陳 帆 朱宏亮 錢洪軍 易 偉 謝先強

(中國人民解放軍第九四醫(yī)院普外科，南昌 330002)

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·臨床研究·

暫時性腹腔關(guān)閉與常規(guī)關(guān)腹技術(shù)治療嚴(yán)重腹腔感染的臨床對比

陳 帆*朱宏亮 錢洪軍 易 偉 謝先強

(中國人民解放軍第九四醫(yī)院普外科，南昌 330002)

目的 觀察暫時性腹腔關(guān)閉(temporary abdominal closure，TAC)與常規(guī)關(guān)腹技術(shù)在嚴(yán)重腹腔感染中的臨床效果。方法 回顧性分析2010年3月～2014年7月15例嚴(yán)重腹腔感染的臨床資料，其中8例采用負(fù)壓封閉引流關(guān)閉系統(tǒng)(vacuum sealing drainage，VSD)行暫時性關(guān)腹，7例常規(guī)關(guān)腹。比較2組術(shù)后腹內(nèi)壓變化、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥等。 結(jié)果 常規(guī)關(guān)腹組術(shù)后72 h內(nèi)腹內(nèi)壓逐漸升高，術(shù)后6～72 h各監(jiān)測的時間點均高于暫時性關(guān)腹組(P<0.01)。暫時性關(guān)腹組術(shù)后腹內(nèi)壓變化相對平穩(wěn)(波動在7.7～18.1 mm Hg之間)，創(chuàng)面愈合早[(11.3±1.8)d vs.(19.4±6.7)d，t=-3.142，P=0.005]，切口感染少[12.5%(1/8)vs. 100%(6/6)，P=0.005]。 結(jié)論 暫時性腹腔關(guān)閉技術(shù)在治療嚴(yán)重腹腔感染中能有效地預(yù)防腹內(nèi)壓升高，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，療效確切。

負(fù)壓封閉引流關(guān)閉系統(tǒng)； 暫時性腹腔關(guān)閉術(shù)； 嚴(yán)重腹腔感染； 腹腔內(nèi)高壓

以往對嚴(yán)重腹腔感染多采用一期(減張)縫合腹部切口，腹腔放置多根引流管。該方法雖能一期縫合腹部切口，但關(guān)腹后短期內(nèi)腸道功能難以恢復(fù)，腹腔內(nèi)壓力仍維持在較高的水平，甚至繼續(xù)升高，使術(shù)后病情不穩(wěn)定，術(shù)后切口感染、裂開，甚至二次手術(shù)明顯增加[1]。暫時性腹腔關(guān)閉(temporary abdominal closure，TAC)技術(shù)是因腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)或腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染，腹腔開放后無法(或較困難)直接進(jìn)行一期關(guān)閉腹腔的一種臨時腹腔關(guān)閉方法[2]。2010年3月～2014年7月，我院在嚴(yán)重腹腔感染患者中部分采用負(fù)壓封閉引流關(guān)閉系統(tǒng)(vacuum sealing drainage，VSD)行TAC技術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)就兩種關(guān)腹方法的臨床效果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有明顯感染表現(xiàn)，腹部有明顯壓痛、肌緊張、反跳痛、腹脹并腸蠕動消失等。②術(shù)中證實有腹腔感染的存在(均有腸液或糞液，甚至伴有糞臭味)。③合并下列指標(biāo)2項以上：體溫>38 ℃或<36 ℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min，血白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L或中性幼稚粒細(xì)胞>10%。

本組15例，男11例，女4例。年齡23～67歲，平均41.2歲。致傷原因：道路交通傷致小腸破裂4例、十二指腸破裂2例、結(jié)腸破裂3例；銳器傷致結(jié)腸破裂2例；高處墜落傷致小腸破裂1例；胃癌術(shù)后十二指腸殘端漏2例；不明原因乙狀結(jié)腸破裂1例，行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后并發(fā)小腸漏。其中采用VSD暫時性關(guān)腹8例，常規(guī)關(guān)腹7例(早期主要采用常規(guī)關(guān)腹，2012年下半年以后主要采用暫時性關(guān)腹)。外傷患者均在傷后72 h內(nèi)手術(shù)，醫(yī)源性損傷2例分別在第一次術(shù)后3天、5天再次手術(shù)。2組性別、年齡、腸破裂位置、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)比較差異無顯著性，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

