崔方圓，李時如，王京琛，王玉婷，崔 俐

布氏桿菌病(bmcellosis)又被稱為“馬耳他熱”或“波狀熱”，是由布氏桿菌(bmcella)引起的一種人畜共患傳染病。布氏桿菌病多發(fā)于牧區(qū)，我國主要流行于內(nèi)蒙古、吉林、黑龍江、新疆和西藏等牧區(qū)［1］;其可累及全身各個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復雜多變，極易誤診?，F(xiàn)將我院收治的布氏桿菌感染導致播散性腦脊髓炎1 例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，22 歲，牧民。因排尿費力3 d，雙下肢麻木無力、排尿不能2 d 于2013 年11 月11 日入院。該患于3 d 前無明顯誘因出現(xiàn)排尿費力，2 d 前活動后出現(xiàn)嘔吐，3 h 后出現(xiàn)雙下肢麻木、不能活動，伴排尿不能，測體溫達38 ℃。遂到當?shù)蒯t(yī)院就診，給予留置導尿及對癥治療。入院當日出現(xiàn)雙上肢無力，仍可持物。于當?shù)蒯t(yī)院行胸椎、腰椎MRI 示胸髓彌漫性病變，考慮為“脊髓炎”，為求進一步治療，轉(zhuǎn)入我院。既往:平素有與牛密切接觸史。否認結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，否認布氏桿菌感染史，否認藥物中毒史。入院查體:血壓130/70 mmHg，心率110 次/分，T:38.2 ℃，神志清楚，表情淡漠，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，眼球向各方向活動自如，雙上肢肌力4 級，雙下肢肌力0 級，雙上肢肌張力高，左側(cè)肱二頭肌腱反射活躍，雙下肢肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射未引出，胸2 平面以下痛覺減退，音叉振動覺及關節(jié)運動覺消失，雙側(cè)Babinski 征、Chaddock 征未引出，無項強，克氏征陰性。頭部MRI(見圖1～4):橋腦、右側(cè)橋臂、雙側(cè)枕葉、海馬、左側(cè)半卵圓中心區(qū)見斑片及斑點狀長及等T1、長及稍長T2信號，F(xiàn)LAIR 呈稍高信號。頸椎、胸椎MRI:延髓、頸2 椎體至脊髓圓錐水平脊髓增粗，其內(nèi)可見條片狀稍長及等T1稍長T2異常信號，壓脂像呈高信號。肺CT:雙肺下葉支氣管、肺炎癥。腰椎穿刺術(shù):壓力:280 mmH2O，腦脊液檢查:白細胞176 ×109/L，蛋白4.80 g/L，葡萄糖2.03 mmol/L，氯124.2 mmol/L，潘氏反應(?)，免疫球蛋白IgG 854 mg/L。血常規(guī):白細胞16.09 ×109/L，中性粒細胞百分比0.85。血清布氏桿菌凝集試驗:1∶ 400。該患有明確的牛接觸史，入院前3 d 體溫最高38 ℃，入院查體雙上肢肌力4級，雙下肢肌力0 級，胸2 平面以下痛覺減退，音叉振動覺及關節(jié)運動覺消失。頭部MRI、胸椎、腰椎MRI 多發(fā)異常信號，腦脊液壓力、白細胞數(shù)、蛋白增高，血清布氏桿菌凝集試驗陽性，患者布氏桿菌感染導致的播散性腦脊髓炎診斷明確。

患者入院后癥狀逐漸加重，第2 天雙上肢肌力0 級，頸4平面以下痛覺減退，項強5 橫指。第3 天昏迷，因呼吸微弱、肺部感染給予氣管插管及呼吸機輔助呼吸，同時給予甲強龍1000 mg 激素沖擊，利福霉素、多西環(huán)素、左氧氟沙星聯(lián)合抗感染及其它對癥支持治療，第4 天患者意識轉(zhuǎn)清。第20 天雙上肢肌力5 級，雙下肢肌力0 級，胸11 平面以下痛覺減退，且拔出氣管插管及脫離呼吸機輔助呼吸。復查胸椎、腰椎MRI(見圖5、圖6):胸1 椎體水平脊髓至脊髓圓錐水平脊髓增粗，其內(nèi)可見條片狀等T1稍長T2異常信號，壓脂像呈高信號。腰椎MRI 增強見腰1 椎體水平硬膜囊內(nèi)類圓形異常信號，考慮不除外脊髓空洞。腰椎穿刺術(shù):壓力200 mmH2O，白細胞74 ×109/L，蛋白下3.21 g/L，葡萄糖2.71 mmol/L，氯120.1 mmol/L，潘氏反應(?)，腦脊液免疫球蛋白IgG 448 mg/L。5 w 后患者出院，6 個月后隨訪，患者家屬訴其肢體活動較出院時好轉(zhuǎn)，雙上肢活動靈活，雙下肢平臥時可抬起，但不能站立和行走。

