王建軍

奧曲肽在食管胃底靜脈出血中的使用方法研究

王建軍

目的研究奧曲肽在肝硬化所致食管胃底靜脈出血中的使用方法的改良。方法肝硬化所致食管胃底靜脈曲張破裂出血患者50例, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各25例。兩組均采用奧曲肽降低門(mén)靜脈壓力來(lái)進(jìn)行止血。觀察組患者, 奧曲肽以微量泵50 μg/h泵入,12 h后改為25 μg/h泵入；對(duì)照組患者, 奧曲肽首劑靜脈注射100 μg, 然后采用微量泵以25 μg/h持續(xù)泵入。觀察兩組臨床療效。結(jié)果兩組患者治療總有效率相同, 止血時(shí)間相同, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組的惡心癥狀發(fā)生率小于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論對(duì)于肝硬化所致食管胃底靜脈曲張破裂出血患者, 采用奧曲肽首劑量50 μg/h泵入12 h, 然后采用25 μg/h持續(xù)泵入, 能夠達(dá)到首劑靜脈注射100 μg相同的治療效果, 避免了首劑靜脈注射奧曲肽100 μg時(shí)引起患者劇烈惡心情況的發(fā)生, 值得臨床推廣應(yīng)用。

肝硬化；門(mén)靜脈高壓；奧曲肽

上消化道出血是肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥, 常見(jiàn)于食管胃底靜脈曲張破裂, 主要原因是由于肝硬化造成門(mén)靜脈壓力增高所致[1]。在治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者時(shí),降低門(mén)靜脈壓力非常重要。奧曲肽具有很強(qiáng)的降低門(mén)靜脈壓力的作用。在具體應(yīng)用中, 在常規(guī)泵入前要首先靜脈注射100 μg, 以使患者體內(nèi)藥物濃度很快達(dá)到治療水平。但是在臨床應(yīng)用中, 發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者在靜脈注射奧曲肽時(shí), 會(huì)出現(xiàn)較劇烈的惡心癥狀, 可能會(huì)造成出血加重, 并造成患者及其家屬的恐慌, 甚至?xí)疳t(yī)患糾紛。為解決這一問(wèn)題, 本科在臨床研究中, 在用藥方法上做了一些探索, 直接用微量泵高濃度泵入奧曲肽,1 d后再按常規(guī)用藥劑量進(jìn)行持續(xù)泵入,發(fā)現(xiàn)改變用藥方法后, 同樣可以達(dá)到相同的治療效果, 并且避免了不良反應(yīng)的發(fā)生, 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月～2014年11月肝硬化所致食管和(或)胃底靜脈曲張破裂出血患者50例。肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年慢性乙型肝炎防治指南[2]。所選患者均有嘔血, 并在嘔血前后有不同程度的黑便, 后經(jīng)胃鏡檢查,均為食管和(或)胃底靜脈曲張破裂。所選病例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組25例, 其中男13例, 女12例, 年齡36～59歲；對(duì)照組25例, 其中男12例, 女13例, 年齡37～60歲。兩組患者年齡、性別比等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食水、抑酸、補(bǔ)液、止血等基礎(chǔ)治療。兩組均采用奧曲肽來(lái)降低門(mén)靜脈壓力, 觀察組患者使用奧曲肽時(shí), 先以微量泵50 μg/h泵入,12 h后改為25 μg/h泵入；對(duì)照組患者首劑靜脈注射100 μg, 隨后采用微量泵以25 μg/h持續(xù)泵入。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者入院后止血所用時(shí)間、治療總有效率, 來(lái)對(duì)兩組患者止血效果進(jìn)行比較。并對(duì)兩組患者用藥后的惡心癥狀發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.4 出血停止的判斷[3]①未再出現(xiàn)嘔血, 黑便或血便次數(shù)減少；②心率、血壓逐漸趨于正常；③監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平穩(wěn)定或有升高。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：治療24 h內(nèi)成功止血, 符合出血停止標(biāo)準(zhǔn)；②有效：治療24～72 h成功止血；③無(wú)效：仍有間斷嘔血和(或)血便, 血壓、心率不穩(wěn)定, 血紅蛋白水平降低。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組相比, 開(kāi)始治療后止血時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組有效止血時(shí)間的比較 (±s, h)

表1 兩組有效止血時(shí)間的比較 (±s, h)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 止血時(shí)間觀察組 25 20.48±3.43對(duì)照組 25 22.55±4.02 t1.85 P 0.07

2.2 觀察組與對(duì)照組相比, 治療總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 觀察組用藥后惡心癥狀的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療總有效率的比較 (n, %)

表3 兩組用藥后惡心癥狀發(fā)生率的比較(n, %)

3 討論

消化道出血是消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病, 嚴(yán)重威脅患者的生命。根據(jù)出血部位, 在屈氏韌帶以上的消化道出血為上消化道出血, 以下為下消化道出血。上消化道出血多見(jiàn), 出血量大,病情更加兇險(xiǎn)。常見(jiàn)的上消化道出血原因?yàn)橄詽? 而在肝硬化患者食管和(或)胃底靜脈曲張破裂是常見(jiàn)的出血原因。肝硬化導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓, 門(mén)靜脈系統(tǒng)的胃冠狀靜脈和腔靜脈系統(tǒng)的食管靜脈、奇靜脈相吻合, 形成側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放,食管胃底靜脈曲張。隨著肝硬化病情進(jìn)展, 食管胃底靜脈血管內(nèi)壓力不斷升高, 結(jié)合胃酸升高、進(jìn)食粗糙食物等原因,導(dǎo)致曲張靜脈破裂, 從而引起上消化道出血[4]。靜脈曲張破裂出血的死亡率高達(dá)25%～45%[5]。

