邵婷婷程齊波

密切值法在北京某三甲醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

邵婷婷1程齊波2△

目的通過(guò)對(duì)北京某三級(jí)甲等醫(yī)院2009－2013年醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，了解該醫(yī)院近五年醫(yī)療質(zhì)量的情況，為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管控和提高醫(yī)院管理水平提供參考。方法采用文獻(xiàn)分析法和專(zhuān)家咨詢(xún)法從醫(yī)療數(shù)量、效率質(zhì)量、診斷質(zhì)量和治療質(zhì)量4個(gè)維度，選擇18個(gè)常用于評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)，應(yīng)用密切值法對(duì)該院2009－2013年的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果該醫(yī)院2009－2013年醫(yī)療質(zhì)量總體呈平穩(wěn)上升趨勢(shì)，根據(jù)各年度密切值排序，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量由優(yōu)到劣依次為：2013年、2012年、2011年、2009年、2010年。結(jié)論密切值法綜合評(píng)價(jià)結(jié)果與該醫(yī)院的實(shí)際情況相符合，具有一定客觀性和實(shí)用性，能綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。

密切值法 醫(yī)療質(zhì)量 綜合評(píng)價(jià)

醫(yī)療質(zhì)量不僅影響病人的生命健康，也直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)性生存和發(fā)展。如何提高并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理工作的核心。醫(yī)院工作具有復(fù)雜性和多層次性，為了比較全面客觀反映醫(yī)院醫(yī)療工作的質(zhì)量，在對(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)選用多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)法。密切值法是系統(tǒng)工程多目標(biāo)決策中的一種優(yōu)選方法，適用于醫(yī)療工作質(zhì)量管理。該方法原理簡(jiǎn)單、推理清晰、易于實(shí)現(xiàn)等特點(diǎn)，不需要確定隸屬函數(shù)等主觀性參數(shù)，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加客觀［1］。本文應(yīng)用密切值法對(duì)某醫(yī)院2009至2013年醫(yī)療工作質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和進(jìn)一步分析，為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制和提高醫(yī)院綜合效益及管理水平提供參考。

資料與方法

1．資料來(lái)源

資料來(lái)源于北京市某三甲醫(yī)院2009－2013年醫(yī)療工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表，主要包括醫(yī)療工作報(bào)表、住院病例統(tǒng)計(jì)表、病室工作日志表，分別對(duì)醫(yī)院近五年的情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。在參考已有的文獻(xiàn)［2－3］和衛(wèi)生部三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）的基礎(chǔ)上，以客觀、可行為原則，采用專(zhuān)家咨詢(xún)法選出18個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。評(píng)價(jià)指標(biāo)分為正向指標(biāo)（即數(shù)值越高越好，如門(mén)診量）和逆向指標(biāo)（即數(shù)值越低越好，如手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率），具體指標(biāo)見(jiàn)表1。

2．研究方法

（1）密切值法的原理：在建立原始數(shù)據(jù)矩陣的基礎(chǔ)上，將評(píng)價(jià)指標(biāo)分為正向指標(biāo)和逆向指標(biāo)，對(duì)所有指標(biāo)進(jìn)行同向標(biāo)準(zhǔn)化處理，然后找出各評(píng)價(jià)指標(biāo)的“最優(yōu)點(diǎn)”和“最劣點(diǎn)”，分別計(jì)算各評(píng)價(jià)單元與“最優(yōu)點(diǎn)”和“最劣點(diǎn)”的距離，即密切程度。通過(guò)密切值公式將這些距離值轉(zhuǎn)化為能綜合反映各樣本優(yōu)劣的綜合指標(biāo)即密切值Ci，最后根據(jù)密切值的大小確定各評(píng)價(jià)單元的優(yōu)劣順序，密切值越小，質(zhì)量越好，反之亦然［4］。

（2）密切值法的基本步驟：

①建立原始數(shù)據(jù)指標(biāo)矩陣（設(shè)有i個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象，每個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象有j個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成指標(biāo)矩陣。）

