尚丹

對1例復(fù)雜泌尿系感染合并慢性腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

尚丹

隨著臨床藥學(xué)工作的不斷深入, 臨床藥師深入臨床, 參與藥物治療, 成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員, 在發(fā)揮藥物治療效果和提高用藥安全性方面發(fā)揮重要作用。作者通過對1例泌尿系感染合并腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù), 旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

患者, 女, 62歲, 約6個(gè)月前出現(xiàn)周身浮腫, 伴有氣短,夜間不能平臥, 曾有發(fā)熱, 體溫＜38℃, 曾先后應(yīng)用莫西沙星氯化鈉注射液、氨曲南、左氧氟沙星注射液治療?；?yàn)血肌酐＞800 μmol/L, 未透析治療, 1個(gè)月后肌酐降至400 μmol/L,出院。1個(gè)月前患者再次出現(xiàn)上述癥狀, 診斷尿毒癥, 規(guī)律透析1個(gè)月, 入院第2天出現(xiàn)發(fā)熱, 體溫可達(dá)38℃以上, 畏冷而無明顯寒戰(zhàn), 予抗感染治療(具體藥物不詳), 半個(gè)月前行留置導(dǎo)尿至今?；颊? 年前診斷為2型糖尿??；1年前診斷為高血壓, 入院前給予苯磺酸氨氯地平片5 mg, 1次/d口服+酒石酸美托洛爾緩釋片25 mg, 2次/d口服。有青霉素過敏史。體格檢查正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9×109/L, 中性粒細(xì)胞(N) 77.5%, 血紅蛋白46 g/L；尿常規(guī)：白細(xì)胞2500個(gè)/HP, 蛋白質(zhì)3+, 潛血2+；血肌酐：260 μmol/L；尿培養(yǎng)：產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌。出院診斷：泌尿道感染、慢性腎功能不全尿毒癥。

2 治療經(jīng)過

患者入院后主要治療藥物及其用量、用法、使用日期。見表1。

表1 患者入院后主要治療藥物及其用量、用法、使用日期

3 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 抗感染藥物的選擇 患者半月前行留置導(dǎo)尿至今, 現(xiàn)雖低熱, 但考慮是否為無癥狀菌尿, 入院時(shí)未給予抗菌藥物治療?？紤]在未用抗菌物時(shí), 行病原學(xué)檢查, 一方面明確是否因?yàn)殚L時(shí)間留置導(dǎo)尿, 加之糖尿病, 因上次抗感染治療不充分而造成病情反復(fù)；另一方面若拔除導(dǎo)尿管48 h后若菌尿仍存在, 可考慮抗生素治療[1,2]?；颊邇纱卧囼?yàn)性拔管均未成功, 在更換留置導(dǎo)尿管時(shí)留取尿液培養(yǎng), 兩次培養(yǎng)均為肺炎克雷伯菌ESBLs陽性, 患者入院后仍持續(xù)低熱, 化驗(yàn)炎性指標(biāo)亦提示感染, 可抗感染治療。根據(jù)目標(biāo)菌選藥, 患者有青霉素過敏史, 給予碳青霉烯類藥物治療。臨床藥師分析,本例為終末期腎病患者, 反復(fù)住院, 行血液透析治療, 多重耐藥菌感染可能性大, 革蘭陰性菌(G-)更多見, 建議醫(yī)師選用美羅培南治療, 但對主要經(jīng)腎臟排泄的藥物應(yīng)注意調(diào)整劑量或用藥間隔, 對可通過血液透析清除的藥物應(yīng)注意用藥時(shí)間和劑量。美羅培南主要經(jīng)腎臟排泄, 半衰期約為1.0 h, 約70%藥物以原型從尿液排泄, 腎功能不全患者半衰期可延長,并可通過血液透析清除。

3.2 腎功能不全時(shí)的用藥調(diào)整 臨床藥師根據(jù)腎功能情況調(diào)整用藥劑量。美羅培南藥品說明書用法用量項(xiàng)中提及“肌酐清除率＜50 ml/min 的嚴(yán)重腎功能障礙的患者, 應(yīng)采取減少給藥劑量或延長給藥間隔等措施?！痹摶颊?2歲, 體重約75 kg, 根據(jù) Cockcroft 肌酐清除率計(jì)算公式, 入科血肌酐為709 μmol/L, 計(jì)算其肌酐清除率約為10.134 ml/min[3]。美羅培南肌酐清除率在10～50 ml/min, 給藥劑量0.5～1 g/次, 12 h給藥1次[4]。臨床藥師選定方案0.5 g , 2次/d靜脈滴注。因患者相隔1 d或每天透析1次, 所以2次/d應(yīng)用相當(dāng)于透析后補(bǔ)充1次用藥。