*Fisher’s Exact Test

1.2 方法

1.2.1 腹腔內(nèi)壓測量法[3]膀胱內(nèi)放置18號Foley尿管一根，排空膀胱內(nèi)尿液，注入25 ml生理鹽水，通過導(dǎo)管與壓力換能器相連，以腋中線為零點，取呼氣末的數(shù)值，3分鐘后復(fù)測，取2次平均值。

1.2.2 暫時性腹腔關(guān)閉材料 采用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料[鄂食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字第2012第2640968號]，泡沫微孔直徑0.2～1.0 mm，有15 cm×5 cm×1 cm和15 cm×10 cm×1 cm兩種規(guī)格，對局部組織無刺激性，無免疫活性，有良好的可塑性和透水性，內(nèi)置多側(cè)孔引流管1根或2根(單腔或雙腔型)，可根據(jù)創(chuàng)面大小酌情修剪，創(chuàng)面外貼半透性粘貼薄膜(安舒妥)[鄂食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字第2013第2641763號]，成分為聚氨酯，具有閥門功能，允許蒸汽透過，但不能透過液態(tài)水，具有良好的生物相容性和透氣透濕性能，同時能防水和防止細(xì)菌入侵，這樣形成VSD系統(tǒng)。VSD材料引流管外接負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓維持在16.63 kPa(負(fù)壓可根據(jù)臨床需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整)。

1.2.3 治療方法

常規(guī)關(guān)腹組7例，在完成腹腔內(nèi)處理后，腹腔放置多根引流管，腹壁一期縫合(圖1)。

VSD暫時性關(guān)腹組8例，在完成腹腔內(nèi)處理后，將腸管送回腹腔內(nèi)，根據(jù)切口的大小及腹腔內(nèi)臟水腫情況將VSD材料修剪成合適大小，放置于切口、覆蓋于腸管表面，用7號絲線將VSD材料與切口兩邊腹膜及肌肉腱膜層間斷縫合固定數(shù)針，引流管外接負(fù)壓吸引，同時擦干凈切口周圍皮膚，用半透性粘貼薄膜(安舒妥)封閉整個腹部切口，包括創(chuàng)緣周圍3 cm以上的正常組織，形成一封閉的負(fù)壓引流系統(tǒng)(圖2)。暫時性關(guān)腹組每天或隔天經(jīng)VSD多側(cè)孔引流管給予生理鹽水間斷沖洗，一方面保持創(chuàng)面濕潤，另一方面保持引流管通暢，原則上每次沖洗量在10～20 ml即可，在負(fù)壓吸引期間無需換藥，但要注意VSD建立后應(yīng)保持切口周圍干燥，生物膜封閉完全，如果出現(xiàn)膜下積液或VSD材料恢復(fù)原狀，提示負(fù)壓失效，應(yīng)立即檢查負(fù)壓裝置，視情況考慮更換VSD。一般持續(xù)負(fù)壓引流3～7天，待腹腔內(nèi)的炎癥水腫基本消退(每日負(fù)壓吸引的引流量<50 ml)、胃腸功能基本恢復(fù)(肛門排氣)、腹腔內(nèi)壓(膀胱內(nèi)壓測得)基本在正常范圍(<12 mm Hg)、患者的營養(yǎng)狀態(tài)有改善(開始進(jìn)食或給予腸內(nèi)營養(yǎng)液百普力>1000 ml/d而無明顯腹脹等不適)時，給予二期確定性關(guān)腹(圖3、圖4)。1例乙狀結(jié)腸造口術(shù)后小腸漏患者，因術(shù)后切口滲漏多、胃腸功能恢復(fù)差，而未給予二期確定性關(guān)腹，在術(shù)后7天取出VSD，行常規(guī)換藥42天，創(chuàng)面愈合。

圖1 十二指腸破裂術(shù)后，常規(guī)關(guān)腹 圖2 小腸破裂術(shù)后放置VSD行暫時性關(guān)腹 圖3 術(shù)后5天取出VSD見創(chuàng)面肉芽組織新鮮 圖4 二期確定性關(guān)腹

