史 艷 ，郭 力，解慶凡，王 飛，劉雅林

腦卒中已成為威脅人類生命健康的重要疾病。腦小血管病(cerebral small vessel diseases，CSVD)占腦血管病的25%。腦小血管病主要發(fā)病機制為小動脈硬化，腦小血管病是導(dǎo)致頭暈、血管性認(rèn)知障礙和癡呆、老年性抑郁、步態(tài)異常、帕金森樣癥狀、排尿障礙等的重要因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腦血管病可以干預(yù)，但對終末階段卻無能為力，因此將來的研究重點應(yīng)該是早發(fā)現(xiàn)、早處理血管的危險因素，尤其是腦小血管病。近年來，卒中性別差異的研究日益受到關(guān)注，充分認(rèn)識卒中性別差異及其可能的相關(guān)原因，依據(jù)不同性別的卒中特點制訂相應(yīng)的防治策略，才能取得更好的卒中防治效果。本文旨在對小動脈硬化所致缺血性腦小血管病的危險因素的性別差異進行研究，為不同性別缺血性腦小血管病患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供依據(jù)，以減輕其致殘率。

1 材料和方法

1.1 研究對象 本項研究所選病例為2010 年1 月-2011 年9 月間在本院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科住院行頭部MRI 及頭頸部CTA 或MRA 檢查確診且病歷資料完整，按照TOAST 分類標(biāo)準(zhǔn)確診的缺血性腦小血管病患者160 例，男性112 例，女性48 例，年齡35～89 歲，平均年齡(62.52 ±10.12)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)病史、癥狀、體征、頭部MRI 及頭頸部MRA(或CTA)等檢查符合小動脈閉塞腦梗死、缺血性腦白質(zhì)病變的診斷，年齡≥35 歲，≤90 歲;患者本人或法定監(jiān)護人簽署知情同意書。必須符合以上所有條件，方可納入研究病例。

排除標(biāo)準(zhǔn):凡符合下面任何一項的，均不能納入所選病例:(1)有感染或惡性疾病、嚴(yán)重的心臟疾病、心、肝、腎功能衰竭、惡性腫瘤、消化道出血、易凝狀態(tài)等疾病患者;(2)混合性卒中(先出血后梗死或先梗死后出血)、動脈炎等導(dǎo)致的腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、有潛在心源性栓塞可能;(3)中毒、特異性腦白質(zhì)疾病、多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓膜炎、缺氧、腎上腺白質(zhì)營養(yǎng)不良、腦積水等疾病患者;(4)妊娠及哺乳期婦女;(5)正在參加影響本研究結(jié)果評價的其他臨床試驗者;(6)入院后相關(guān)檢查不充分，不能進行病因?qū)W分析的。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用目前國際上最廣泛使用的缺血性卒中分型系統(tǒng)TOAST 分型［1］進行診斷。小動脈閉塞性腦梗死可伴有缺血性腦白質(zhì)病變。小動脈閉塞性腦梗死影像學(xué)表現(xiàn):病灶直徑3 mm～1.5 cm，T1加權(quán)像上呈低信號，T2加權(quán)像上呈高信號。缺血性腦白質(zhì)病變其影像學(xué)表現(xiàn):MRI 影像表現(xiàn)腦室周圍及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)的彌漫性斑點狀或斑片狀改變，T1加權(quán)像呈等信號或低信號，T2加權(quán)像呈高信號，液體恢復(fù)反轉(zhuǎn)序列(Flair)為高信號的缺血性病灶，無占位效應(yīng)，異常信號灶大小不等，形態(tài)不規(guī)則，邊緣欠清，常常同時顯示腦室擴大、腦溝增多增寬的腦萎縮征象。

1.3 方法 一般臨床數(shù)據(jù)的收集:全面收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床特征(生命體征、既往史、個人史、家族史、臨床體征)，檢查心電圖、心臟超聲、頭部核磁共振、頭頸部CTA 或MRA、血糖、血脂(總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯)等檢查項目。

