潘小明，韋涌初

(南寧市第二人民醫(yī)院心胸外科，南寧530031)

胸腔引流管引流時間對縱隔腫瘤胸腔鏡切除術(shù)后患者恢復的影響

潘小明※，韋涌初

(南寧市第二人民醫(yī)院心胸外科，南寧530031)

摘要：目的探討胸腔引流管不同引流時間對縱隔腫瘤胸腔鏡切除術(shù)后患者恢復的作用。方法收集2010年1月至2014年1月南寧市第二人民醫(yī)院72例縱隔腫瘤患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為A、B和C三組。A組患者24例，接受胸腔鏡切除術(shù)，術(shù)后患者引流管置管時間為3 d；B組患者25例，接受胸腔鏡切除術(shù)，當存在引流管拔管指征時拔管；C組患者23例，接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)；當存在引流管拔管指征時拔管。分別觀察B和C組患者所需的拔管時間，三組患者的住院時間和發(fā)生感染、呼吸衰竭、二次返院及死亡的患者比例。結(jié)果A組、B組、C組三組患者的引流管時間分別為(4.22±1.04) d、(4.75±1.18) d、(8.13±2.05) d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，以C組手術(shù)引流時間最長；A組和B組患者住院時間、感染的發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率和二次返院率均要顯著低于C組[(7.16±1.24) d、( 9.07±2.48) d比 (12.14±3.23) d；12.5%(3/24)、8.0%(2/25)比34.8%(8/23)；0%、0%比13.0%(3/23)；0%、0%比17.4%(4/23)](P<0.05)；A組和B組患者的感染發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率和二次返院率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而兩組的住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，三組患者的病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論胸腔鏡下切除縱隔腫瘤比傳統(tǒng)開胸手術(shù)更利于患者術(shù)后的恢復，同時胸腔鏡手術(shù)能早期拔除引流管，縮短患者的住院時間。

關(guān)鍵詞：縱隔腫瘤；胸腔鏡；胸腔引流

無創(chuàng)或微創(chuàng)已是外科手術(shù)的發(fā)展方向，此技術(shù)不僅治療效果可以得到保證，同時給患者帶來的損傷也可降到最低，而腔鏡手術(shù)是目前微創(chuàng)手術(shù)的代表。在胸部手術(shù)中，胸腔鏡手術(shù)是胸外科微創(chuàng)手術(shù)的代表和主要技術(shù)，胸腔鏡手術(shù)已在胸外科得到廣泛應用且其治療效果已達成共識，胸腔鏡在肺癌手術(shù)中也已得到較廣泛的應用，且其優(yōu)勢正不斷地顯現(xiàn)[1]。

原發(fā)性縱隔腫瘤是臨床上常見的臨床胸部腫瘤疾病，目前，手術(shù)治療在臨床上仍是原發(fā)性縱隔腫瘤的重要治療方法。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷深入發(fā)展，臨床將其引入到了原發(fā)性縱隔腫瘤的手術(shù)治療中，為原發(fā)性縱隔腫瘤的治療提供了一條全新的途徑，越來越多的縱隔腫瘤均可在胸腔鏡下切除[2]。腫瘤切除后放置引流管是排出術(shù)后滲出液體、恢復胸腔負壓和預防感染等作用的重要術(shù)后輔助手段，然而引流管如果放置時間過長會延長患者住院時間、增加外源性感染機會等不利影響[3]。本研究旨在探討胸腔鏡下切除縱隔腫瘤是否可以縮短引流管引流時間，從而更利于患者術(shù)后恢復，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月至2014年1月南寧市第二人民醫(yī)院縱隔腫瘤患者68例，按照治療方法和拔管時間分為A、B、C三組。A組患者24例，男13例、女11例，年齡40～70歲，平均(59.5±3.6)歲，其中胸腺瘤9例、畸胎瘤8例、神經(jīng)源性腫瘤7例；B組患者25例，男13例、女12例，年齡41～70歲，平均(61.1±2.6)歲，其中胸腺瘤10例、畸胎瘤8例、神經(jīng)源性腫瘤7例；C組患者23例，男12例、女11例，年齡43～70歲，平均(62.2±2.3)歲，其中胸腺瘤9例、畸胎瘤8例、神經(jīng)源性腫瘤6例。三組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法 A組患者接受胸腔鏡切除術(shù)；B組患者接受胸腔鏡切除術(shù)；C組患者接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)。傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的胸外科醫(yī)生進行，確保所有患者手術(shù)成功。傳統(tǒng)開胸手術(shù)大致方法：患者均在全身麻醉情況進行手術(shù),采用靜脈吸入復合麻醉，在腋前線到第4胸椎棘突水平處切開皮膚，然后在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和棘突連線的中點做切口，大約長25 cm。術(shù)中常規(guī)切斷背闊肌、前鋸肌、斜方肌等肌群，經(jīng)肋間進入胸腔縱隔，然后根據(jù)術(shù)中腫瘤的情況進行切除治療，術(shù)后對腫瘤組織做常規(guī)病理檢查。