3.3 血壓控制 患者為慢性腎衰竭尿毒癥期, 高血壓分級屬于3 級很高危, 入院初期使用替米沙坦片、苯磺酸氨氯地平和酒石酸美托洛爾降壓, 血壓能夠控制在 150～160/70～90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。近年來針對維持性血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn), 除降壓外, 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)還具有保護(hù)殘余腎功能和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚等作用, 選用替米沙坦片治療。氨氯地平和酒石酸美托洛爾的血藥濃度改變與腎損害程度無相關(guān)性, 可以采用正常劑量。ARB與鈣通道阻滯藥(CCB)聯(lián)合的合理性和有效性更得到充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[5], 苯磺酸氨氯地平片與替米沙坦聯(lián)合用藥不僅能有效降低血壓, 還能減少蛋白尿, 改善腎功能, 其中延緩甚至阻止腎功能損傷和惡化意義重大, 聯(lián)合用藥臨床療效優(yōu)于單獨(dú)用藥, 且具有較好的安全性[6]。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：酒石酸美托洛爾片應(yīng)空腹服藥, 每天監(jiān)測血壓、心率。長效制劑透析后無需補(bǔ)充給藥[7]。

在應(yīng)用3聯(lián)藥物降壓治療9 d后, 血壓仍未達(dá)標(biāo)。改用烏拉地爾緩釋片、硝苯地平控釋片, 血壓達(dá)標(biāo)。酒石酸美托洛爾片是一種心臟選擇性β1受體阻滯劑, 小劑量使用能減輕應(yīng)用硝苯地平控釋片引起的心悸、反射性心動過速的等作用[8]。

3.4 糾正貧血 藥物治療分析：若患者有腎性貧血, 除了補(bǔ)充重組人促紅素注射液, 還需及時(shí)補(bǔ)充鐵劑, 因影響重組人促紅素注射液的療效最常見的原因是絕對或相對性鐵缺乏[9]。囑患者多吃含鐵豐富的食物, 多補(bǔ)充富含維生素C的水果和蔬菜以促進(jìn)鐵的吸收。

3.5 糾正鈣、磷代謝紊亂 患者為慢性腎衰竭, 應(yīng)每月評估血鈣、磷, 患者血鈣偏低, 給予醋酸鈣片。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：患者既往大便干燥, 鈣劑的服用會加重便秘, 可適當(dāng)減少碳酸鈣用量并適當(dāng)進(jìn)食富含纖維素的蔬菜。醋酸鈣片服藥時(shí)間不宜超過1個(gè)月。

3.6 出院用藥指導(dǎo) 慢性腎功能不全的患者通常合并有多種疾病, 感染、高血壓、貧血等都是加重腎功能惡化的危險(xiǎn)因素, 積極控制原發(fā)病及相關(guān)并發(fā)癥可防止腎功能進(jìn)一步惡化。出院前做好藥物的用法與用量說明, 交待常見的不良反應(yīng)。避免感染, 避免使用腎毒性藥物。

綜上所述, 腎功能不良情況多見, 而常用藥物如抗菌藥物等需要調(diào)整給藥劑量。開展藥學(xué)監(jiān)護(hù), 發(fā)揮臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的作用, 從臨床藥學(xué)專業(yè)的角度提供科學(xué)的依據(jù),積極與醫(yī)生協(xié)商提供最佳用藥方案, 保證藥物使用獲得良好療效。臨床藥師需要熟練掌握此類患者的治療方案, 并且結(jié)合患者個(gè)性化的臨床表現(xiàn)進(jìn)行方案調(diào)整。在藥物調(diào)整過程中,需要對患者進(jìn)行全面評估, 嚴(yán)格藥物的用藥指征, 精細(xì)調(diào)整用法與用量, 同時(shí)加強(qiáng)不良反應(yīng)的監(jiān)測。

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2015-05-21]

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