高金輝 李建國(guó) 蔡銘智 蔡麗生 洪建明 林小雷

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，漳州 363000)

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·臨床論著·

腹腔鏡輔助與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)的中期療效比較

高金輝 李建國(guó)*蔡銘智 蔡麗生 洪建明 林小雷

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，漳州 363000)

目的 探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)的中期療效。 方法 比較2005年6月～2011年1月我科同組人員行腹腔鏡輔助與開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)，其中腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)46例(腹腔鏡組)，開(kāi)腹胃癌根治術(shù)54例(開(kāi)腹組)，比較2組胃癌根治術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、生存率等中期療效。 結(jié)果 腹腔鏡組與開(kāi)腹組局部復(fù)發(fā)率分別為10.9%(5/46)、7.4%(4/54)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.364，P=0.546)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為6.5%(3/46)、5.6%(3/54)，差異無(wú)顯著性意義(χ2=0.000，P=1.000)。2組生存率無(wú)顯著性差異(χ2=1.386，P=0.239)。 結(jié)論 腹腔鏡組輔助與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)在生存率、術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等中期療效方面無(wú)顯著性差異。

胃癌； 腹腔鏡； 開(kāi)腹手術(shù)； 中期療效

自1994年日本Kitano等[1]首次完成腹腔鏡輔助下胃大部切除術(shù)治療胃癌以來(lái)，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)已經(jīng)有20年發(fā)展，得到越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外專家認(rèn)可，但腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的中期療效，特別是進(jìn)展期胃癌的中期療效報(bào)道不多。本文回顧性比較我院2005年6月～2011年1月腹腔鏡輔助與開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)，旨在探討2種術(shù)式的中期療效是否存在差異。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡病理檢查證實(shí)胃癌，一般情況能夠耐受手術(shù)；②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腫瘤直徑<10 cm，漿膜層受侵面積<10 cm2；④無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管；⑤患者知情同意。病例排除標(biāo)準(zhǔn): ①伴有肝、肺、盆腔、腹膜種植等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； ②未行D2 淋巴結(jié)清掃；③腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。根據(jù)患者意愿選擇腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)。2組患者性別、年齡、TNM分期、腫瘤組織學(xué)分類、腫瘤部位、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)顯著性差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

組別年齡(歲)性別男女腫瘤大小(cm)組織分型(例)浸潤(rùn)深度腺癌印戒細(xì)胞癌T1T2T3T4腹腔鏡組(n=46)56．2±3．731155．3±2．1379581419開(kāi)腹組(n=54)55．1±4．533216．1±2．34014781524t(χ2)值t=1．320χ2=0．425t=1．803χ2=0．567χ2=0．311P值0．09490．5140．0740．4510．958組別臨床分期腫瘤部位術(shù)后化療Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期胃竇胃角胃體、胃底、賁門有無(wú)腹腔鏡組(n=46)1317161814143016開(kāi)腹組(n=54)1620181819172925t(χ2)值χ2=0．031χ2=0．411χ2=1．361P值0．9840．8140．243

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡輔助下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(選擇腫瘤位于胃竇、胃角的患者) 靜吸復(fù)合全麻，仰臥位，頭高20°，雙側(cè)下肢分開(kāi)約30°。經(jīng)臍部建立氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入trocar和10 mm 30°腹腔鏡。左、右腹直肌旁各建立2個(gè)操作孔，左側(cè)操作孔置入超聲刀。提起胃大彎側(cè)，分離剔除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉及全胰腺被膜，至胰腺上沿。向左側(cè)分離至脾臟下極水平，分離顯露胃網(wǎng)膜左血管，并于根部用鈦夾及止血夾夾閉。沿胃大彎側(cè)分離，左上分離至脾胃韌帶，靠近脾臟切斷并結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管1支，清除第4sb組淋巴脂肪組織。向右分離胃網(wǎng)膜，顯露右血管根部，用鈦夾及止血夾夾閉、切斷。往右下分離至幽門下3 cm，顯露胃十二指腸動(dòng)脈，清除第6組淋巴結(jié)脂肪組織；將胃體頂向前方，于胃后方分離清掃第8組淋巴脂肪組織，胃左靜脈于根部上止血夾后用超聲刀切斷。裸化胃左動(dòng)脈，清除7、9組淋巴組織，根部用鈦夾及止血夾夾閉，再用超聲刀切斷。沿脾動(dòng)脈旁分離至脾門處，清掃10、11p、11d淋巴結(jié)。把肝臟向上拉開(kāi)，高位離斷肝胃韌帶，左上分離至食管下段，清除食管旁及第1組淋巴脂肪，繼續(xù)向上分離胃后壁，分離至賁門部小彎側(cè)與食管下端相通。至此分離結(jié)束。關(guān)閉氣腹，于上腹正中做4～5 cm切口進(jìn)腹，行畢Ⅰ式吻合或Roux-en-Y吻合，檢查吻合口無(wú)張力，無(wú)狹窄，逐層關(guān)腹。重新建立氣腹，腹腔鏡檢查無(wú)出血，充分止血、沖洗腹腔，吸凈腹腔積液。于左側(cè)操作孔置1根引流管于肝下，縫合固定于皮膚。

