南昌市疾病預(yù)防控制中心（330038） 陳盛恩 甘仰本廖 征 文海蓉 彭時(shí)輝 周義生 張艷霞

應(yīng)用批質(zhì)量保證抽樣法評(píng)價(jià)南昌市免疫規(guī)劃疫苗接種率

南昌市疾病預(yù)防控制中心（330038） 陳盛恩 甘仰本△廖 征 文海蓉 彭時(shí)輝 周義生 張艷霞

目的了解南昌市免疫規(guī)劃疫苗接種情況，為評(píng)價(jià)和改進(jìn)免疫規(guī)劃工作策略提供科學(xué)依據(jù)。方法按批質(zhì)量保證抽樣法，每個(gè)縣（區(qū)）隨機(jī)抽查1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)再隨機(jī)抽取5個(gè)村，每個(gè)村抽查2～3歲8～10名常住兒童，調(diào)查免疫規(guī)劃疫苗接種率。結(jié)果調(diào)查適齡兒童504人，建卡率99．3%、建證率100%，脊灰疫苗第三劑次、百白破聯(lián)合疫苗第四劑次、麻疹類疫苗第一劑次和第二劑次、A群流腦第一劑次和第二劑次、乙腦疫苗第一劑次和第二劑次、甲肝疫苗第一劑次、乙肝疫苗第一劑次及時(shí)接種率達(dá)90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別為83．3%、66．7%、75．0%、75．0%、83．3%、75．0%、83．3%、67．7%、58．3%、58．3%，其余劑次均達(dá)90%；城區(qū)兒童麻疹類疫苗第二劑次、乙腦疫苗第二劑次、甲肝疫苗第一劑次接種率均高于農(nóng)村縣（P＜0．05）。結(jié)論我市適齡兒童免疫規(guī)劃疫苗接種工作仍需加強(qiáng)，尤其是加強(qiáng)免疫較薄弱的地區(qū)。

批質(zhì)量保證抽樣法 免疫規(guī)劃 疫苗接種率

為了解我市免疫規(guī)劃實(shí)施情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)《2013年國家免疫規(guī)劃督導(dǎo)評(píng)估方案》要求，我市在2013年9月～11月應(yīng)用批質(zhì)量保證抽樣方法（lot quality assurance sampling，LQAS）對(duì)各縣（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）免疫規(guī)劃接種率開展了督導(dǎo)評(píng)估工作。

方法與對(duì)象

1．調(diào)查單位和對(duì)象：在南昌市所轄的12個(gè)縣（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）內(nèi)開展以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）為單位接種率調(diào)查。本次調(diào)查的鄉(xiāng)級(jí)單位要求人口數(shù)≥1萬人。對(duì)于人口＜1萬人的鄉(xiāng)，按照就近原則（同一縣且相鄰）合并成一個(gè)人口≥1萬人的調(diào)查單位。

2．疫苗品種和劑次：乙肝疫苗（HepB）3劑及首針及時(shí)接種、卡介苗（BCG）1劑、脊灰疫苗（OPV）3劑、百白破聯(lián)合疫苗（DPT）4劑、A群流腦疫苗（MenA）2劑、麻疹類疫苗（MV）2劑、乙腦疫苗（JE）2劑／3劑、甲肝疫苗（HepA）1劑／2劑。

3．抽樣和調(diào)查方法：采用LQAS法抽樣，在每個(gè)鄉(xiāng)級(jí)單位調(diào)查2～3歲組適齡兒童42名（2歲組為2010年9月1日～2011年8月31日出生兒童，3歲組為2009年9月1日～2010年8月31日出生兒童，盡量保證調(diào)查對(duì)象年齡組均衡）。

在調(diào)查鄉(xiāng)級(jí)單位中隨機(jī)抽取5個(gè)行政村（居委會(huì)、社區(qū)），其中鄉(xiāng)級(jí)政府所在地的行政村（居委會(huì)、社區(qū)）為必選，其他4個(gè)行政村（居委會(huì)、社區(qū)）隨機(jī)抽取。鄉(xiāng)級(jí)政府所在地的行政村（居委會(huì)、社區(qū)）調(diào)查10名兒童，其余4個(gè)行政村（居委會(huì)、社區(qū)）各調(diào)查8名兒童。對(duì)于行政村不足5個(gè)村的鄉(xiāng)級(jí)單位，調(diào)查時(shí)適當(dāng)增加各村的調(diào)查對(duì)象數(shù)量。調(diào)查兒童抽取按照《2013年國家免疫規(guī)劃督導(dǎo)評(píng)估方案》的要求抽取。

4．接種情況判斷：調(diào)查兒童有接種證和接種卡（或預(yù)防接種信息系統(tǒng)個(gè)案資料），以接種證記錄為準(zhǔn)；無接種證但有接種卡，以接種卡記錄為準(zhǔn)；接種證和接種卡均無，判定為未接種。