1.2.4 觀察指標(biāo) 2組術(shù)后即刻、6、12、24、48、72 h測量腹內(nèi)壓，并觀察2組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、切口感染等情況。切口愈合時間：以第一次手術(shù)后開始計算，直至切口完全愈合(2例胃癌術(shù)后合并殘端漏患者以第二次開腹時間開始計算)。切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測小組制定的外科切口感染標(biāo)準(zhǔn)[4]：①切口淺層感染，指感染部位位于切口涉及的皮膚及皮下組織，切口術(shù)后2～3天內(nèi)出現(xiàn)紅腫熱痛及膿性分泌物等感染征象，局部有壓痛，伴有發(fā)熱，體溫>38 ℃。對于針眼部位出現(xiàn)微量分泌物等輕度炎性表現(xiàn)以及切口部位出現(xiàn)的脂肪液化予以排除。②切口深層感染，指與手術(shù)相關(guān)的涉及切口深部軟組織如深筋膜和肌內(nèi)等的感染，深部切口可引流出膿液或穿刺抽出膿液，再次手術(shù)探查可發(fā)現(xiàn)涉及切口的膿腫或其他感染證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后腹內(nèi)壓變化情況

見表2。術(shù)后即刻2組腹內(nèi)壓差異無顯著性(P>0.05)，常規(guī)關(guān)腹組術(shù)后72 h內(nèi)腹內(nèi)壓逐漸升高，術(shù)后6～72 h各監(jiān)測的時間點均高于暫時性關(guān)腹組(P<0.01)。其中1例乙狀結(jié)腸破裂伴彌漫性腹膜炎患者，術(shù)后72 h腹內(nèi)壓上升至40.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)并發(fā)腹腔筋膜室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)、多臟器功能衰竭，術(shù)后78 h死亡。而VSD暫時性關(guān)腹組術(shù)后腹內(nèi)壓波動范圍不大(7.7～18.1 mm Hg之間)，術(shù)后病情相對平穩(wěn)，無一例死亡。

2.2 2組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及切口感染情況

見表3。VSD暫時性關(guān)腹組創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后切口感染發(fā)生率明顯小于常規(guī)關(guān)腹組(P<0.01)。常規(guī)關(guān)腹組6例存活者術(shù)后全部出現(xiàn)切口感染，而VSD暫時性關(guān)腹組僅1例乙狀結(jié)腸造口術(shù)后小腸漏患者并發(fā)切口感染，放棄二次確定性關(guān)腹(此例未計算其切口愈合時間)，其余7例均在術(shù)后3～7天取出VSD，行確定性關(guān)腹，切口愈合良好。

3 討論

在嚴(yán)重腹腔感染患者中，常出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器、腹膜后及腹壁水腫等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的情況，以往單純強調(diào)一期關(guān)閉腹腔，一方面可能導(dǎo)致組織壞死、切口感染或開裂，另一方面在術(shù)后的液體復(fù)蘇過程中可因腸道及腹膜后水腫加重，易發(fā)生腹腔內(nèi)高壓，甚至腹腔筋膜室綜合征。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)關(guān)腹72小時內(nèi)易導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，影響術(shù)后患者呼吸循環(huán)功能，增加再手術(shù)率及死亡率[5]，由此看來，對腹腔嚴(yán)重感染者強調(diào)一期確定性勉強關(guān)腹既不明智，也不符合損傷控制外科的原則。

組別術(shù)后即刻術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后72h暫時組(n=8)13．2±2．98．6±1．610．5±2．210．1±1．814．1±3．310．8±2．0常規(guī)組(n=7)15．6±3．121．5±3．923．6±3．532．2±3．734．3±5．738．6±2．8t值-1．489-8．546-8．597-14．736-8．410-22．253P值0．1600．0000．0000．0000．0000．000