1.2.2 腹腔鏡輔助下根治性全胃切除術(shù)(選擇腫瘤位于胃底、胃體、賁門的患者) 在遠(yuǎn)端胃癌清掃的范圍上，在左腎前筋膜前的疏松間隙內(nèi)分離，沿脾動(dòng)脈表面清掃No.11 d組淋巴結(jié)至脾門部。取左高右低位暴露胃脾韌帶，貼近脾門清掃至賁門左側(cè),清掃No.2、No.4sa組淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃完畢后，于上腹部切開(kāi)4～5 cm長(zhǎng)切口進(jìn)腹，行改良Roux-en-Y吻合或標(biāo)準(zhǔn)Roux-en-Y吻合。于脾窩及吻合口下方各放置1根橡膠引流管。

1.2.3 傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)均按照胃癌D2根治術(shù)規(guī)范手術(shù)[2]。

1.3 隨訪

術(shù)后每半年復(fù)查一次，復(fù)查內(nèi)容：體格檢查、胃鏡檢查、肝膽胰脾彩超、上下腹部MRI及胸部CT檢查。隨訪方式：電話回訪、信件回訪、門診復(fù)查及住院病歷等。期間可疑復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例均經(jīng)過(guò)經(jīng)胃鏡活檢病理、腹部MRI、腹部彩超或肺部CT等至少一項(xiàng)證實(shí)。

1.4 觀察指標(biāo)

局部復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間6～72個(gè)月，中位隨訪時(shí)間37個(gè)月，無(wú)失訪病例，其中隨訪生存超過(guò)36個(gè)月腹腔鏡組34例，開(kāi)腹組39例，隨訪生存超過(guò)60個(gè)月腹腔鏡組30例，開(kāi)腹組34例。

2.1 清掃淋巴結(jié)

腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)目與開(kāi)腹組差異無(wú)顯著性，2組全胃切除淋巴結(jié)差異無(wú)顯著性，遠(yuǎn)端胃切除淋巴結(jié)雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無(wú)臨床意義，見(jiàn)表2。

組別淋巴結(jié)全胃切除淋巴結(jié)遠(yuǎn)端胃切除淋巴結(jié)腹腔鏡組25．6±4．6(n=46)27．4±3．6(n=14)24．1±2．6(n=32)開(kāi)腹組26．8±4．2(n=54)28．6±3．2(n=17)25．3±2．3(n=37)t值-1．3630．9822．034P值 0．1760．2530．046

2.2 局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存率的比較

腹腔鏡組局部復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率10.9%(5/46)：術(shù)后1～36個(gè)月復(fù)發(fā)3例，其中1例吻合口復(fù)發(fā)，1例5組淋巴結(jié)位置復(fù)發(fā)，1例6組淋巴結(jié)位置復(fù)發(fā)；術(shù)后36～60個(gè)月復(fù)發(fā)2例，1例吻合口復(fù)發(fā)，1例脾門淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。開(kāi)腹組局部復(fù)發(fā)4例，局部復(fù)發(fā)率7.4%(4/54)：術(shù)后1～36個(gè)月復(fù)發(fā)2例，其中1例吻合口復(fù)發(fā)，1例5組淋巴結(jié)位置復(fù)發(fā)；術(shù)后36～60個(gè)月復(fù)發(fā)2例，其中1例12組淋巴結(jié)位置復(fù)發(fā)，1例脾門淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。2組復(fù)發(fā)率無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較

2組發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為3例，轉(zhuǎn)移率分別為6.5%(3/46)、5.6%(3/54)，2組轉(zhuǎn)移率無(wú)顯著性差異。腹腔鏡組術(shù)后1～36個(gè)月1例肝臟轉(zhuǎn)移，術(shù)后36～60個(gè)月轉(zhuǎn)移2例(盆腔轉(zhuǎn)移1例，雙肺轉(zhuǎn)移1例)。開(kāi)腹組術(shù)后1～36個(gè)月轉(zhuǎn)移2例(肝臟轉(zhuǎn)移1例，盆腔轉(zhuǎn)移1例)，術(shù)后36～60個(gè)月1例全身多發(fā)轉(zhuǎn)移。2組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。2組生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.386,P=0.239),見(jiàn)圖1。

