姚若愚,莫　文,萬宏波

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科，上海 200032)

脊髓型頸椎病治療前后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況及影像學(xué)評價

姚若愚,莫文,萬宏波※

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科，上海 200032)

摘要：目的探討中藥對脊髓型頸椎病神經(jīng)功能康復(fù)的治療效果，并應(yīng)用影像學(xué)檢查進(jìn)行量化評價。方法將2013年6月至2014年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院80例脊髓型頸椎病患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組采用中藥聯(lián)合治療，選擇選擇益氣化瘀補(bǔ)腎方(炙黃芪15 g、潞黨參12 g、紫丹參9 g、大川芎9 g、參三七15 g、補(bǔ)骨脂15 g、肉蓯蓉15 g、鹿角片15 g)加減。對照組采用采用美洛昔康7.5 mg口服，每日1次+甲鈷胺5 mg 口服，每日3次，療程8周。觀察并比較兩組治療前、治療4周及治療8周日本骨科學(xué)會(JOA)評分、40分評分及表觀彌散系數(shù)(ADC)值的差異。結(jié)果兩組治療前、治療4周、治療8周JOA評分[觀察組：(10.7±2.6)分、(12.3±3.1)分、(12.1±3.3)分；對照組：(10.8±2.8)分、(15.1±1.8)分、(12.9±2.7)分]均呈上升趨勢，觀察組上升速度更快，兩組在組間、不同時點(diǎn)間、組間·不同時點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前、治療4周、治療8周40分評分[觀察組：(31±4)分、(34±4)分、(37±3)分；對照組：(32±5)分、(33±5)分、(34±4)分]均呈上升趨勢，觀察組上升速度更快，兩組在組間、不同時點(diǎn)間、組間·不同時點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組ADC值顯著高于對照組[(1.58±0.23) mm2/s比(1.32±0.23) mm2/s]，均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論中藥對脊髓型頸椎病神經(jīng)功能的康復(fù)療效明確，影像學(xué)檢查可以客觀地反映其改善情況。

關(guān)鍵詞：頸椎病；脊髓型；益氣化瘀補(bǔ)腎方；磁共振成像

頸椎病是臨床常見病，病理基礎(chǔ)包括椎間盤變性突出、后縱韌帶肥厚、黃韌帶肥厚、頸椎骨質(zhì)增生等，上述因素導(dǎo)致椎管及椎間孔狹窄，神經(jīng)根或脊髓受壓，引起相應(yīng)的臨床癥狀。在所有頸椎病分型中，脊髓型頸椎病占5%～10%，典型的臨床表現(xiàn)包括步態(tài)不穩(wěn)、感覺功能異常、肢體麻木、頸肩部疼痛，病情多呈進(jìn)行性加重[1]。由于其起病隱匿，確診時多處于疾病的中晚期，臨床癥狀顯著，對患者生活質(zhì)量影響大。因此早期的準(zhǔn)確診斷和及時治療對改善脊髓型頸椎病患者的生活質(zhì)量具有很大的意義。雖然有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療是脊髓型頸椎病最佳的治療方法，但也有研究指出，手術(shù)治療僅為藥物治療效果不佳的治療選擇[2]。但單純西藥治療僅能部分緩解脊髓型頸椎病臨床癥狀，難以達(dá)到治本的效果。中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)辨證施治、標(biāo)本兼治的原則，可以達(dá)到常規(guī)西藥治療不能達(dá)到的效果。影像學(xué)檢查可以從形態(tài)學(xué)角度觀察病變的特征，磁共振是目前唯一可以直接顯示脊髓的影像學(xué)檢查方法，能夠直接顯示脊髓損傷的部位和形態(tài)，通過擴(kuò)散加權(quán)成像還可以顯示病變內(nèi)水分子擴(kuò)散受限的程度，從功能學(xué)角度客觀的評價。本研究通過對照研究，探討了中藥治療脊髓型頸椎病對其神經(jīng)功能康復(fù)的效果，并應(yīng)用影像學(xué)檢查對其進(jìn)行量化的客觀評價，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2014年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院診治的脊髓型頸椎病患者80例為研究對象，包括頸肩部疼痛僵硬36例，肢體麻木33例，步態(tài)不穩(wěn)29例，肌力降低28例、雙手無法從事精細(xì)性動作16例，感覺障礙24例，肌張力增強(qiáng)及腱反射亢進(jìn)22例，巴氏征陽性36例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男25例、女15例；年齡32～72歲，平均(55±6)歲。對照組男23例、女17例；年齡30～71歲，平均(57±4)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診，符合脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②臨床表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、肌力肌張力異常、肢體麻木、頸肩部疼痛，影像學(xué)檢查顯示硬膜囊或脊髓受壓；③伴或不伴有椎管狹窄；④初次就診，無手術(shù)及藥物治療史；⑤自愿接受頸椎MRI平掃及擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)檢查；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除惡性腫瘤；②頸椎先天畸形；③急性感染性疾??；④脊髓損傷、蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性硬化及椎管內(nèi)腫瘤；⑤肝腎功能不全；⑥代謝性疾患；⑦顱內(nèi)神經(jīng)功能障礙性病變；⑧精神系統(tǒng)疾患；⑨酗酒及藥物依賴者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，向患者介紹研究目的及方法，并均簽署知情同意書。

