胡寶輝 鐘洪才 曾浩 羅云藩 荔童 黃玉寶 鄧俊暉

改良Trocar孔行小兒腹腔鏡闌尾切除術的臨床研究

胡寶輝 鐘洪才 曾浩 羅云藩 荔童 黃玉寶 鄧俊暉

目的探討改良Trocar孔行小兒腹腔鏡闌尾切除術(LA)的臨床療效。方法回顧119例闌尾炎行改良Trocar孔LA患兒的病例資料及臨床結果, 并與同期行開腹闌尾切除術(OA)治療的81例患兒進行對照分析。結果兩組患兒均按預定的手術方案完成手術, LA組在住院時間、肛門排氣和進食時間、術后切口感染率等方面明顯優(yōu)于OA組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；腹腔內出血及闌尾殘株炎、手術時間方面, 兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論改良Trocar孔行LA方法治療小兒闌尾切除術適用于各種類型的闌尾炎, 在一些異位闌尾切除術中具有操作更加安全、方便的優(yōu)點, 具有微創(chuàng)的優(yōu)點, 值得推廣使用。

腹腔鏡；闌尾切除術；小兒

闌尾炎是小兒常見的急腹癥之一, 闌尾切除術具有確切療效。傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(open appendectomy, OA)已有百年歷史, 隨著微創(chuàng)理念在醫(yī)學領域的深入, 腹腔鏡闌尾切除術(laproscopic appendectomy, LA)已被醫(yī)師及患兒家長廣泛接受, 并取得了良好的臨床療效, 但對一些異常位置的闌尾(如升結腸旁溝、盲腸后、回腸后闌尾)操作相對困難。因此, 作者對Trocar位置進行了改良, 取得了較好的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月～2014年12月本院收治的闌尾炎患兒共200例, 年齡3～14歲, 男105例, 女95例。按患兒家長意愿采用腹腔鏡治療者119例(LA組), 開腹闌尾切除術治療81例(OA組)。兩組患兒在年齡、性別及臨床分型比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 改良Trocar孔位置：目前國內多數學者提倡用三孔法[1], Trocar孔分別在在臍部置5～10 mm腹腔鏡觀察口孔,恥骨上及左側麥氏點為操作孔, 作者將左側麥氏點為操作孔改為右鎖骨中線與臍水平交匯處(為方便移出標本, Tracar一般為10 mm)。第一個孔建立后充氣腹(腹內壓力8～12 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa), 置入30°腹腔鏡, 直視下穿刺另外2個操作孔。探查腹腔, 明確診斷后, 吸凈腹腔內積液(積膿)。調整體位使患兒成頭低腳高位10～20°, 右側抬高使傾斜10～15°, 用超聲刀或絲線結扎處理闌尾系膜, 圈套結套扎闌尾根部, 距闌尾根部1 cm處再套扎1次(不剪斷套扎線),剪斷闌尾, 殘端電凝灼燒闌尾黏膜, 牽拉套扎線將闌尾由改良Trocar孔取出闌尾。如化膿性、壞疽性闌尾炎, 闌尾腫脹,無法進入Trocar孔, 將闌尾裝入標本袋由觀察孔取出。如需引流, 由恥骨聯合上方的Trocar孔放置引流管固定。

1.2.2 開腹組具體方法參照《外科學》第5版闌尾切除[2]。

1.3 觀察指標 住院時間, 手術時間, 肛門排氣時間, 恢復飲食時間, 術后并發(fā)癥(包括切口感染、腹腔內出血、腸粘連),住院費用。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 實施t檢驗；計數資料以率(%)表示, 實施 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

改良Trocar位置LA組119例均在腹腔鏡下順利完成手術。LA組在住院時間、肛門排氣和進食時間、術后切口感染率等方面明顯優(yōu)于OA組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；腹腔內出血及闌尾殘株炎、手術時間方面, 兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術后情況比較(±s)

表1 兩組術后情況比較(±s)

注：組間比較aP＜0.05；bP＞0.05

組別 例數 住院時間(d) 手術時間(m) 排氣時間(h) 進食時間(h) 切口感染及脂肪液化(%) 腹腔內出血(%) 總費用(元) LA組 119 6.0±2.6a 42.5±8.5b 15.1±3.4a 25.0±4.6a 2.52a 0b 10250±799bOA組 81 10.0±5.5 44.5±10.6 35.2±10.1 48.0±8.5 7.41 1.2 9825±859

3 討論

自Semm實施首例LA以來[3], 因其微創(chuàng)、痛苦小、恢復快、并發(fā)癥少、美觀等優(yōu)點被廣大醫(yī)師及患兒家屬接受。經典的三孔法其Tracar位置在臍部恥骨上方及左側麥氏點處, 此法已被廣大醫(yī)師接受。但在臨床工作中發(fā)現此法對盲腸后位、回腸后位、升結腸后位、盆位等位置實施手術時,闌尾暴露及操作較困難, 易受腹腔腸管脹氣及闌尾位置的影響, 于是作者將左側麥氏點位置Trocar孔改為右鎖骨中線與臍水平交匯處的位置, 實施腹腔鏡闌尾切除術能更好地顯露闌尾、操作更加便捷等優(yōu)點, 對各種位置的闌尾均能較容易在腹腔鏡下完成手術。

LA與OA相比, 其優(yōu)點：①創(chuàng)傷小, 疼痛輕, 一般不需要注射止痛劑；②術后腸道恢復快, 住院時間短；③術后并發(fā)癥的發(fā)生率切口感染、腸粘連、腹腔膿腫的的發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術；④腹壁切口瘢痕更小, 更符合美容的需要；⑤手術視野暴露清晰, 其不受胖瘦、腹壁厚薄的影響, 可全面的探查腹腔及盆腔, 提供較為準確的術中診斷, 進行相應的手術治療。在全方位的探查同時, 可分離炎性滲出引起的早期粘連, 更加徹底的沖洗腹腔、盆腔及腸間隙的膿液及污染物,大大縮短闌尾炎的術后恢復時間[4]。

LA適用于單純性闌尾炎、慢性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽或穿孔性闌尾炎、早期的闌尾膿腫, 可疑闌尾炎的探查。如果出現闌尾與周圍組織粘連嚴重、闌尾根部壞疽穿孔、腹腔內大出血、腸管及腹腔內臟器損傷, 腹腔鏡下處理不安全,不易強行繼續(xù)腹腔內操作, 應及時中轉開腹[5]。

綜上所述, 腹腔鏡闌尾切除術對小兒是安全的, 腹腔鏡明顯提高診斷的準確性, 降低切口感染、腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率, 適合小兒外科的臨床應用, 具有廣闊的前景。

[1]李鵬, 郭正團, 徐泉.小兒腹腔鏡闌尾切除術與傳統(tǒng)闌尾切除術創(chuàng)傷反應的對比研究. 中華普通外科學,2005,20(9):589-590.

[2]吳在德. 外科學. 第5版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:542-543.

[3]Semm K. Endoscopic appendectomg. Endoscopy,1983,15(2):59-64.

[4]朱麗均, 孫慶林.23例小兒腹腔鏡闌尾切除術臨床分析.蘇州大學學報,2005,25(2):330-331.

[5]陳順治, 杜宇英.小兒腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹的原因探討.浙江醫(yī)學,2013,35(16):1523-1524.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.035

2015-04-21]

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