5．接種率判斷：分疫苗、分劑次判斷鄉(xiāng)級(jí)單位接種率。乙腦減毒活疫苗第2劑或滅活疫苗第3劑、甲肝滅活疫苗第2劑只用于評(píng)估3歲組兒童接種率。在42名適齡兒童中出現(xiàn)某疫苗／劑次≤1名未接種者，判定該鄉(xiāng)某疫苗／劑次接種率≥90%；若出現(xiàn)≥2名未接種者，判定該鄉(xiāng)某疫苗／劑次接種率＜90%；符合LQAS一次抽樣對(duì)樣本大小的要求［1］。

LQAS最初是用于對(duì)工業(yè)產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督的一種方法，20世紀(jì)80年代初開始用于衛(wèi)生項(xiàng)目的監(jiān)督與評(píng)價(jià)，特別是在計(jì)劃免疫的接種率評(píng)價(jià)中，其作用更為突出。在LQAS中，所謂“批”是指在抽樣研究中的一個(gè)已定義的組群單位，例如1個(gè)初級(jí)衛(wèi)生保健單位（PHC）、1個(gè)鄉(xiāng)和1個(gè)社區(qū)等。LQAS在抽樣研究前需事先確定從每個(gè)“批”中抽樣的數(shù)量和可允許的未接種人數(shù)的上限和／或下限標(biāo)準(zhǔn)，再通過抽樣獲得樣本來判定這個(gè)“批”是否符合既定的標(biāo)準(zhǔn)。超過既定標(biāo)準(zhǔn)可判定為這個(gè)“批”不合格，反之可判定為合格。

LQAS具有快速、簡便、易操作的特點(diǎn)，可對(duì)每次接種活動(dòng)做出及時(shí)的評(píng)價(jià)。無論所研究的總體大小，LQAS只需抽取一個(gè)小樣本進(jìn)行研究。在接種率評(píng)價(jià)中，主要用于接種率的監(jiān)督保證，而不是精確估計(jì)每個(gè)批量的接種率高低。LQAS是一種特殊的分層抽樣方法，結(jié)果具有可加性，可將各地區(qū)或人群的樣本結(jié)果累積相加，然后計(jì)算該地區(qū)的接種率。因此，LQAS的抽樣研究可一次完成，也可根據(jù)不同的情況分2次或多次完成［1］。

結(jié)果與分析

1．基本情況

本次接種率評(píng)估在轄區(qū)內(nèi)12個(gè)縣（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）開展，共調(diào)查2009年9月1日-2011年8月31日期間出生的兒童504名，其中2歲組兒童273名、3歲組兒童231名。建卡500人，建卡率99．3%；建證504人，建證率100%。

2．不合格接種疫苗分布情況

12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中各種疫苗各劑次接種率達(dá)90%以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)的比例分別為：卡介苗100．0%（12／12），脊灰疫苗第一劑次100．0%（12／12）、脊灰疫苗100．0%（12／12）、脊灰疫苗第三劑次83．3%（10／12），百白破聯(lián)合疫苗第一劑次100．0%（12／12）、百白破聯(lián)合疫苗第二劑次91．7%（11／12）、百白破聯(lián)合疫苗第三劑次91．7%（11／12）、百白破聯(lián)合疫苗第四劑次66．7%（8／12），麻疹類疫苗第一劑次75．0%（9／12）、麻疹類疫苗第二劑次75．0%（9／12），乙肝疫苗第一劑次100．0%（12／12）、乙肝疫苗第一劑次及時(shí)58．3%（7／12）、乙肝疫苗第二劑次100．0%（12／12）、乙肝疫苗第三劑次91．7%（11／12），A群流腦第一劑次83．3%（10／12）、A群流腦第二劑次75．0%（9／12），乙腦疫苗第一劑次83．3%（10／12）、乙腦疫苗第二劑次67．7%（8／12），甲肝疫苗第一劑次58．3%（7／12）。不合格接種疫苗鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）的縣區(qū)分布存在不平衡現(xiàn)象，見表1。

表1 兒童接種不合格疫苗鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）分布情況

3．不同年齡組兒童接種情況比較

2歲組和3歲組兒童分別調(diào)查了273和231人。2歲組和3歲組兒童卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹類疫苗、乙肝疫苗、A群流腦疫苗、乙腦疫苗第一劑、甲肝疫苗第一劑接種率及乙肝疫苗首針及時(shí)率，經(jīng)χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；乙腦疫苗第二劑接種率經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 不同年齡組兒童免疫規(guī)劃疫苗基礎(chǔ)免疫合格接種情況

4．城區(qū)和農(nóng)村兒童接種情況比較

按根據(jù)行政區(qū)域劃分為城區(qū)和農(nóng)村兩類地區(qū)，各調(diào)查336和168人。城區(qū)（含開發(fā)區(qū)、新區(qū)）和農(nóng)村（縣）調(diào)查兒童卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹類疫苗第一劑、乙肝疫苗、A群流腦疫苗、乙腦疫苗第一劑接種率及乙肝疫苗首針及時(shí)率，經(jīng)χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。城區(qū)兒童麻疹類疫苗第二劑次、乙腦疫苗第二劑次、甲肝疫苗第一劑次接種率均高于農(nóng)村（縣），經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表3 不同區(qū)域兒童免疫規(guī)劃疫苗基礎(chǔ)免疫合格接種情況