1.3治療方法觀察組采用中藥聯(lián)合治療，選擇益氣化瘀補(bǔ)腎方(炙黃芪15 g、潞黨參12 g、紫丹參9 g、大川芎9 g、參三七15 g、補(bǔ)骨脂15 g、肉蓯蓉15 g、鹿角片15 g)+麝香保心丸+頸復(fù)康顆粒，根據(jù)患者不同辨證情況對藥物進(jìn)行加減。其中四肢腫脹、下肢萎軟步態(tài)不穩(wěn)、四肢麻木者分別加入葶藶子15 g、漢防己15 g、炒白術(shù)9 g；軟柴胡9 g、炒白芍15 g；全蝎2 g、蜈蚣2 g、雞血藤30 g，療程8周。對照組采用西藥治療,采用美洛昔康(莫比可,上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：130243)7.5 mg口服，每日1次+甲鈷胺[彌可保,衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：133464]5 mg 口服，每日3次，療程8周。

1.4檢查方法患者均接受頸椎MRI平掃。MRI采用西門子1.5 T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，8通道正交頭線圈，掃描序列包括矢狀位T1加權(quán)像[重復(fù)時間(repetition time,TR)/恢復(fù)時間(echo time,TE)=560 ms/25 ms]，T2加權(quán)像(TR/TE=2000 ms/100 ms)，橫斷位T2加權(quán)像(TR/TE=2000 ms/100 ms)，層厚4 mm，間距0.6 mm。

DWI掃描采用單次激發(fā)SE-EPI序列，參數(shù)如下：TR=6000 ms，TE=minimum，TH=6 mm，Gap=1 mm，掃描時間48 s，b值選擇0 s/mm2及1000 s/mm2。經(jīng)Diffusion后處理后，測量感興趣區(qū)表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值，各感興趣區(qū)測量3次，取其均值。

1.5觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組治療前、治療4周及治療8周日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分[3]和40分評分的差異。測量并比較兩組治療前及治療后8周 ADC值的差異。JOA評分包括17項，從上、下肢的感覺功能、運(yùn)動功能及二便功能情況等對患者脊髓神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行綜合性評估。40分評分法參照賈連順[4]報道的相關(guān)方法。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后JOA評分的比較 兩組治療前、治療4周、治療8周JOA評分均呈上升趨勢，觀察組上升速度更快，兩組在組間、不同時點(diǎn)間、組間·不同時點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后40分評分比較 兩組治療前、治療4周、治療8周40分評分均呈上升趨勢，觀察組上升速度更快，兩組在組間、不同時點(diǎn)間、組間·不同時點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1　兩組脊髓型頸椎病治療前后JOA評分的比較±s，分)