2 討論

布氏桿菌病可累及全身各個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復雜多變，常見發(fā)熱、疲勞、多汗、關節(jié)疼痛、肝脾腫大，但缺乏特異性。神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛、腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎等，還可表現(xiàn)為神經(jīng)受損、腦脊髓膜炎、脊髓炎、小腦炎、腦血管內(nèi)膜炎、脊髓空洞癥等［2～4］。布氏桿菌感染可通過直接或間接與動物接觸獲得［5］。布氏桿菌累及神經(jīng)系統(tǒng)機制尚不十分明確，對吞噬細胞或內(nèi)皮細胞的侵犯可能是其導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的機制之一［6］，且有研究證明［7］，布氏桿菌可能作為一種細胞因子或內(nèi)毒素對神經(jīng)組織產(chǎn)生作用，直接或間接影響神經(jīng)系統(tǒng)。細胞毒性T 淋巴細胞和小膠質(zhì)細胞的活化，參與了本病的免疫病理機制。某些免疫機制導致了腦和脊髓白質(zhì)的脫髓鞘病變。

神經(jīng)系統(tǒng)布氏桿菌病診斷標準［8］:(1)流行病學接觸史:密切接觸家畜、野生動物(包括觀賞動物)、畜產(chǎn)品、布氏桿菌培養(yǎng)物等，或生活在疫區(qū);(2)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的相關臨床表現(xiàn);(3)腦脊液改變早期類似病毒性腦膜炎，蛋白和細胞數(shù)輕度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物正常，后期細胞數(shù)中度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物降低，類似于結(jié)核性腦膜炎;(4)從患者血、骨髓或腦脊液中可分離出布氏桿菌，或者血清學凝集試驗效價＞1∶ 160，或者腦脊液布氏桿菌抗體陽性;(5)經(jīng)針對布氏桿菌的有效治療后病情好轉(zhuǎn);(6)除外其他相似疾病。該患者為牧民，平日放牛，有明確的牛接觸史，有明確的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，腦脊液壓力、白細胞數(shù)、蛋白增高，血清布氏桿菌凝集試驗陽性，給予甲強龍、利福霉素、多西環(huán)素、左氧氟沙星治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，患者布氏桿菌感染導致的播散性腦脊髓炎診斷明確。

關于布氏桿菌病的治療，尚有很多爭議。由于布氏桿菌主要在細胞內(nèi)繁殖，普通的藥物很難進入細胞內(nèi)殺死細菌，故其很難根治并且很容易復發(fā)。目前多采用較強的細胞內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透作用的抗生素聯(lián)合、長療效、多療程治療。常用多西環(huán)素(100 mg，每日2 次，持續(xù)6 w)和利福平(600～900 mg/d，持續(xù)6 w)為基礎用藥，聯(lián)合氨基糖苷類或者頭孢三嗪或者喹諾酮類中的一種，3 種抗生素聯(lián)合治療，根據(jù)治療反應治療幾個月可取得較好效果［9］。該患者經(jīng)治療后1 d，意識從昏迷轉(zhuǎn)清，17 d 后上肢肌力恢復至5 級、雙下肢肌力0 級，淺感覺平面降至胸11 水平以下，出院6 個月，隨訪，雙下肢肌力恢復至3 級。

圖1 ～4:頭部MRI 橋腦、右側(cè)橋臂、雙側(cè)枕葉、海馬、左側(cè)半卵圓中心區(qū)見斑片及斑點狀長及等T1、長及稍長T2信號;圖5、6:胸椎MRI:胸1-腰1 椎體水平脊髓內(nèi)見條狀等及稍短T1等及稍長T2異常信號，其中胸11-腰1 椎體水平脊髓增粗，其內(nèi)信號略欠均勻

布氏桿菌病可累及全身各系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復雜多變，極易誤診，如臨床上出現(xiàn)急性腦脊髓炎相關臨床表現(xiàn)，且有家畜、野生動物接觸史，應高度警惕布存在氏桿菌感染，提檢布氏桿菌凝集試驗;早期診斷、早期聯(lián)合用藥治療，可明顯改善預后。

［1］彭文偉.傳染病學［M］.第5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.171-174.

［2］哈斯也提·依不來音，馬衣日木·賽買提.神經(jīng)性布氏桿菌病1例報告［J］.中風與神經(jīng)疾病雜志，2012，29(5):463.

［3］Thomas J，Uta K，Reinhard B，et al.Neurobrucellosis with thalamic infarction a case report［J］.Neurol Sci，2008，29(6):481 -483.

［4］Gul HC，Erdem H，Bek S.Overview of neurobrucellosis:a pooled analysis of 187 cases［J］.Int J Infect Dis，2009，13(6):339 -343.

［5］周中和，徐惠琴，曲 方，等.布氏桿菌病并發(fā)腦脊髓膜炎1 例報告［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2004，17(2):151.

［6］Drevets DA，Leenen PJ，Greenfield RA.Invasion of the central nervous system by intracellular bacteria［J］.Clin Mierubiol Rev，2004，17(2):323 -347.

［7］Seidel G，Pardo CA，David Newman-Toker，et al.Neurobrucellosisi presenting as Leukoencephalopathy［J］.Arch Pathol Lab Med，2013，127(9):2374 -2377.

［8］Haji AM，Rasooli NM，Jafari S，et al.Clinical and laboratory findings in neurubrucellosis:review of 31 cases［J］.Arch Iran Med，2008，11(1):21 -25.

［9］Ersoy Y，Sonmez E，Tevfik MR，et al.Comparison of three different combination therapies in the treatment of human brucellosis［J］.Trop Doct，2005，35(4):210 -212.