小分化型（M0）、急性粒細胞白血病未分化型（M1）、急性粒細胞白血病部分分化型（M2）、急性早幼粒細胞白血病（M3）、急性粒-單核細胞白血病（M4）、急性單核細胞白血?。∕5）、急性紅白血?。∕6）和急性巨核細胞白血病（M7）。慢性白血病又分為慢性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病和慢性單核細胞白血病。

白血病的診斷主要依據(jù)臨床癥狀（貧血、感染發(fā)熱、出血以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大）、體征（皮膚出血斑點，胸骨壓痛，淋巴結(jié)、肝脾腫大等）以及實驗室檢查，血象——白細胞總數(shù)明顯增多（或減少），可出現(xiàn)原始或幼稚細胞；骨髓象——有核紅細胞占全部有核細胞50%以下同時原始細胞≥30%（白血?。蛴泻思t細胞占全部有核細胞50%以上同時原始細胞≥30%（紅白血?。┖停ɑ颍┕撬杌顧z和（或）髓外部位腫物活檢——骨髓和髓外部位病理切片中可見到相應的白血病細胞。骨髓活檢主要用于白血病的診斷以及治療中、治療后骨髓狀態(tài)評估。骨髓活檢組織中可見到一定范圍的均一的幼稚造血細胞即可診斷；治療方面主要是療效評估，如大劑量化療后行骨髓活檢以證實腫瘤細胞完全消失；治療后對行造血干細胞移植的患者可以評估造血組織是否重建、白血病有無復發(fā)等。髓外部位活檢診斷比較常見的是粒細胞肉瘤（綠色瘤）。以下選取常見的幾種白血病骨髓活檢病理及粒細胞肉瘤病理作具體介紹。

急性淋巴母細胞白血病：骨髓增生極度活躍，白血病細胞呈彌漫性均一性浸潤，細胞體積大小一致，核圓形或不規(guī)則，多數(shù)有核仁，胞漿少而淡，染色質(zhì)粗、核膜厚或染色質(zhì)細、核膜薄、核呈扭曲狀，粒、紅系及巨核系細胞顯著減少或消失（圖1）。治療后完全緩解的病例，骨髓增生程度正?；驕p低，伴間質(zhì)水腫，脂肪細胞及粒紅系細胞增多，幼稚淋巴細胞減少或缺失，但巨核細胞不易見到。

急性早幼粒細胞白血?。∕3型）：骨髓活檢切片中顯示早幼粒細胞均一性增生，細胞體積大小均勻，胞漿豐富、嗜酸性，也可見到多少不等的中、晚幼粒細胞，但通常見不到桿狀核或分葉核粒細胞，紅系和巨核細胞極為少見。化療后緩解的病例骨髓增生低下，早幼粒細胞明顯減少，紅系細胞開始增多，巨核細胞難以見到。

慢性淋巴細胞白血?。浩鸩【徛?，癥狀輕。骨髓活檢顯示增生活躍，白血病細胞呈均一性浸潤或呈淋巴瘤樣實體性增生，其他造血細胞極少，細胞形態(tài)為分化較成熟的小淋巴細胞，核圓，染色質(zhì)粗，核仁不明顯（圖2）。

慢性粒細胞白血?。焊髂挲g均可發(fā)病，但以中老年人居多，絕大多數(shù)患者具有Ph1標記染色體（22號與9號染色體長臂異位）。骨髓活檢示增生極度活躍，細胞成分以粒細胞增生占絕對優(yōu)勢，以中幼和晚幼粒細胞為主，脂肪細胞基本消失，紅系很少，巨核細胞中等大小，數(shù)量不一。

粒細胞肉瘤（綠色瘤）：是指幼稚粒細胞在髓外部位形成的實體性腫瘤，可與急性粒細胞性白血病同時存在，也可先于白血病幾個月或數(shù)年發(fā)病。因瘤體新鮮切片呈綠色，故稱為綠色瘤。好發(fā)于兒童及青少年，最常見于頜面顱骨和顱內(nèi)，還可表現(xiàn)為縱隔腫物，臨床易誤診為淋巴瘤。病理學上可分為三種類型：原始細胞型、部分分化型和分化型。前者切片中可見均一的原始粒細胞；后者主要由早幼粒之后階段的粒細胞組成，可有較多嗜酸性粒細胞；部分分化型主要有原始粒細胞和早幼粒細胞組成，可見幼稚嗜酸性粒細胞。原始粒細胞組成的粒細胞肉瘤易與淋巴瘤混淆，可采用Wright染色查Auer小體或行免疫組化特異性標記MPO、CD15或溶菌酶等進行鑒別。