②將評(píng)價(jià)指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，以消除單位及量綱的影響，其中平均住院日、平均手術(shù)天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染率，為逆向指標(biāo)，其余為正向指標(biāo)。逆向指標(biāo)同向化處理時(shí)，絕對(duì)數(shù)指標(biāo)則采用倒數(shù)法，相對(duì)數(shù)采用差值法。標(biāo)準(zhǔn)化按照公式（1）計(jì)算：

式中i＝1，2，…，n；j＝1，2，…，m；Xij為第i個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象第j個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)；

③確定各評(píng)價(jià)指標(biāo)的“最優(yōu)點(diǎn)”和“最劣點(diǎn)”。

式中，Bj表示第j（j＝1，2，…，m）個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值在n個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象中的最大值；Wj表示第j（j＝1，2，…，m）個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值在n個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象中的最小值。

④按公式（4）和公式（5），計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)點(diǎn)和最劣點(diǎn)的絕對(duì)距離，即密切程度。

式中，Di為第i個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與“最優(yōu)點(diǎn)”的距離；Li為第i個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與“最劣點(diǎn)”的距離。

結(jié)果與分析

1．指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化處理結(jié)果 2009－2013年各醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)按照公式（1）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，逆向指標(biāo)先同向化處理，其中絕對(duì)數(shù)指標(biāo)的采用倒數(shù)法（如平均住院日、平均手術(shù)天數(shù)），相對(duì)數(shù)指標(biāo)的采用差值法（如手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染率）。處理結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2009－2013年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)歸一化處理結(jié)果

2．確定各評(píng)價(jià)指標(biāo)的“最優(yōu)點(diǎn)”和“最劣點(diǎn)” 根據(jù)公式（2）和公式（3）確定2009-2013年各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的最大值Bj和最小值Wj。

3．計(jì)算各年份與最優(yōu)點(diǎn)的距離Di、Li及各年份的密切值Ci根據(jù)公式（4）和公式（5）計(jì)算出2009－2013年各個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)點(diǎn)的距離Di與最劣點(diǎn)的距離Li，根據(jù)公式（6）計(jì)算出各個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象的密切值Ci，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2009－2013年醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)密切值及其排序

4．2009－2013年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量密切值法綜合評(píng)價(jià)結(jié)果 采用密切值法計(jì)算得出該院各年度醫(yī)療質(zhì)量的密切值Ci，根據(jù)其大小可得到各評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣排位，具體綜合評(píng)價(jià)結(jié)果及其排序見(jiàn)表2。由表2可知，該院2010年的Ci最大，綜合評(píng)價(jià)結(jié)果最差；2013年醫(yī)療質(zhì)量Ci最小為0，綜合評(píng)價(jià)結(jié)果最優(yōu)。

討 論

1．密切值法的優(yōu)勢(shì)

醫(yī)院工作具有復(fù)雜性和多層次性，如果采用單項(xiàng)指標(biāo)對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，無(wú)法充分利用統(tǒng)計(jì)信息，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果偏倚，不夠準(zhǔn)確全面。目前，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)方法，除了密切值法外，還有綜合指數(shù)法、層次分析法、灰色綜合法、綜合指數(shù)法等。這些方法各有適用條件，都有局限性，各項(xiàng)指標(biāo)及其權(quán)重分配需要廣泛征求專(zhuān)家意見(jiàn)加以確定，主觀性較強(qiáng)，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，不易實(shí)現(xiàn)。密切值法原理簡(jiǎn)單、推理清晰、計(jì)算量小、容易理解，不需要主觀賦權(quán)，充分利用客觀信息，提高分析效能，能較好地反映客觀情況的全面信息，使得評(píng)價(jià)結(jié)果更具有合理性和準(zhǔn)確性［5］。

