石艷超，杜大勇，許 航，李元培，孟虹媛，王江川，張東菊

全腦血管造影可清晰地顯示顱內(nèi)外血管狹窄的部位、程度及側(cè)支循環(huán)建立情況，是判斷腦血管病變的金標準，是臨床及時采取有效的治療措施和判斷預(yù)后的重要檢查手段。動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的主要病因，動脈粥樣硬化的實質(zhì)是全身大血管的慢性炎癥和免疫反應(yīng)過程，Lp-PLA2 是一種新型的炎癥標志物，其直接影響動脈粥樣硬化斑塊和血栓的形成［1］，有研究認為Lp-PLA2 比hs-CRP 更具對冠心病的風險預(yù)測價值［2］。2005 年，Oei 等［3］進行了一項隊列研究首次證明了Lp-PLA2 是缺血性腦卒中新的獨立預(yù)測指標，但其與缺血性腦血管病腦動脈狹窄的關(guān)系至今尚未見報道。我們旨在通過355 例缺血性腦血管病患者全腦血管造影特點和Lp-PLA2 結(jié)果進行分析，并探討二者之間的關(guān)系，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012 年1 月-2014 年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)住院缺血性腦血管病患者，對其行全腦血管造影檢查及血漿Lp-PLA2 測定。入選標準:均符合1996 年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的缺血性腦血管疾病的診斷要點，且均行頭部CT 和(或)MRI 檢查及詳細的神經(jīng)系統(tǒng)查體。排除標準:有明確栓子來源的腦栓塞;先天發(fā)育異常所致的腦梗死;各種凝血機制異常所致的腦梗死;結(jié)締組織疾病所致的腦梗死;接受過腦動脈狹窄支架置入手術(shù);顱內(nèi)占位、腦實質(zhì)內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血;昏迷患者;有嚴重心、肺、腎、肝功能不全者;造影劑過敏者;有嚴重出血傾向者;有其他腦血管造影禁忌者;患者或家屬不同意者;近期有嚴重感染者;發(fā)病前服用影響Lp-PLA2 活性藥物者(如降脂藥、洋地黃、β 受體阻滯劑等)。Lp-PLA2 測定方法:研究對象于發(fā)病72 h內(nèi)清晨空腹采集肘靜脈血3 ml，用ELISA 定量檢測試劑盒，操作流程按試劑盒說明書進行。

1.2 造影方法 應(yīng)用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的FD-20 C 型臂血管造影系統(tǒng)，MarkV Provis 高壓注射器，使用非離子型造影劑(歐乃派克300 g/L)。所有患者于術(shù)前10 min 行碘過敏試驗，陰性者繼續(xù)手術(shù)。采用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，用超滑導絲導引5F 豬尾導管和5F 單彎導管，將導管頭端分別置于主動脈弓、左右鎖骨下動脈近端、左右頸總動脈，行主動脈弓及全腦血管造影，對可疑病變部位行放大及多角度投照造影。

1.3 血管狹窄程度判定 按照北美癥狀性頸動脈狹窄試驗法(NASCET)計算狹窄率，狹窄率(%)=(正常血管內(nèi)徑-狹窄部位最小內(nèi)徑)/正常血管內(nèi)徑×100%。測量結(jié)果分如下4 種:正常(無狹窄);輕度狹窄(狹窄率＜50%);中度狹窄(狹窄率為50%～69%);重度狹窄及閉塞(狹窄率為70%～100%)。參照冠狀動脈病變將彌漫性病變歸屬于以下3 種情況:病變長度≥20 mm;1 支血管多處病變;血管全程或大部分纖細、僵硬或明顯迂曲，呈松散彈簧狀。

1.4 統(tǒng)計學分析 用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差()表示，先驗證是否是正態(tài)分布，正態(tài)分布時，采用t 檢驗，計數(shù)資料分析采用卡方檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 最終入組病例355 例，Lp-PLA2 升高組(病例組)204 例，Lp-PLA2 正常組(對照組)151 例。兩組一般臨床資料比較無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者血管病變程度比較 兩組血管狹窄程度比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.69，P ＜0.05)，中度狹窄病例組(47.55%)高于對照組(32.45%);重度狹窄和閉塞病例組(30.39%)高于對照組(26.49%)(見表2)。

2.3 3 組患者在造影血管病變部位及范圍上比較 兩組在病變范圍、彌漫性病變及側(cè)支代償情況差異均有統(tǒng)計學意義;雖然兩組均以多支血管病變?yōu)橹鳎±M多支血管病變的發(fā)生率高于對照組，且以彌漫性血管病變和無側(cè)支血管代償為主，而對照組以非彌漫性血管病變和有側(cè)支血管代償為主(見表3)。

2.4 兩組內(nèi)各組間Lp-PLA2 與腦動脈狹窄程度的比較 對照組內(nèi)各組間Lp-PLA2 水平無差異(均P ＞0.05);病例組內(nèi)重度狹窄組患者血漿Lp-PLA2 水平高于中度狹窄組和輕度狹窄組患者血漿Lp-PLA2 水平(均P ＜0.05);中度血管狹窄組患者血漿Lp-PLA2 水平高于輕度血管狹窄組患者血漿Lp-PLA2 濃度(P ＜0.05)(見表4)。