食管和(或)胃底靜脈曲張破裂出血若不及時(shí)控制, 會(huì)出現(xiàn)貧血, 血容量降低, 心、肝、肺、腎等重要臟器血流量得不到有效灌注, 會(huì)出現(xiàn)休克, 直接威脅患者生命。

止血方式可分為內(nèi)科藥物止血、內(nèi)鏡下止血、外科手術(shù)止血等[6]。內(nèi)科止血不同于其他止血方式, 不能直接用外力封堵出血口, 而是通過(guò)降低門(mén)靜脈壓力并抑酸, 應(yīng)用止血藥物使血管破潰口逐漸愈合。內(nèi)科止血相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)小, 代價(jià)小,患者依從性好。

內(nèi)科搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要措施是禁食水、補(bǔ)充血容量、降低門(mén)靜脈壓力、抑酸、止血、必要時(shí)輸血、升壓。在搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的步驟中, 降低門(mén)靜脈壓力是至關(guān)重要的, 通過(guò)藥物降低門(mén)靜脈壓力, 間接降低食管、胃底曲張靜脈的壓力, 同時(shí)減少腹腔臟器血流量, 來(lái)進(jìn)行輔助止血。

目前常用的止血藥物為奧曲肽, 為人工合成的八肽環(huán)狀化合物, 具有與內(nèi)源性生長(zhǎng)抑素類(lèi)似的作用, 但作用強(qiáng)且持久, 該藥可減少內(nèi)臟血流量和降低門(mén)靜脈壓力, 此種藥物問(wèn)世后, 大大提高了上消化道出血止血率, 不但應(yīng)用于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血, 亦用于非靜脈曲張出血, 在內(nèi)科治療上消化道出血方面發(fā)揮著很重要的作用[7]。

應(yīng)用奧曲肽, 通常采用微量泵持續(xù)泵入的方法, 在泵入前, 要首先靜脈注射奧曲肽100 μg, 以使藥物濃度迅速達(dá)到有效止血水平, 然后采用微量泵以25 μg/h持續(xù)泵入[8]。但在臨床應(yīng)用中, 在靜脈注射奧曲肽時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的惡心、嘔吐, 此種惡心、嘔吐動(dòng)作會(huì)加重曲張靜脈的出血程度,再次造成出血, 會(huì)增加患者的恐懼心理, 同時(shí)會(huì)造成患者家屬的誤會(huì), 造成不必要的醫(yī)患糾紛, 所以, 作者認(rèn)為靜脈注射奧曲肽的用藥方式存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。

在臨床實(shí)踐中, 本科探索改良奧曲肽的用藥方法, 嘗試將首劑靜脈注射的方式改為高濃度較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)泵入, 在研究中發(fā)現(xiàn)兩種用藥方法的止血時(shí)間相同, 止血有效率相同。觀察組在用藥時(shí)僅有少數(shù)患者發(fā)生惡心, 不排除是由于疾病本身引起的癥狀。觀察組的惡心發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05), 提示患者惡心的發(fā)生與用藥方式有很大關(guān)系。采用高濃度較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)泵入的用藥方法能夠達(dá)到首劑靜脈注射的方式相同的治療效果, 避免了患者發(fā)生劇烈惡心、嘔吐的情況, 減少了患者對(duì)疾病的恐懼心理, 避免家屬產(chǎn)生誤會(huì),降低了醫(yī)患糾紛的發(fā)生, 被認(rèn)為是一種較為安全的用藥方法,值得推廣。本研究初步將高濃度奧曲肽持續(xù)泵入定為1 d, 究竟持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間最為合適, 尚需進(jìn)一步研究。

[1]湯善宏, 秦建平, 蔣明德, 等.肝靜脈壓力梯度在門(mén)靜脈高壓相關(guān)疾病中應(yīng)用的研究進(jìn)展. 中華肝臟病雜志,2014,22(7):555-557.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì). 慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 實(shí)用肝臟病雜志,2011,14(2):81-89.

[3]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性上消化道出血急診診治專(zhuān)家共識(shí).中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2010,30(4):289-293.

[4]韋月梢. 肝硬化上消化道出血原因分析及臨床預(yù)測(cè).醫(yī)學(xué)信息,2013,26(7):124-125.

[5]劉信, 李敏. 三種不同方法預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張首次出血的療效及安全性評(píng)價(jià). 世界華人消化雜志,2014,22(2):253-258.

[6]范建高, 曹海霞. 重視肝硬化并發(fā)癥的預(yù)防和治療. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2013,33(9):673-675.

[7]陳新謙, 金有豫, 湯光. 新編藥物學(xué).第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:518-519.

[8]葛均波, 徐永健. 內(nèi)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:455.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.102

2015-03-24]

454000 焦作市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科