周麗麗 郭鴻雁 王 軍 王學(xué)濤

山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250001

隨著社會(huì)發(fā)展及經(jīng)濟(jì)水平迅速增長(zhǎng)，人們飲食結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，導(dǎo)致膽囊疾病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，此病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病。腹腔下膽囊切除術(shù)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)在臨床治療中得到廣泛推廣，但其治療過程需在氣管插管、全身麻醉的情況下進(jìn)行，給手術(shù)效果帶來(lái)一定影響[1]。臨床治療麻醉中使用何種麻醉藥物保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究中重點(diǎn)探討的問題。本文選取于我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療的70 例患者作為研究對(duì)象，探討瑞芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年12 月～2014 年12 月于我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療的70 例患者作為研究對(duì)象，男性37 例，女性33 例，年齡22～69 歲，平均（48.62±5.68）歲。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組35 例患者。其中對(duì)照組男性17 例，女性18 例，年齡22～67 歲，平均（48.04±5.33）歲。觀察組男性20 例，女性15 例，年齡23～69 歲，平均（48.98±5.71）歲?；颊唧w重44～79 kg，平均（62.01±5.27）kg。兩組患者在年齡、性別等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均因膽囊疾病在我院肝膽外科實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除[2]；②所有患者經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)后患者標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[3-4]；③所有患者經(jīng)心電圖、腎功能、肝功能及心功能影像資料檢查后排除器質(zhì)性疾病；④所有患者對(duì)本次研究方案均知情并積極配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除有嚴(yán)重肝臟、心臟疾病患者；②排除治療前長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑的患者；③排除對(duì)本次治療方案依從性較差的患者；④排除孕期、哺乳期及精神疾病的患者[5]。

1.3 麻醉方法

所有患者接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療前均禁食8 h，術(shù)前應(yīng)用0.5 mg 阿托品、0.1 g 苯巴比妥鈉對(duì)患者進(jìn)行肌內(nèi)注射?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后創(chuàng)建靜脈通路，監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、心電圖及動(dòng)脈血氧飽和度等，3 min 后應(yīng)用麻醉藥物誘導(dǎo)患者。給予觀察組患者咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg 誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中應(yīng)用異丙酚3～4 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.01～0.02 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持；對(duì)照組患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg 誘導(dǎo)，術(shù)中應(yīng)用異氟醚1%～1.5%維持，每30 分鐘追加維庫(kù)溴銨0.03 mg/kg。兩組患者均在術(shù)畢時(shí)停止麻醉供給，其中腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間為30～90 min。為保證患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，所有患者術(shù)后均接受拮抗劑治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)[6]觀察兩組患者術(shù)后情況，分為術(shù)后恢復(fù)呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間。

1.4.2 拔管后意識(shí)狀態(tài) 觀察兩組患者拔管后的意識(shí)狀態(tài)，采用意識(shí)狀態(tài)評(píng)分法（OAAS）進(jìn)行評(píng)分[7]。分為拔管后即刻、拔管后1 h 和拔管后3 h。其中1 分為對(duì)患者輕拍或輕推無(wú)任何反應(yīng)，呈昏睡狀態(tài)；2 分為對(duì)患者輕拍或輕推有輕微反應(yīng)，無(wú)法理解其言語(yǔ)；3 分為患者僅大聲呼喚后有反應(yīng)，目光呆滯、言語(yǔ)模糊；4 分為患者可正常呼吸，但反應(yīng)速度較慢；5 分為患者對(duì)各種聲音反應(yīng)速度正常，神志完全清醒。

1.4.3 患者生命指標(biāo)[8]觀察兩組患者接受麻醉誘導(dǎo)前后的心率、舒張壓、收縮壓變化情況；誘導(dǎo)后時(shí)間以患者接受麻醉誘導(dǎo)后1 min 觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸、蘇醒、拔管、恢復(fù)定向力時(shí)間的比較

觀察組患者的恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸、蘇醒、拔管、恢復(fù)定向力時(shí)間的比較（min，±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸、蘇醒、拔管、恢復(fù)定向力時(shí)間的比較（min，±s）

2.2 兩組患者拔管后意識(shí)狀態(tài)評(píng)分的比較

觀察組患者拔管后意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者拔管后意識(shí)狀態(tài)評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者拔管后意識(shí)狀態(tài)評(píng)分的比較（分，±s）

