戚艮有 劉慧儀 譚慶蘭 黃奕輝 溫麗娥

消化內(nèi)鏡下進行黏膜剝離實施程序化護理的效果研究

戚艮有 劉慧儀 譚慶蘭 黃奕輝 溫麗娥

目的探討程序化護理在消化內(nèi)鏡下進行黏膜剝離術(shù)中的效果。方法消化內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療患者120例, 隨機分為觀察組和對照組, 各60例。對照組手術(shù)過程中僅給予常規(guī)護理, 觀察組給予程序化護理, 觀察兩組患者手術(shù)療效。結(jié)果與對照組相比, 觀察組平均手術(shù)時間和住院時間均縮短；且術(shù)后恢復(fù)狀況良好, 并發(fā)癥發(fā)生率較低, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療前3 d的SF-36量表各項評分比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組護理滿意度為96.7%, 高于對照組的75.0%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論消化內(nèi)鏡下進行黏膜剝離實施程序化護理, 有效提高內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)成功率和護理滿意度, 風險降低, 值得推廣應(yīng)用。

消化內(nèi)鏡；黏膜剝離；程序化護理

隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展, ESD已成為消化道疾病的首選治療方法[1]。由于ESD技術(shù)難度較大, 各地開展水平參差不齊, 因此, 如何保證手術(shù)成功率, 是消化道黏膜病變ESD治療專家所關(guān)注的熱點[2]。本研究通過借鑒國內(nèi)外ESD實施經(jīng)驗, 采用程序化護理措施對比常規(guī)護理措施, 探討其應(yīng)用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月于本院行消化內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的120例患者, 隨機分為觀察組和對照組。觀察組60例, 男34例, 女26例, 平均年齡(52.9±4.3)歲；上消化道疾病37例, 下消化道疾病23例；對照組60例,男31例, 女29例, 平均年齡(54.1±3.5)歲；上消化道疾病39例, 下消化道疾病21例。參與本研究的患者及其家屬均知情同意。兩組患者性別、年齡、病種等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實驗器具與藥品 采用日本Olympus器械, 內(nèi)鏡型號為240SL, 胃鏡GIF-XQ240, 腸鏡CF-Q240AI。IT刀、針形切開刀、高頻電發(fā)生器、黏膜下注射液、內(nèi)鏡下注射針、透明帽、金屬夾和止血鉗、鈦夾、鈦夾推送器、大頭針、泡沫板(厚約1 cm)、染色劑以及麻醉呼吸機、心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、腎上腺素、生理鹽水、注射器(20 ml和50 ml)等規(guī)定的急救藥品和搶救器材。

1.2.2 實驗方法 患者進行胃腸鏡檢查, 使用內(nèi)鏡檢查, 根據(jù)病理組織的性質(zhì)明確病變的范圍, 所有研究對象均符合黏膜剝離術(shù)的手術(shù)指征。對照組手術(shù)過程中僅給予常規(guī)護理,觀察組給予程序化護理, 考察兩組患者手術(shù)療效。

1.2.3 程序化護理措施

1.2.3.1 術(shù)前護理 ①術(shù)前訪視。內(nèi)鏡室器械護士在術(shù)前對患者進行訪談, 查看患者的術(shù)前檢查單和病史情況, 評估患者病情, 向患者及家屬詳細講解ESD操作過程、可能的結(jié)果及存在的風險, 并簽署知情同意書。②心理護理。大部分患者在術(shù)前有緊張、焦慮、恐懼的心理, 護理人員應(yīng)主動與患者溝通, 宣講手術(shù)的必要性和安全性, 減輕患者負擔, 讓患者做好充分準備及建立足夠的信心。③術(shù)前準備。術(shù)前須行凝血功能檢查, 包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間或國際標準化比等, 指標異?？赡茉黾覧SD術(shù)后出血的風險, 應(yīng)予糾正后實施ESD。

1.2.3.2 術(shù)中護理 ①手術(shù)監(jiān)測。術(shù)中全程嚴密監(jiān)測患者呼吸、心率、脈搏等生命體征狀況, 及時采取搶救措施；密切觀察是否發(fā)生出血或腹脹、惡心、肌緊張等穿孔體征, 在發(fā)現(xiàn)出血時應(yīng)及時用冰生理鹽水對創(chuàng)面進行沖洗, 對創(chuàng)口進行電凝止血；注意查看患者分泌物的多少, 避免發(fā)生窒息。②無菌操作。手術(shù)操作者、器械護士以及所有手術(shù)器械都要嚴格執(zhí)行消毒措施, 圍手術(shù)期正確預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[3]。③手術(shù)關(guān)鍵步驟。a.體位：上消化道手術(shù)的患者均安置口墊,采用左側(cè)臥位；對于經(jīng)氣管插管進行全身麻醉的患者, 先撤去插管后再安置體位。b.染色：操作者能熟練運用染色或放大內(nèi)鏡判斷病變的范圍和深度。食管染色使用盧戈試液(濃度為1.5%～3%,10～20 ml), 胃腸染色使用亞甲藍試液(濃度為0.5%,10～20 ml)。c.標記：確定病變范圍后, 距病灶邊緣約3～5 mm處進行電凝標記。d.黏膜下注射：于病灶標記點外側(cè)行多點黏膜下注射, 使病灶充分抬舉, 與肌層分離, 有利于ESD完整地切除病灶, 減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。e.切開：沿標記點邊緣切開病灶周圍部分黏膜, 再深入切開處黏膜下層切開全部黏膜, 如切除困難可用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡法。f.剝離：黏膜下注射的液體被吸收, 使病灶維持在充分抬舉后,再進行剝離；對難以暴露、視野不清的腫瘤, 可利用透明帽推開黏膜下層結(jié)締組織；根據(jù)不同病變部位和術(shù)者操作習慣,準確選擇不同的刀具進行黏膜下剝離；剝離中可通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進行剝離, 或改變患者體位以改善ESD的操作視野。g.創(chuàng)面處理[4]：病變剝離后, 對可能發(fā)生滲血部位采用血漿凝固術(shù)(APC)或藥物處理；對創(chuàng)面上所有可見血管行預(yù)防性止血處理；對局部剝離較深、肌層有裂隙者應(yīng)予金屬夾夾閉。