表1 研究對象的一般資料比較

表2 造影血管病變程度(例，%)

表3 兩組在血管病變程度部位和范圍比較(例，%)

表4 兩組Lp-PLA2 與腦動脈狹窄的關(guān)系(ng/ml，)

表4 兩組Lp-PLA2 與腦動脈狹窄的關(guān)系(ng/ml，)

與對照組內(nèi)相對應(yīng)狹窄程度組別比較△P ＜0.05;與病例組輕度狹窄組比較* P ＜0.05;與病例組中度狹窄組比較#P ＜0.05

3 討論

越來越多的證據(jù)表明，炎癥和氧化應(yīng)激在動脈粥樣硬化的形成過程中起著重要作用。Lp-PLA2 是一種新被發(fā)現(xiàn)的炎性標志物，研究表明血液中的Lp-PLA2 來源于造血細胞和以巨噬細胞為主的參與動脈粥樣硬化形成過程的炎癥細胞，70%～80%的Lp-PLA2 通過載脂蛋白B 的脂蛋白顆粒與低密度脂蛋白結(jié)合，Lp-PLA2 能快速并特異性水解氧化型磷脂，如氧化型低密度脂蛋白的絲氨酸sn-2 位點，生成溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸，兩者均具有促炎和促凋亡作用［4］。Lp-PLA2 具有促進細胞增殖、增進淋巴細胞粘附、分化和活化、以及巨噬細胞趨化和活化、影響血管平滑肌細胞收縮、遷移和增殖，破壞血管內(nèi)皮細胞穩(wěn)態(tài)、改變血小板聚集和凝血途徑、誘導巨噬細胞和平滑肌細胞凋亡等，從而啟動和促進了動脈粥樣硬化斑塊的形成。粥樣硬化斑塊又是Lp-PLA2 產(chǎn)生的場所［5］，由此不斷產(chǎn)生級聯(lián)放大作用，導致血管狹窄的發(fā)生。Lp-PLA2 參與粥樣硬化斑塊形成的起始、發(fā)展和穩(wěn)定性喪失以及破裂的各個階段。血漿Lp-PLA2 活性與Lp-PLA2 濃度呈正相關(guān)。循環(huán)中的Lp-PLA2 濃度升高與后來的血管事件的發(fā)生是密切相關(guān)的。大量的動物、人體和流行病學研究結(jié)果都提示血漿Lp-PLA2 濃度或活性與心血管疾病風險呈正相關(guān)，它是心血管事件的獨立危險因子［6］。Persson 等對大樣本隊列進行為期14 y 的隨訪證實，血漿Lp-PLA2 增高是缺血性卒中的獨立危險因素［7，8］。Massot A 等人通過研究認為，Lp-PLA2的檢測可能對于發(fā)現(xiàn)腦大動脈狹窄有非常重要的指導作用［8］。Lp-PLA2 是腦卒中的危險因素，且獨立于傳統(tǒng)的危險因素［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2 升高組，腦動脈狹窄程度明顯高于Lp-PLA2 正常組，隨著Lp-PLA2 濃度的增加，腦動脈狹窄程度不斷加重，提示Lp-PLA2 有促進動脈粥樣硬化的作用，在一定程度上可反映動脈粥樣硬化嚴重程度。雖然兩組均以多支血管病變?yōu)橹鳎±M多支血管病變的發(fā)生率明顯高于對照組(74.02% vs 54.97%)，且以彌漫性血管病變(64.71%)和無側(cè)支血管代償(70.10%)為主，而對照組以非彌漫性血管病變(65.56%)和有側(cè)支血管代償(69.54%)為主。LP-PLA2 的檢測可能對于新發(fā)腦血管病的大動脈狹窄有非常重要的指導作用［9］。

腦梗死是一種臨床急癥，并且具有高致殘性、高復(fù)發(fā)性特點，腦動脈狹窄、閉塞是其主要病理基礎(chǔ)，Lp-PLA2 測定具有簡單、方便、價廉的特點，通過對Lp-PLA2 檢測，對其危險程度進行評價和分層，以便采取更有效根據(jù)有針對性的檢查及治療措施，如全腦血管造影、Lp-PLA2 特異性抑制劑等，為腦動脈造影術(shù)篩查患者，在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟負擔，同時提高腦動脈造影結(jié)果的陽性率，從而使患者獲得更好的預(yù)后及預(yù)防腦血管病復(fù)發(fā)。

［1］Devaraj S，Xu DJ，Jialal I.C-reactive protein increases plasminogen activator inhibitor-1 expression and activity in human aortic endothelial cells:implications for the metabolic syndrome and atherothrombosis［J］.Circulation，2003，107(1):398-404.

［2］Anderson JL.Lipoprotein-associated phospholipase A2:an independent predictor of coronary artery disease events in primary and secondary prevention［J］.Am J Cardiol，2008，101(Suppl):23-33.

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