2.3 兩組患者舒張壓、收縮壓、心率的比較

觀察組患者舒張壓、收縮壓低于對(duì)照組（P＜0.05），心率稍高于對(duì)照組（表3），但未對(duì)手術(shù)效果造成不利影響。

表3 兩組患者舒張壓、收縮壓、心率的比較（±s）

表3 兩組患者舒張壓、收縮壓、心率的比較（±s）

3 討論

膽囊類主要疾病類型包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉及膽囊癌等。此病對(duì)患者身體健康和日常生活質(zhì)量造成不同程度的影響，及時(shí)選取有效治療方式對(duì)患者治療是保證患者及時(shí)康復(fù)的關(guān)鍵。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)憑借其手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)在臨床中被廣泛推廣應(yīng)用。因腹腔鏡下膽囊切除術(shù)需要應(yīng)用人工二氧化碳?xì)飧怪委?，?duì)患者應(yīng)用全身麻醉可以保證手術(shù)的順利、安全進(jìn)行。全身麻醉治療的過程中患者呼吸功能受到一定障礙，使用呼吸機(jī)輔助及氣管插管的方式進(jìn)行治療可以最大限度保證患者的安全。術(shù)后預(yù)防患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知障礙也是臨床麻醉使用中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題，主要原因是部分患者術(shù)后記憶、思維、定向、自知力和注意力會(huì)出現(xiàn)短暫性改變，同時(shí)社會(huì)活動(dòng)能力也會(huì)出現(xiàn)不同程度的衰退，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)焦慮、精神錯(cuò)亂、狂躁、記憶缺損等精神癥狀。且氣管插管的過程中患者通常有不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)使患者的血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較大幅度的反應(yīng)，尤其針對(duì)老年伴有器質(zhì)性疾病的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者，因自身心肺代償功能不佳，氣管插管帶來(lái)的劇烈波動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心血管疾病，給手術(shù)治療帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn)[7-10]。

瑞芬太尼、芬太尼是臨床上常見的麻醉藥物，主要優(yōu)勢(shì)為藥物有效時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛效果良好，有良好的麻醉效果。瑞芬太尼屬芬太尼的衍生藥物，可將μ 阿片受體激活，起到麻醉鎮(zhèn)靜的良好效果[11-19]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，雖然兩種麻醉藥物均在一定程度上影響了人體血流動(dòng)力學(xué)，但瑞芬太尼對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響明顯小于芬太尼。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與范繼章等[14-15]的研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明臨床麻醉中應(yīng)用瑞芬太尼可保證患者各項(xiàng)指標(biāo)的穩(wěn)定性。觀察組拔管后即刻狀態(tài)、1 h后狀態(tài)及3 h 后狀態(tài)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，與何知廣等[16-17]的研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明瑞芬太尼在臨床麻醉患者術(shù)后的恢復(fù)狀態(tài)較好，可減少因恢復(fù)狀態(tài)時(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致的并發(fā)癥狀。觀察組患者舒張壓、收縮壓與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組心率稍高于對(duì)照組，但所有患者心率均未對(duì)手術(shù)效果造成不利影響。與張海英等[18-19]的研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明瑞芬太尼在運(yùn)用中可保證舒張壓、收縮壓相對(duì)平穩(wěn)，從而為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，瑞芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，可保證患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，有效提高麻醉效果，但其加快患者心率，在臨床中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況應(yīng)用。

[1]朱碧華.老年COPD 病人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床麻醉觀察[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（下旬刊），2014，24（4）：1985-1986.

[2]叢海濤，陳玲陽(yáng)，周海燕.末梢灌注指數(shù)監(jiān)測(cè)腹腔鏡膽囊切除患者應(yīng)激反應(yīng)的評(píng)價(jià)[J].上海醫(yī)學(xué)，2011，34（2）：97-101.

[3]金光浩.舒芬太尼用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)麻醉效果分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（下旬刊），2012，22（12）：5298.

[4]代里根，李玉虎.舒芬太尼用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)麻醉療效分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（上旬刊），2014，24（4）：2189.

[5]吳建華，黃先杰，張娃蓮.輕中度高血壓患者BIS 指導(dǎo)下腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)丙泊酚用量和蘇醒的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（1）：103-105.

[6]彭亞芬.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床麻醉探討[J].大家健康（下旬版），2015，（2）：458-459.

[7]縱艷麗.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（4）：106-108.

[8]時(shí)勝男，姚蘭，馮藝.鎮(zhèn)痛-傷害性刺激指數(shù)與腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)下的瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（9）：867-869.

[9]劉佩蓉，刁樞，董波.喉鏡輔助下Disposcope 內(nèi)窺鏡氣管插管的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（3）：288-289.

[10]曾兆東，莊少惠，程明華.七氟醚復(fù)合瑞芬太尼對(duì)老年患者維庫(kù)溴銨藥效的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（6）：546-547.

[11]賀翠蓮，袁苑，秦廣平.烏司他丁對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)肺功能的保護(hù)作用[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（1）：83-84.

[12]李思海.舒芬太尼用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)麻醉療效分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013，13（24）：84.

[13]王金鵬.芬太尼與舒芬太尼用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)麻醉的比較[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2012，36（3）：216-217.

[14]范繼章.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)麻醉方法探討[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（中旬刊），2012，22（8）：354.

[15]陳斌，張濤.依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在老年患者全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2014，21（2）：274-275.

[16]何知廣，吳涯雯.瑞芬太尼用于高血壓患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)療效觀察[J].中國(guó)藥師，2012，15（9）：1313-1315.

[17]潘尉洲，薄云.異丙酚復(fù)合瑞芬太尼在普外手術(shù)中的麻醉效果[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（5）：236.

[18]張海英.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)的麻醉效果觀察[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（上旬刊），2014，24（3）：1605-1606.

[19]徐飛.88 例舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼麻醉用于腹腔鏡膽囊手術(shù)中的臨床療效[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（下旬刊），2013，23（12）：7591.