胸腔鏡手術(shù)方法：患者均在全身麻醉情況進行手術(shù),同樣采用靜脈吸入復合麻醉，為了保證健側(cè)肺通氣，患者體位為健側(cè)臥位或患側(cè)抬高30°～45°位；選定3個套管口的位置,一般是把腋中線第6肋間作為首選的套口,然后置入硬質(zhì)胸腔鏡探查,基本明確病變部位、大小及位置關(guān)系后,按照倒三角形再選定另兩個套管口的部位或小切口,然后進行腔鏡下切除腫瘤，術(shù)后對腫瘤組織做常規(guī)病理檢查。

患者術(shù)后均接受常規(guī)護理確保術(shù)后得到了有效治療，三組患者均在術(shù)后放置了胸腔引流管，其中A組在放置術(shù)后3 d拔管，B組和C組有拔管指征時拔管，拔管指征為患者無發(fā)熱、引流液無膿性、24 h引流量<50 mL。

1.3觀察指標 記錄三組患者術(shù)后的住院時間，同時記錄B組和C組兩組患者引流管的引流時間，觀察三組患者住院期間縱隔繼發(fā)肺部感染及發(fā)生急性呼吸衰竭的例數(shù)。對所有患者隨訪1年，觀察二次返院和死亡病例數(shù)。

2結(jié)果

2.1三組引流時間和住院時間比較 三組患者的引流時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，C組的引流時間顯著長于B組和A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組患者住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，B組和C組住院時間長于A組，C組住院時間長于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　三組縱隔腫瘤患者的引流時間和住院時間比較　±s，d)

A組：接受胸腔鏡切除術(shù)，術(shù)后引流置管時間為3 d；B組：接受胸腔鏡切除術(shù)，存在引流拔管指征時拔管；C組：接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)；a與A組比較，P<0.05；b與B組比較，P<0.05

2.2三組感染和呼吸衰竭發(fā)生情況比較 三組間的感染發(fā)生率和呼吸衰竭發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A和B組的感染和呼吸衰竭發(fā)生率均低于C組患者(P<0.05)。A組和B組的感染發(fā)生率和呼吸衰竭發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3三組隨訪期的結(jié)果 三組患者的二次返院率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，C組患者的二次返院率顯著高于A、B組患者(P<0.05)，A組和B組的二次返院率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組間的病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2　三組縱隔腫瘤患者的感染例數(shù)和呼吸衰竭發(fā)生情況比較　[例(%)]

A組：接受胸腔鏡切除術(shù)，術(shù)后引流置管時間為3 d；B組：接受胸腔鏡切除術(shù)，存在引流拔管指征時拔管；C組：接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)；a與A組比較，P<0.05；b與B組比較，P<0.05

表3　三組縱隔腫瘤患者的隨訪期的結(jié)果　[例(%)]

A組：接受胸腔鏡切除術(shù)，術(shù)后引流置管時間為3 d；B組：接受胸腔鏡切除術(shù)，存在引流拔管指征時拔管；C組：接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

3討論

縱隔腫瘤是一組起源于縱隔的腫瘤，雖然大部分的腫瘤為良性，但位于胸腔重要器官周圍，因此對患者的身體健康也可造成重要的不良影響；縱隔腫瘤包括畸胎瘤、胸腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤、淋巴源性腫瘤等良惡性腫瘤，是胸外科的常見腫瘤性疾病[4]。縱隔腫瘤可以分為原發(fā)性縱隔腫瘤和繼發(fā)性縱隔腫瘤兩種，其中原發(fā)性縱隔腫瘤中最為多見、發(fā)病率較高的是胸腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤和畸胎瘤。原發(fā)性縱隔腫瘤分為惡性腫瘤和良性腫瘤兩大類，其中惡性腫瘤的預后較差，臨床治療需謹慎。原發(fā)性縱隔腫瘤多數(shù)為良性腫瘤，其臨床表現(xiàn)多無特異性，可為胸痛、咳嗽、胸悶或胸部異物感等癥狀；隨著瘤體的增大，會壓迫周圍重要臟器或瘤體本身壞死、感染、惡變等不良癥狀，因此對于原發(fā)性縱隔腫瘤患者除了對化療敏感的淋巴源性腫瘤外，一旦被確診均應盡早手術(shù)治療[5-6]。經(jīng)胸骨正中切口開胸術(shù)是傳統(tǒng)縱隔腫瘤切除術(shù)的代表術(shù)式，該手術(shù)方式在原發(fā)性縱隔腫瘤的治療中，取得了一定的治療效果，但該手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復較慢，給患者帶來較大痛苦[7]。因此，臨床上應積極尋找一種安全有效、創(chuàng)傷較小、恢復較快、痛苦較少的手術(shù)方式。

胸腔鏡下手術(shù)屬于微創(chuàng)外科手術(shù)范疇，因其創(chuàng)傷小、患者疼痛感低、術(shù)后恢復快，同時也符合現(xiàn)代人對美容的要等優(yōu)點，因此在臨床上得到了廣泛應用[8]。有報道，我國胸腔鏡在胸外科的應用，不僅廣泛存在于國家級或省級三甲醫(yī)院中，在地、市級醫(yī)院中也應用較多，許多胸外科醫(yī)生均認可了胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比不僅能起到一致的效果，同時更利于患者的術(shù)后恢復[9-10]。當然腔鏡手術(shù)降低手術(shù)風險及手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵與選擇合適的病例具有很大的關(guān)系,嚴格掌握手術(shù)適應證和禁忌證,保證好術(shù)野顯露,熟悉掌握解剖和病理特征,操作仔細,這樣才能保證良好的治療效果。然而