5．不合格接種原因分析

隨著兒童月（年）齡的增加，相關(guān)疫苗接種率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，特別表現(xiàn)在兒童加強(qiáng)免疫接種率不高。主要原因是兒童滿1周歲后接種頻次的下降，家長容易忽視，且接種單位未建立短信通知平臺(tái)或電話告知制度；同時(shí)，兒童滿1周歲后流動(dòng)性增大，管理難度增加，且國家未建立基于兒童接種信息聯(lián)網(wǎng)的轉(zhuǎn)卡機(jī)制。乙肝首針及時(shí)率低于＜90%是因?yàn)樾律鷥涸绠a(chǎn)、黃疸、綜合評(píng)分低等禁忌癥較多。

討 論

常規(guī)免疫接種率報(bào)告是基于世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的方法，作為常規(guī)免疫接種率監(jiān)測(cè)工作的一部分，已在全球多個(gè)國家廣泛應(yīng)用多年。由其獲得的常規(guī)免疫報(bào)告接種率是反映常規(guī)免疫工作質(zhì)量和效果的重要指標(biāo)［6－7］。但接種率報(bào)告作為接種率監(jiān)測(cè)的一部分，在監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量不一的情況下，仍然需要結(jié)合接種率調(diào)查、疫苗使用量和疾病監(jiān)測(cè)資料，才能有效識(shí)別低接種率地區(qū)。

目前我國采用的接種率調(diào)查方法一種是組群抽樣法，又稱按容量比例概率抽樣法（PPS法）。該方法適用于對(duì)縣及縣級(jí)以上范圍的接種率調(diào)查，能夠?qū)φ麄€(gè)抽樣地區(qū)的接種率進(jìn)行點(diǎn)值和區(qū)間估計(jì)，多適用于常規(guī)接種率調(diào)查。另一種是批質(zhì)量保證抽樣法（LQAS法）。該方法適用于評(píng)價(jià)較小的群體，如對(duì)鄉(xiāng)級(jí)單位的接種率抽樣調(diào)查，但調(diào)查結(jié)果僅能對(duì)接種率是否達(dá)到某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)作出判斷［8］。接種率調(diào)查評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括接種率完成情況、建卡／證情況、影響接種率原因分析等。

為有效識(shí)別低接種率地區(qū)，我市采用LQAS法，對(duì)各縣（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）免疫規(guī)劃接種率進(jìn)行了抽查與評(píng)估。本次抽查數(shù)據(jù)顯示，我市1歲內(nèi)基礎(chǔ)免疫疫苗接種率大部分能達(dá)到90%以上，但是1歲以上加強(qiáng)免疫接種率不太理想，表明縣區(qū)對(duì)加強(qiáng)免疫重視程度不夠。建議縣（區(qū)）疾控機(jī)構(gòu)每年可用批質(zhì)量保證抽樣法，以鄉(xiāng)（地段）為單位進(jìn)行一次接種率調(diào)查，以考核、評(píng)估加強(qiáng)免疫是否達(dá)到免疫規(guī)劃目標(biāo)預(yù)期效果［2］。與同類研究相比較［3－5］，本次調(diào)查同樣能夠反映疫苗總體接種率水平，且經(jīng)濟(jì)、有效、快速。

本次調(diào)查利用系統(tǒng)抽樣方法確定調(diào)查戶；若調(diào)查戶中無適齡兒童，選擇距離最近的戶繼續(xù)調(diào)查，直至找到1名適齡兒童；對(duì)于行政村不足5個(gè)村的鄉(xiāng)級(jí)單位，調(diào)查時(shí)適當(dāng)增加各村的調(diào)查對(duì)象數(shù)量，保證調(diào)查對(duì)象每個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）達(dá)到42名。另外，我市自2008年全面啟用兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)，并將2005年以后出生兒童的接種信息全部錄入兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)，最大程度保證了兒童接種信息的準(zhǔn)確性和完整性。通過以上方法，保證了調(diào)查數(shù)據(jù)無缺失。

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［3］黃子達(dá)，池紅立，趙小娟，等．有限總體抽樣及LQAS抽樣方法在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）“四苗”覆蓋率評(píng)價(jià)中的應(yīng)用．中華流行病學(xué)雜志，1994，15（3）：174-176．

［4］宋海暉，王長江，黃躍龍，等．批質(zhì)量保證抽樣法在以鄉(xiāng)為單位兒童免疫接種率調(diào)查中的應(yīng)用．中華流行病學(xué)雜志，1994，15（2）：100

［5］鐘巖景，黃河浪，陳淑華．批質(zhì)量保證抽樣法（LQAS）在街道兒童“四苗”覆蓋率評(píng)價(jià)中的應(yīng)用．中國計(jì)劃免疫，1995，1（1）：21-22．

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（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

△通信作者：甘仰本，E-mail：gyb4021＠163．com