JOA：日本骨科學(xué)會；觀察組：益氣化瘀補(bǔ)腎方加減；對照組：美洛昔康+甲鈷胺

表2　兩組脊髓型頸椎病治療前后40分評分比較±s，分)

觀察組：益氣化瘀補(bǔ)腎方加減；對照組：美洛昔康+甲鈷胺

2.3兩組治療前后ADC值的比較治療前兩組ADC值分別為(1.18±0.16) mm2/s和(1.20±0.18) mm2/s，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.525，P>0.05)，觀察組、對照組治療后8周 ADC值分別為(1.58±0.23) mm2/s和(1.32±0.23) mm2/s，均較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.030，2.599，P<0.01)。治療后8周，觀察組ADC值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.056，P<0.01)。

3討論

頸椎病是臨床常見的疾患，椎間盤脫水退變發(fā)生突出，椎體及小關(guān)節(jié)增生，后縱韌帶及黃韌帶增厚鈣化導(dǎo)致椎管狹窄，神經(jīng)根及脊髓受壓而引起一系列臨床癥狀。其中各種原因?qū)е录顾枋軌海窠?jīng)功能損傷的一類頸椎病稱為脊髓型頸椎病。由于脊髓壓迫的存在，患者存在明顯有特征的臨床癥狀，包括頸項疼痛,軀體裹束感，步態(tài)不穩(wěn)，肌張力增高,腱反射亢進(jìn),病理反射陽性等[5]。根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查可以明確脊髓型頸椎病的診斷，其中MRI診斷價值最高，可以直接顯示椎間盤突出的程度、后縱韌帶及黃韌帶肥厚程度及脊髓受壓移位及損傷的存在，其軟組織分辨率高，脊髓內(nèi)病變常表現(xiàn)為T2加權(quán)像高信號，而其他影像學(xué)檢查方法均無法顯示[6]。

臨床關(guān)于脊髓型頸椎病的治療存在一定的分歧，西醫(yī)認(rèn)為手術(shù)治療是脊髓型頸椎病的主要方法，可以解除椎間盤、韌帶及骨質(zhì)增生對脊髓的壓迫，從而緩解臨床癥狀。但手術(shù)創(chuàng)傷破壞的頸椎骨性結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)平衡，也無法緩解局部組織的炎癥反應(yīng)及缺氧缺血。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓型頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“痙證”范疇，應(yīng)該首選藥物治療，而在藥物治療無效的情況下才應(yīng)用手術(shù)治療，且在術(shù)中應(yīng)該輔以中藥治療[7]。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，脊髓型頸椎病患者存在正氣虧虛，治療原則為補(bǔ)氣活血祛瘀、肝脾腎同治。本研究中，觀察組應(yīng)用益氣化瘀補(bǔ)腎方加減，取得了良好的效果，雖然兩組治療前，治療后4周及治療后8周，JOA評分及40分評分均逐漸升高，但治療后8周，觀察組JOA評分及40分評分均顯著高

于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明經(jīng)益氣化瘀補(bǔ)腎方加減治療后，脊髓型頸椎病患者療效及神經(jīng)功能均得到明顯改善，且明顯優(yōu)于對照組的西醫(yī)治療。益氣化瘀補(bǔ)腎方加減主要功效為益氣化瘀補(bǔ)腎，針對氣虛血瘀腎虧進(jìn)行治療[8]。其中炙黃芪補(bǔ)氣、活血通絡(luò)、治肢體痿廢。大川芎活血行氣，益氣化瘀。潞黨參及紫丹參為臣藥，可補(bǔ)氣補(bǔ)血活血行血。補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉可腎虛精虧。麝香保心丸則活血化瘀通絡(luò)，可以輔助其作用[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通過對椎間盤細(xì)胞Ⅱ型膠原基因轉(zhuǎn)錄表達(dá)的影響，益氣化瘀補(bǔ)腎方加減可以減輕椎間盤炎癥反應(yīng)，抑制脊髓慢性損傷的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)椎間盤相關(guān)細(xì)胞的恢復(fù)和維持，抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