即使腔鏡下切除縱隔腫瘤后也需要常規(guī)放置胸腔引流管，從而及時引出術(shù)后滲液和滲血，促進切口愈合，防止切口感染的重要手段。然而如果引流管放置時間過長，也可增加患者的外源性感染、延長患者的住院時間，同時也加大了臨床護理的難度，因此在本研究中旨在觀察對于胸腔鏡下切除縱隔腫瘤的患者是否可以提前拔除引流管。

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)不僅需要增加患者引流管的置管時間，患者的住院時間也顯著延長，同時患者的術(shù)后感染率也較高，同時也增加患者急性呼吸衰竭的可能性；而使用胸腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后患者恢復較快，同時可以縮短患者的引流管時間、降低感染的發(fā)生率，減少患者發(fā)生呼吸衰竭的可能；此結(jié)果表明胸腔鏡下切除縱隔腫瘤的臨床效果更利于患者的術(shù)后恢復，同時也可降低術(shù)后恢復期的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)可以顯著降低縱隔腫瘤患者的二次返院率，但是對患者死亡結(jié)局無明顯的影響。

本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡下切除縱隔腫瘤的患者按照指征拔管引流時間顯著短于傳統(tǒng)開胸手術(shù)患者的引流時間，從此結(jié)果來看胸腔鏡手術(shù)更利于縮短縱隔患者的引流時間。A組患者的住院時間短于B組患者的住院時間，而兩組患者的感染發(fā)生率呼吸衰竭發(fā)生率及病死率差異無統(tǒng)計學意義，表明對于胸腔鏡切除縱隔腫瘤的患者似乎可以在出現(xiàn)拔管指征之前就可以拔管，提前拔管不僅可以縮短患者住院時間同時也不會增加患者的二次返院率、呼吸衰竭發(fā)生率及病死率。

綜上所述，腔鏡下切除縱隔腫瘤，可以縮短患者的住院時間、降低感染的發(fā)生率、縮短患者的自然引流時間，同時還可以降低患者的二次返院率，因此腔鏡下切除縱隔腫瘤更利于患者快速的恢復。然而在本研究中也存在局限的地方，對于胸腔鏡手術(shù)患者3 d也不能作為引流管拔管的統(tǒng)一標準，而對胸腔鏡手術(shù)患者具體應該在什么條件下拔出引流管在本研究中進一步的探討。

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歡 迎 閱 讀《 醫(yī) 學 綜 述 》半月刊6-106

The Effects of Thoracic Drainage Time on Patient′ Recovery with Mediastinal Tumor after Video-assisted Thoracoscopic Surgery

PANXiao-ming，WEIYong-chu.

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,theSecondHospitalofNanningCity，Nanning530031，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the effects of thoracic drainage time on patient′ recovery with mediastinal tumor after video-assisted thoracoscopic surgery.MethodsTotal of 72 cases with mediastinal tumor from the Second Hospital of Nanning city during Jan.2010 and Jan.2014 were included as group A,group B and group C according to random number table method.Group A(24 cases) received video-assisted thoracoscopic surgery and thoracic drainage for three days;group B (25 cases) received video-assisted thoracoscopic surgery and thoracic drainage tube was pulled out when there was such indication;group C (23 cases) received traditional thoracotomy and the thoracic drainage tube was pulled out when there was such indication.The thoracic drainage tube pulling time of group B and C was recorded.Length of hospital stay,respiratory failure,infection and returning visit cases and death proportion of the three groups were observed.ResultsDrainage time of group A,group B and group C was (4.22±1.04) d，(4.75±1.18) d，(8.13±2.05) d(P<0.05)，group C was the longest among the three groups.Length of hospital stay,proportion of respiratory failure,infection incidence and returning visit cases of group A and group B were significantly lower than group C[(7.16±1.24) d,(9.07±2.48) d vs (12.14±3.23) d;12.5%(3/24),8.0%(2/25)vs 34.8%(8/23);0%,0%vs 13.0%(3/23);0%,0%vs 17.4%(4/23),P<0.05].There was no statistically significant difference in respiratory failure,infection incidence and returning visit cases between group A and group B(P>0.05),while difference in length of hospital stay was statistically significant(P<0.05),the difference in death was not statistically significant(P>0.05).ConclusionVideo-assisted thoracoscopic surgery is better than traditional thoracotomy to treat patients with mediastinal tumor.Pulling out thoracic drainage tube early can shorten length of hospital stay of the patients.

Key words：Mediastinal tumor; Video-assisted thoracoscopy; Thoracic drainage

收稿日期：2015-07-12修回日期：2015-09-14編輯：孫洪芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.047

中圖分類號：R473

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)23-4354-03