1.2.3.3 術(shù)后護理 ①書寫操作報告。術(shù)者在操作完畢及時、全面地記錄治療過程中所采取的治療方法、步驟、其初步結(jié)果以及操作中的異常情況、并發(fā)癥及其處理建議等, 以供參考。②復(fù)蘇與觀察。深度鎮(zhèn)靜或麻醉患者應(yīng)予以復(fù)蘇,并由專人負責監(jiān)測生命體征, 直至患者意識清醒。③防治并發(fā)癥。術(shù)后患者要臥床休息, 密切觀察各項生理指標變化；術(shù)后患者應(yīng)在24 h內(nèi)禁止飲食, 然后以溫熱的流食向半流食、軟食逐步過渡；有不明原因胸、腹痛, 應(yīng)及時行胸腹透視、超聲或CT檢查；懷疑創(chuàng)面出血時, 建議盡早內(nèi)鏡介入, 尋找出血部位并采取止血措施；術(shù)中并發(fā)穿孔時, 吸除消化管腔內(nèi)容物, 內(nèi)鏡下及時閉合穿孔；對ESD操作范圍大及術(shù)后可能發(fā)生感染的患者可考慮預(yù)防性使用抗生素。④術(shù)后隨訪。分別于術(shù)后第1、3、6、12個月定期隨訪, 并進行影像學(xué)和腫瘤指標檢查；有殘留或復(fù)發(fā)者視情況追加治療。

1.3 評價指標 根據(jù)手術(shù)完成情況、患者恢復(fù)情況及患者滿意度、健康調(diào)查量表(SF-36)(軀體功能、機體疼痛、總健康、生命力及心理健康)進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間與住院時間比較 觀察組平均手術(shù)時間為(106.5±5.1)min, 住院時間(4.6±1.9)d, 明顯短于對照組的(130.2±4.8)min和(17.1±2.5)d, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥及恢復(fù)狀況比較 觀察組術(shù)后恢復(fù)狀況較對照組良好, 且并發(fā)癥發(fā)生率較低, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組SF-36量表比較 兩組治療前3 dSF-36量表各項評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 兩組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及恢復(fù)狀況比較[n(%)]

表2 兩組SF-36評分比較(±s, 分)

表2 兩組SF-36評分比較(±s, 分)

注：治療后與對照組比較,aP＜0.05；治療前兩組比較,bP＞0.05

組別 例數(shù) 時間 軀體功能 機體疼痛 生命力 心理健康 總健康觀察組 60 治療前 41.8±1.2b 38.2±1.3b 37.2±1.0b 18.2±1.5b 49.6±2.0b治療后 92.5±0.9a 87.4±1.1a 90.5±1.7a 89.0±0.9a 86.1±1.6a對照組 60 治療前 40.5±1.4 39.1±1.2 38.3±1.1 18.5±1.2 48.8±1.9治療后 81.9±1.0 78.6±1.5 75.8±1.6 77.4±1.4 74.8±2.0

2.4 兩組患者滿意度比較 觀察組的護理滿意度為96.7% (58/60), 明顯高于對照組的75.0%(45/60), 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 小結(jié)

ESD是近幾年發(fā)展起來的微創(chuàng)技術(shù)之一[5], 在消化道腫瘤的治療中有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保持生理功能好的應(yīng)用優(yōu)勢。但該術(shù)式技術(shù)難度較大, 且存在出血、穿孔和疼痛等手術(shù)風險[6]。因此, 為保證ESD手術(shù)成功率, 操作者與護理人員間協(xié)力配合是必要而有效的。

本研究針對消化內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù), 實施了一系列程序化的護理措施。結(jié)果表明, 通過對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的精細化護理, 較對照組而言, 觀察組手術(shù)完成情況良好, 手術(shù)時間縮短, 患者術(shù)后恢復(fù)快, 療效顯著且復(fù)發(fā)幾率降低,手術(shù)并發(fā)癥也得到相應(yīng)的控制, 達到了預(yù)想的治療效果。值得注意的是, ESD微創(chuàng)技術(shù)操作者需不斷加強其專業(yè)技術(shù),慎重權(quán)衡患者的利益與潛在風險[7], 嚴格掌握操作適應(yīng)證,采取必要的防范措施, 最大限度地減小風險。

綜上所述, 消化內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)中實施程序化護理,有效提高ESD的成功率和護理滿意度, 降低風險, 值得推廣。

[1]陳瀕珠.內(nèi)科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社.2013:68.

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[3]徐慶, 鐘昌艷.消化道腫瘤行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)病人的綜合護理干預(yù)效果觀察.全科護理,2014,12(7):623-624.

[4]嚴潔, 欒琰.內(nèi)鏡下行胃黏膜剝離術(shù)后遲發(fā)性出血的護理.西南國防醫(yī)藥,2011,21(9):1004-1005.

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[7]盧丹萍, 劉愛民, 魏沙, 等.內(nèi)鏡下胃粘膜剝離術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的護理體會.臨床醫(yī)藥實踐,2010,9,19(9B):1268-1269.

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2015-04-13]

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