通過影像學(xué)檢查可以從形態(tài)學(xué)方面客觀地評價脊髓型頸椎病的治療效果，其中磁共振軟組織分辨率高，能夠通過多參數(shù)成像顯示脊髓病變的位置、形態(tài)及信號特征，且通過DWI成像能客觀地對病變區(qū)域進(jìn)行參數(shù)測量，準(zhǔn)確地反映病變的特征[10]，本研究應(yīng)用磁共振對患者治療前后的情況進(jìn)行分析，治療前兩組ADC值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組、對照組治療后8周ADC值均較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療后8周，觀察組ADC值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從而從影像學(xué)角度客觀和量化地反映的脊髓型頸椎病患者脊髓病變治療后的變化，其ADC值升高說明脊髓損傷程度減低，從而提示神經(jīng)傳導(dǎo)功能改善[11]。

綜上所述，針對針對氣虛血瘀腎虧，益氣化瘀補(bǔ)腎方加減可以有效地改善脊髓型頸椎病神經(jīng)功能，磁共振成像能夠客觀地反映其改善情況，DWI能夠提供客觀數(shù)據(jù)支持。

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The Recovery of Neurological Function and Imaging Evaluation in the Treatment of Cervical Myelopathy

YAORuo-yu,MOWen,WANHong-bo.

(DepartmentofOrthopedicsandTraumatology,LonghuaHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of Chinese medicine on the rehabilitation of neurological function in patients with cervical myelopathy,and quantitative evaluation by imaging examination.MethodsA total of 80 patients with cervical myelopathy in Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine between Jun.2013 and Jun.2014 were divided into observation group and control group according to the random number table method,40 cases in each group.The observation group was treated with traditional Chinese medicine combined therapy,using qi and blood stasis and kidney invigorating recipe(honey fried Astragalus 15 g,Radix Codonopsis Pilosulae 12 g,Radix Salviae Miltiorrhizae 9 g,Ligusticum wallichii 9 g,Panax notoginseng 15 g,Psoralen 15 g,Cistanche deserticola 15 g,Buckhorn 15 g) with addition and subtraction.The control group was treated with meloxicam orally 7.5 mg,1 time/d +mecobalamin 5 mg orally,3 times/d,for 8 weeks.The Orthopedic Association Japanese(JOA) score,40-points and apparent diffusion coefficient(ADC) value of the two groups before treatment,after 4 weeks and 8 weeks of treatment were observed and compared.ResultsJOA score of the two groups before treatment,4 weeks of treatment,8 weeks of treatment showed a rising trend[observation group：(10.7±2.6) scores，(12.3±3.1) scores，(12.1±3.3) scores；control group：(10.8±2.8) scores，(15.1±1.8) scores，(12.9±2.7) scores],and the observation group rose faster,the difference was statistically significant(P<0.05) between groups,time points and group·time points.The 40-points of the two groups before treatment,4 weeks,8 weeks of treatment were on a rising trend[observation group：(31±4) scores，(34±4) scores，(37±3) scores；control group：(32±5) scores，(33±5) scores，(34±4) scores],and the observation group rose faster,the difference was statistically significant(P<0.05) between groups,time points and group·time points.The ADC values of the observation group were significantly higher than the control group after treatment[(1.58±0.23) mm2/s vs (1.32±0.23) mm2/s],and both significantly higher than before treatment,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe effect of Chinese medicine on the rehabilitation of the neurological function of cervical myelopathy is affirmative.Imaging examination can objectively reflect the improvement.

Key words:Cervical vertebra disease; Spinal cord; Qi,blood stasis kidney invigorating recipe; Magnetic resonance imaging

收稿日期：2015-08-17修回日期：2015-09-18編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.044

中圖分類號：R6873

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)23-4346-03