2．密切值法綜合評(píng)價(jià)結(jié)果切合醫(yī)院實(shí)際

密切值法綜合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，該院2009－2013年醫(yī)療質(zhì)量總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，2010年醫(yī)療工作質(zhì)量稍有滑坡，反映醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理方面總體上取得了一定的成績(jī)。自醫(yī)院2010年開(kāi)展醫(yī)院質(zhì)量管理年以來(lái)，通過(guò)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，學(xué)科帶頭人的引進(jìn)和內(nèi)部?jī)?yōu)秀人才的選拔，形成專(zhuān)業(yè)人才梯隊(duì)，促進(jìn)亞專(zhuān)科發(fā)展，使得診斷質(zhì)量不斷提高；通過(guò)改善就醫(yī)環(huán)境、大力弘揚(yáng)醫(yī)院文化、一切以患者為中心，吸引了大量病源，門(mén)診量逐年提升；通過(guò)開(kāi)展單病種管理、嚴(yán)格控制平均住院日過(guò)長(zhǎng)，床位使用率和床位周轉(zhuǎn)次數(shù)不斷提高，必然使得平均住院日下降；通過(guò)制定各項(xiàng)醫(yī)療安全制度和防范措施，實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理、落實(shí)住院總醫(yī)師制度和手術(shù)分級(jí)管理制度，使醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量逐年提高，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。2010年醫(yī)療質(zhì)量稍有滑坡，究其原因：我院外科大樓和干部病房樓建設(shè)，隨著周轉(zhuǎn)樓的啟用，我院部分科室面臨搬遷，房屋調(diào)整和醫(yī)療流程的變更，部分檢驗(yàn)項(xiàng)目也被取消，檢查預(yù)約時(shí)間變長(zhǎng)，設(shè)備和人力不足，影響醫(yī)療服務(wù)效率；另外，醫(yī)院開(kāi)展基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，為了儲(chǔ)備人才，緩解人力緊張，醫(yī)院大量招聘新員工，醫(yī)藥技類(lèi)人員返聘續(xù)聘，難免出現(xiàn)人員培訓(xùn)不夠規(guī)范，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的建議

醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而復(fù)雜的工程，醫(yī)院要按照衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范管理，把標(biāo)準(zhǔn)貫穿到醫(yī)療工作中去，使醫(yī)院管理逐步走上科學(xué)化、規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化的道路，同時(shí)要不斷改善就醫(yī)環(huán)境，開(kāi)展多種便民服務(wù)，給病人提供舒適、便捷的醫(yī)療服務(wù)，以醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)項(xiàng)目為契機(jī)積極開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)醫(yī)改政策，把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的生命線(xiàn)，規(guī)范醫(yī)院管理，規(guī)范制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。本研究旨在對(duì)醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)方法進(jìn)行探討，如何使用多種方法更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，還有待進(jìn)一步研究。密切值法評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量具有一定的客觀性和實(shí)用性，能綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，值得醫(yī)院管理者借鑒和推廣應(yīng)用。

［1］高巖，高松．應(yīng)用密切值法進(jìn)行醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)的探討．中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2011，18（3）：243-244．

［2］明星辰，王玉貴，寧君云．某醫(yī)院近五年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)．中國(guó)病案，2010，11（4）：61-63．

［3］申順子．某院近五年醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)．中國(guó)病案，2011，12（9）：13-14．

［4］鄒雄，李連鳳．密切值法在廣西某三甲醫(yī)院科研績(jī)效綜合評(píng)價(jià)中的應(yīng)用．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26（7）：47-49．

［5］孫振球．醫(yī)學(xué)綜合評(píng)價(jià)方法及其應(yīng)用．北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006．

（責(zé)任編輯：劉 壯）

1．安徽醫(yī)科大學(xué)北京軍區(qū)總醫(yī)院臨床學(xué)院（2300311）

2．北京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部科訓(xùn)科（1007002）

△通信作者：程齊波，E-mail：shaotingting2010＠sina．com