1.4 危險因素統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 高血壓［2］:非同日3次測收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mm-Hg，或既往已明確診斷，正在使服用降壓藥物;糖尿?。?］:根據(jù)2010 年版中國糖尿病防治指南公布標(biāo)準(zhǔn):至少兩次隨機血糖≥11.1 mmol/L 或空腹血糖≥7.0 mmol/L 或既往有確切糖尿病史，正在使用降血糖藥物，除外Ⅰ型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，患者既往已明確診斷，或入院后查心電圖有心肌缺血或嚴(yán)重心律失常等表現(xiàn)，經(jīng)冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA 證實，或請心臟內(nèi)科?？漆t(yī)師會診確診?？偰懝檀?total cholesterol，TC)＞5.6 mmol/L;甘油三酯(triglyceride，TG)＞1.7 mmol/L;低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)＞3.4 mmol/L，或既往已經(jīng)明確診斷，目前正在服用降血脂藥物治療。吸煙［4］:吸煙根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)推薦標(biāo)準(zhǔn)，吸煙指患者發(fā)病前連續(xù)或積累吸煙6 個月以上，每天至少1 支。飲酒［5］:是指每月至少一次，每次葡萄酒120 ml 或啤酒360 ml或白酒45 ml。

1.5 統(tǒng)計方法 所有統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0軟件完成。年齡為計量資料，余均為二分類變量。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。計量資料的比較用t 檢驗，計數(shù)資料和率的比較用χ2檢驗。所有檢驗結(jié)果均以雙側(cè)P ＜0.05 為有顯著性差異。

2 結(jié)果

缺血性腦小血管病患者160 例，其中男性112例(70%)，女性48 例(30%)，兩者之比為2.375∶1。女性患者發(fā)病年齡高于男性患者，兩者之間差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。與男性缺血性腦小血管病患者相比，女性患者高血壓發(fā)病率、吸煙、飲酒的發(fā)生率低于男性，兩者之間差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。女性高TC、高LDL 發(fā)病率高于男性，兩者之間差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。女性患者糖尿病發(fā)病率高于男性，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。女性患者冠心病、卒中家族史、高TG 的發(fā)生率低于男性，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。與男性缺血性腦小血管病患者相比，女性患者在＜45 歲、46～55 歲、56～65 歲年齡段發(fā)病率均低于男性患者，但兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);66～75 歲年齡段女性患者發(fā)病率高于男性，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);76～85 歲年齡段女性高發(fā)病率高于男性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)(見表1、表2)。

表1 男性缺血性腦小血管病患者與女性缺血性腦小血管病患者危險因素比較

表2 兩組患者年齡分布性別差異

3 討論

腦小血管病是指腦的小穿支動脈和小動脈(直徑40～200 μm)、毛細血管、小靜脈的病變導(dǎo)致的臨床、認(rèn)知、影像學(xué)及病理表現(xiàn)的綜合征［6］。目前習(xí)慣上多指小的穿支動脈和小動脈病變所導(dǎo)致的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。其病變血管主要為供應(yīng)腦深部白質(zhì)、灰質(zhì)核團和腦干的穿髓小動脈(直徑30～300 μm)，主要表現(xiàn)為腔隙性梗死(lacunar infarcts，LI)或彌漫性白質(zhì)損害(white matter lesion，WML)［7］。文獻中涉及腦小血管病的危險因素有年齡、心血管疾病、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、高脂血癥、腦低灌注狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥等。文獻資料顯示不同性別的卒中危險因素譜存在顯著差異，因地域和種族的不同，研究結(jié)果亦存在差異。

國外研究顯示男性卒中以大血管和小血管閉塞性梗死多見［8］，國內(nèi)李衛(wèi)征等研究顯示:腦小血管病患者的女性比例低于男性［9］。本研究結(jié)果顯示缺血性腦小血管病男女患者比例為2.375∶ 1，女性比例低于男性，與文獻研究結(jié)果一致，說明男性是缺血性腦小血管病的一個危險因素，同時也與男性的不良飲食生活習(xí)慣(如吸煙、酗酒)、心理、社會壓力大有關(guān)，更容易致腦小動脈硬化和微動脈玻璃樣變，致缺血性腦小血管病的發(fā)生。因此對于男性應(yīng)提早進行腦小血管病危險因素預(yù)防。