圖1 2組生存率比較的Kaplan-Meier圖

3 討論

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)要取得良好的遠(yuǎn)期療效，必須遵循胃癌手術(shù)的原則，必須做到[3]：①完整切除腫瘤及浸潤(rùn)的周圍組織；②手術(shù)操作過(guò)程避免接觸腫瘤操作；③切緣陰性；④徹底清掃各組淋巴結(jié)。只有這樣才能取得與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效。

腹腔鏡具有放大及二維成像甚至3D成像效果，手術(shù)視野清楚，抓持少量組織就可以很好地進(jìn)行暴露及操作，相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)，接觸及擠壓腫瘤組織的幾率較少，做到對(duì)腫瘤非接觸。同時(shí)因腹腔有放大作用，可以具有較好的整體觀，分清層次，做到整塊切除腫瘤及浸潤(rùn)的周圍組織。腹腔鏡手術(shù)腹部切口較小，在取出標(biāo)本時(shí)可以在切口放置保護(hù)器防止切口的種植轉(zhuǎn)移，田夫等[4]報(bào)道切口及腹腔內(nèi)用5-FU溶液沖洗、浸泡可以減少腹腔內(nèi)及切口的種植轉(zhuǎn)移。腹腔鏡胃癌手術(shù)同時(shí)也能保證切緣陰性，顧鈞等[5]報(bào)道132例根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，腹腔鏡組正常組織切緣為(6.7±0.5)cm，開(kāi)腹組正常組織切緣(6.3±0.7)cm，2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Poviello等[6]統(tǒng)計(jì)47例腹腔鏡胃癌手術(shù)標(biāo)本的切緣均為陰性。本研究腹腔鏡組所有切緣陰性，腹腔鏡組正常組織切緣(5.8±0.7)cm，開(kāi)腹組正常組織切緣(6.4±0.3)cm，說(shuō)明腹腔鏡胃癌手術(shù)可以保證切緣陰性。

胃癌術(shù)后遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵是手術(shù)是否能徹底清掃各組淋巴結(jié)，做到胃癌D2根治術(shù)，徹底清掃淋巴結(jié)主要是體現(xiàn)在清掃淋巴結(jié)數(shù)目。腹腔鏡視野廣闊，具有更好的解剖層次，同時(shí)超聲刀刀背具有隔熱作用，損傷周圍組織程度輕，可以對(duì)血管進(jìn)行脈絡(luò)化，徹底清掃血管周圍脂肪組織及淋巴結(jié)，做到對(duì)血管進(jìn)行根部結(jié)扎，徹底清掃胃周圍淋巴結(jié)，這點(diǎn)比開(kāi)腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。第5版國(guó)際抗癌聯(lián)盟和美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(UICC和AJCC)規(guī)定清掃的各站淋巴結(jié)數(shù)目要>15枚。黃昌明等[7]比較506例腹腔鏡胃癌根治術(shù)與同期428例開(kāi)腹胃癌根治手術(shù)清掃的各站淋巴結(jié)數(shù)目，腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)(29.1±10.4)枚，與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)(28.3±10.7)枚無(wú)顯著差異，在各組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目上，腹腔鏡組在第7、8組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，其余各組別淋巴結(jié)清掃數(shù)目與傳統(tǒng)開(kāi)腹組相當(dāng)。本研究腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)(25.6±4.6)枚，開(kāi)腹組清掃淋巴結(jié)數(shù)(26.8±4.2)枚，2組無(wú)顯著性差異(t=-1.363，P=0.176)，表明腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃上符合規(guī)定的清掃淋巴結(jié)數(shù)目。

因此，腹腔鏡胃癌根治術(shù)很好地遵循胃癌手術(shù)的原則，能夠取得良好的遠(yuǎn)期療效。Shuang等[8]對(duì)同期進(jìn)行腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌進(jìn)行50個(gè)月隨訪，2組患者術(shù)后生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。葉再生等[9]對(duì)160例腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)與同期180例開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間3～60個(gè)月，中位時(shí)間19個(gè)月，3年累積生存率無(wú)顯著性差異。本研究腹腔鏡組生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率與開(kāi)腹組相當(dāng)(P>0.05)，說(shuō)明腹腔鏡胃癌手術(shù)能與開(kāi)腹胃癌手術(shù)取得相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效。

腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹中可能引起腫瘤細(xì)胞飄逸而引起腹壁、trocar、切口位置的種植轉(zhuǎn)移，即“煙囪效應(yīng)”[10]。同時(shí),氣腹可能導(dǎo)致腹膜結(jié)構(gòu)改變，腹膜局部免疫功能下降，腫瘤細(xì)胞可能更容易種植、生長(zhǎng)。另外，腹腔鏡胃癌手術(shù)難度大，需要團(tuán)隊(duì)熟練的配合，目前也還沒(méi)有手術(shù)操作規(guī)范，這些是腹腔鏡胃癌根治術(shù)需要解決的問(wèn)題，需要我們努力研究及改進(jìn)。

腹腔鏡手術(shù)已被第2版日本《胃癌治療指南》接受為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一，但進(jìn)展期胃癌缺乏多中心、大宗病例的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，遠(yuǎn)期療效尚不完全明確，歐美及我國(guó)的一些專家認(rèn)為進(jìn)展期胃癌侵犯漿膜層的面積≤10 cm2的患者可以選擇腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療[11，12]，希望通過(guò)我們的努力能使腹腔鏡胃癌根治術(shù)成為胃癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

1 Kitano S, Iso Y, Moriyama M,et al. Laparoscopic-assisted BillrothⅠgastrectomy. Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

2 鄒壽椿．胃、十二指腸腫瘤.見(jiàn)：張啟瑜，主編.錢禮腹部外科學(xué).第1版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006．250-258．

3 余佩武．腹腔鏡胃癌根治術(shù)的原則與評(píng)價(jià).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(1)：1-5.

4 田 夫，鄧 清，胡小苗，等．腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)21例報(bào)告．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3)：217-219.

5 顧 鈞，崔 龍，沈定豐．胃癌D3淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床價(jià)值．中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008，12(1):9-12．

6 Roviello F, Pedrazzani C, Marrelli D, et al．Super-extended (D3) lymphadenectomy in advanced gastric cancer．J Cancer Surg,2010,36(5):439-446．

7 黃昌明，林建賢，鄭朝輝，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃效果的臨床對(duì)照研究.中華外科雜志，2011，49(3)：200-203.

8 Shuang J， Qi S， Zheng J， et al． A case-control study of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for advanced gastric cancer． J Gastrointest Surg,2011,15(1):57-62．

9 葉再生，應(yīng)敏剛，陳路川，等．腹腔鏡與開(kāi)腹行胃癌D2根治術(shù)的對(duì)照研究及中期隨訪報(bào)告．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(11):977-981．

10 Tseng LN, Berends FJ, Wittieh P, et al. Port-site metastases, impact of local issue trauma and gas leakage. Surg Endosc,1998,12(12):1377-1380.

11 黃昌明，林建賢．腹腔鏡胃癌根治術(shù)合理應(yīng)用及療效評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(8):672-674．

12 湯黎明，錢 峻，朱 杰，等．腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用探討.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(12):1079-1081．

(修回日期：2014-11-03)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Comparison of Medium-term Curative Effectiveness Between Laparoscopic Assisted and Open Radical Gastrectomy

GaoJinhui,LiJianguo,CaiMingzhi,etal.

DepartmentofGeneralSurgeryII,ZhangzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

Correspondingauthor:LiJianguo,E-mail:jjxln649@163.com

Objective To explore the medium-term curative effectiveness of laparoscopic-assisted and open radical distal gastrectomy. Methods A total of 100 patients underwent either laparoscopic D2 gastrectomy (n=46, laparoscopic group) or open D2 gastrectomy (n=54, open group) by the same staffs in our department from June 2005 to January 2011. The medium-term curative effectiveness was compared between the two groups, including local recurrence, distant metastasis, and survival rates. Results The local recurrence rate in the laparoscopic group and the open group were 10.9% (5/46) and 7.4% (4/54), respectively, without significant difference (χ2=0.364,P=0.546).There was no distinct difference in the distant metastasis rate between the two groups[6.5%(3/46) vs 5.6%(3/54),χ2=0.000,P=1.000]. The survival rate in the laparoscopic group and the open group had no significant difference (χ2=1.386,P=0.239). Conclusion The local recurrence, distant metastasis, and survival rate after operation show no significant differences between laparoscopic and open gastrectomy.

Gastric cancer; Laparoscopy; Open surgery; Medium-term efficacy

R735.2

A

1009-6604(2015)07-0597-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.005

2014-04-04)

* 通訊作者，E-mail：jjxln649@163.com