表3 2組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及切口感染的比較

*Fisher’s Exact Test

理想的暫時性關(guān)腹應(yīng)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)[6]：能夠充分?jǐn)U大腹腔容積，降低腹內(nèi)壓；對腹腔內(nèi)容物尤其腸管具有保護(hù)作用；有充分的腹腔引流效果，能保持腹腔濕潤，避免體液大量丟失；可以拉攏腹壁，保護(hù)切口邊緣組織結(jié)構(gòu)，后期切口疝發(fā)生率低；關(guān)腹材料便于放置、取出，不需要頻繁更換敷料，且與腸管之間無粘連等。VSD是通過引流管和醫(yī)用泡沫敷料作用于清創(chuàng)后的創(chuàng)面，連接負(fù)壓裝置，產(chǎn)生一定的負(fù)壓，壓力分布均勻，使與其接觸的創(chuàng)面處于全封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，利用生物性薄膜封閉開放的創(chuàng)面，持續(xù)清潔整個創(chuàng)面，促進(jìn)壞死組織、細(xì)菌或組織間液及積血清除，有效防止污染和交叉感染，促進(jìn)肉芽組織整齊、均勻、快速生長，快速收斂創(chuàng)面直至愈合[7]。它提供了全方位均勻負(fù)壓，將傳統(tǒng)的點狀引流變?yōu)楦咝拭鏍钬?fù)壓引流，減少殘余感染及死腔形成的機會，改善微循環(huán)，提高局部組織的含氧量及抗感染能力，刺激毛細(xì)血管增生，促進(jìn)肉芽加快收斂創(chuàng)面面積，使引流區(qū)創(chuàng)面內(nèi)滲液等達(dá)到零聚積，縮短創(chuàng)面愈合時間，減少瘢痕的形成。封閉的生物透性薄膜具有良好的透濕透氧性，防水隔離，操作相對簡單，切口創(chuàng)面干凈，不需要頻繁更換敷料，大大減輕了患者的痛苦，減少醫(yī)護(hù)人員工作量。我們的經(jīng)驗是對嚴(yán)重腹腔感染的患者，在解決腹腔問題的同時應(yīng)盡量縮減手術(shù)治療，不強求一期關(guān)腹，而應(yīng)考慮實施TAC技術(shù)。TAC技術(shù)同時適用于致命性腹腔出血的損傷控制并可預(yù)防或治療腹腔內(nèi)高壓[8，9]。雖然暫時性關(guān)腹解決了早期關(guān)腹相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，但仍有可能導(dǎo)致出血、液體和蛋白丟失，甚至發(fā)生腸漏，而減少上述并發(fā)癥的最有效措施我們認(rèn)為是盡可能早期關(guān)閉腹腔。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)關(guān)腹技術(shù)相比，使用VSD暫時性關(guān)腹治療嚴(yán)重腹腔感染可顯著改善患者的預(yù)后，縮短創(chuàng)面愈合時間，減少術(shù)后并發(fā)癥[10，11]。確切而有效的暫時性腹腔關(guān)閉技術(shù)能改善病人的長期預(yù)后[12]。

1 李宏亮，朱 曦.腹腔內(nèi)高壓與腹腔間隔室綜合癥.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(7)：550-553.

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4 《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)Ⅱ.中華外科雜志，2003，41(7)：552-554.

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(修回日期：2015-02-11)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Comparison of Temporary Abdominal Closure and Conventional Abdominal Closure in the Treatment of Severe Abdominal Infection

ChenFan,ZhuHongliang,QianHongjun,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,No. 94HospitalofPLA,Nanchang330002,China

Correspondingauthor:ChenFan,E-mail:plingyun@126.com

Objective To observe the clinical effect of temporary abdominal closure (TAC) and conventional abdominal closure technology for severe abdominal infection. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 15 cases of severe abdominal infection treated from March 2010 to July 2014, during which there were 8 cases of temporary abdominal closure and 7 cases of conventional abdominal closure. The change of intra-abdominal pressure, the healing time of wound surface and the postoperative complications were compared respectively between the two groups. Results For conventional abdominal closure, the postoperative intra-abdominal pressure was increased gradually within 72 hours, with pressure at all observation time points within 6-72 hours higher than the temporary abdominal closure (P<0.01). In the temporary abdominal closure group, the change of intra-abdominal pressure was relatively stable, the healing time of wound surface was faster [(11.3±1.8) d vs. (19.4±6.7) d,t=-3.142,P=0.005], and the incision infection was fewer [12.5%(1/8) vs. 100% (6/6),P=0.005]. ConclusionTemporary abdominal closure technology could effectively reduce the intra-abdominal pressure, promote wound healing, and reduce postoperative complications in the treatment of severe abdominal infection, with definite curative effects.

Vacuum sealing drainage (VSD); Temporary abdominal closure (TAC); Severe abdominal infection; Intra-abdominal hypertension (IAH)

R619+.3

A

1009-6604(2015)07-0628-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.015

2014-08-28)

* 通訊作者，E-mail:plingyun@126.com