年齡是男女性共有的卒中危險因素，文獻報道男性患者發(fā)病年齡低于女性患者。本研究結(jié)果顯示:缺血性腦小血管病男性發(fā)病年齡明顯低于女性，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)(見表1)，與文獻報道一致。本研究顯示隨著年齡的增長女性缺血性腦小血管病的發(fā)病率在一定年齡段有逐漸增高的趨勢，從＜45 歲年齡段0%，到66～75 歲年齡段女性患者發(fā)病率為39.58%，而到76～85 歲年齡段發(fā)病率降為14.58%。女性患者在＜45 歲、46～55歲、56～65 歲年齡段發(fā)病率均低于男性患者，但兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，66～75 歲年齡段女性患者發(fā)病率高于男性，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);76～85 歲年齡段女性高發(fā)病率高于男性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。其機制可能與絕經(jīng)期前內(nèi)源性雌激素的保護作用有關(guān)，同時高血壓的發(fā)生隨年齡增長而遞增，70 歲前各年齡組男比女的患病率高，70 歲以后男性血壓趨于下降而女性仍上升。女性絕經(jīng)后缺血性腦小血管病發(fā)病率有所增高，而隨著年齡進一步增加，76～85 歲年齡段發(fā)病率較前下降，考慮隨著年齡的增加，大動脈粥樣硬化程度逐漸加重，此時缺血性卒中的原因以動脈粥樣硬化性為主。

高血壓是腦小血管病公認(rèn)的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)男性缺血性腦小血管病組高血壓的發(fā)病率、吸煙、飲酒的發(fā)生率明顯高于女性患者組，分析其原因首先男女生活習(xí)慣不同，男性吸煙、飲酒及肥胖者明顯多于女性。而乙醇、尼古丁可使血壓增高，并使血小板聚集功能提高，誘發(fā)腦缺血。煙中尼古丁刺激腎上腺分泌使血管收縮，血壓上升血流受阻，煙霧中的一氧化碳可降低血液攜氧，進而增加血液粘稠度，膽固醇沉積形成動脈硬化，促進血小板聚集及使小動脈收縮，加速動脈硬化。吸煙對內(nèi)皮功能損傷、促進氧化應(yīng)激、激活凝血系統(tǒng)及炎癥反應(yīng)、促進小血管痙攣等各方面均有重要影響［10］。

石玉芝等研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)腦梗死患者除TG 外，女性TC、HDL-C、LDL-C 水平均高于男性［11］。本文結(jié)果顯示:與男性缺血性腦小血管病患者比較，女性患者高TC、高LDL 的發(fā)病率高于男性SCI 患者，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。與文獻報道一致。由于雌激素可顯著減少總膽固醇和低密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白，抑制低密度脂蛋白的氧化來改善高血脂及動脈硬化。絕經(jīng)期后婦女則缺少這種保護機制，高脂血癥發(fā)病率顯著上升，卒中危險增加。

本文研究結(jié)果顯示男性缺血性腦小血管病組冠心病、高TG 的發(fā)病率高于女性患者組，糖尿病的發(fā)病率低于女性患者組，但兩者之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述本研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦小血管病患者中女性比例低于男性，女性患者發(fā)病年齡高于男性患者。與女性缺血性腦小血管病患者比較，高血壓、吸煙、飲酒在男性缺血性腦小血管病中發(fā)揮著重要作用，而高TC、高LDL 在女性缺血性腦小血管病中發(fā)揮著重要作用。雖然由于樣本量、地域差異等影響。本研究具有一定的局限性，但仍可提示我們在缺血性腦小血管病男女患者中各危險因素在促進其發(fā)生、發(fā)展中所起的作用不完全相同，可通過制定更加具體的性別化干預(yù)措施來防治缺血性腦小血管病。因此，在臨床干預(yù)時男、女的側(cè)重點也應(yīng)不同，男性與生活方式的關(guān)系較密切，故應(yīng)以改善生活方式為主，如戒煙限酒、適量運動、控制體重等;而女性特別是絕經(jīng)期后的女性應(yīng)定期體檢關(guān)注血脂、血糖等危險因素，從而降低缺血性腦小血管病的發(fā)病率及其致殘率。

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