孟靜文，錢麗霞

（1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像系，山西 太原 030032；2.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院核磁室，山西 太原 030032）

胎盤植入是由于子宮蛻膜減少或缺如，胎盤與子宮之間蛻膜海綿層的生理性裂縫線消失，導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)胎盤母體葉緊密粘連于蛻膜基底層甚至子宮肌層［1］。胎盤植入可造成產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染等嚴(yán)重后果，故需準(zhǔn)確診斷，為選擇合適的生產(chǎn)方式及手術(shù)方案提供依據(jù)。MRI較超聲具有軟組織對(duì)比度高、可多方位成像、無氣體偽影干擾等優(yōu)勢(shì)，可較好地顯示子宮肌層及胎盤的關(guān)系，但對(duì)于粘連型胎盤植入的診斷仍具有一定困難。本文回顧性分析山西大醫(yī)院2013年2月至2014年8月經(jīng)臨床及病理證實(shí)的胎盤植入20例的MRI表現(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，旨在探討MRI對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，臨床表現(xiàn)為無癥狀或不同程度腹痛伴或不伴陰道流血，其中產(chǎn)前植入13例，年齡24～39歲，中位年齡31歲，分娩孕周32～38周，平均36周；12例伴前置胎盤（完全型9例，部分型3例），有剖宮產(chǎn)史12例，有流產(chǎn)史或清宮術(shù)史9例。產(chǎn)后植入7例（4例初產(chǎn)婦，3例經(jīng)產(chǎn)婦），年齡25～32歲，中位年齡27.7歲，分娩孕周15～40周，平均29周；于產(chǎn)后1～5 d行MRI掃描，3例自然分娩，3例前置胎盤及1例胎兒畸形者行人工剝離術(shù)，證實(shí)胎盤剝離困難。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 3.0 T多源發(fā)射超導(dǎo)型MRI儀，以體線圈為射頻發(fā)射線圈，腹部相控陣線圈為接收線圈。孕婦頭先進(jìn)、取仰臥位。①行冠狀位、軸位和矢狀位單次激發(fā)快速自旋回波序列掃描 SSh-TSE/T2WI，矩陣 256×256，F(xiàn)OV 375 mm×319 mm，TR/TE 1 250 ms/80 ms，回波鏈 66，信號(hào)采集次數(shù)5，層厚8 mm，層距1 mm，根據(jù)胎盤大小掃描26～42層，矢狀位同時(shí)加掃脂肪抑制序列T2WI（TSESPAIR）；②行軸位及矢狀位快速擾相GRE T1WI序列（THRIVE），TR/TE 3 ms/1.4 ms，回波鏈 60，翻轉(zhuǎn)角 10°，層厚 5 mm，層距 1 mm。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)為子宮全切后病檢，但實(shí)際由于患者有生育要求等行子宮切除術(shù)者甚少，人工剝離時(shí)胎盤碎裂、鉗取部位等均影響病理診斷的準(zhǔn)確性，故提出臨床診斷為主、病理組織活檢為輔的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

胎盤植入臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①粘連型，胎兒娩出后胎盤不能自行排除或徒手剝離有阻力，剝離面完整或毛糙、少量滲血，術(shù)中可見子宮表面血管怒張、胎盤組織與子宮分界不清；②植入型，徒手剝離困難或徒手剝離胎盤不成功，成功剝離后剝離面不完整，術(shù)中出血量較多；③穿透型，剝離過程中出現(xiàn)大出血、胎盤與膀胱或直腸分界不清。

目前尚無明確MRI分型標(biāo)準(zhǔn)，筆者在Masselli等［2］提出的MRI分型方法基礎(chǔ)上結(jié)合一些間接征象進(jìn)行分析：①粘連型，子宮肌層信號(hào)尚完整，子宮結(jié)合帶低信號(hào)模糊、中斷或不規(guī)則，肌層局部變薄或呈受壓改變，胎盤內(nèi)可見迂曲血管流空信號(hào)及帶狀低T2分隔影；②植入型，低信號(hào)的子宮肌壁內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則高信號(hào)胎盤組織，可有流空信號(hào)影穿過肌層；③穿透型，子宮內(nèi)外側(cè)低信號(hào)帶均消失，異常信號(hào)穿透子宮肌壁，且膀胱及直腸壁出現(xiàn)不規(guī)則改變。

2 結(jié)果

2.1 臨床及病理診斷 ①產(chǎn)前13例胎盤植入患者術(shù)中可見300～3 500 mL出血，除1例雙胎行子宮全切術(shù)外，余均行輸血、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療。5例粘連型中，MRI診斷正確4例，漏診1例；8例植入型中，MRI診斷正確4例，漏診2例，診斷為粘連型1例，穿透型1例。②產(chǎn)后7例胎盤植入患者均行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，其中4例為粘連型，粘連于宮腔偏左側(cè)宮角淺肌層；3例為植入型，2例分別植入于宮底、子宮前壁，1例明顯植入子宮后壁深肌層、未突破子宮漿膜層。7例MRI均診斷為植入型。

2.2 MRI表現(xiàn) 產(chǎn)前13例胎盤植入患者中，粘連型胎盤植入（5例）：子宮肌層與胎盤間低信號(hào)消失，3例胎盤信號(hào)欠均勻（1例明顯）（圖1），2例可見胎盤內(nèi)多發(fā)迂曲擴(kuò)張血管影，1例可見子宮下段局限性隆起，宮頸部腫脹；植入型胎盤植入（8例）：子宮肌層與胎盤間線狀低信號(hào)影消失，7例伴胎盤信號(hào)不均勻，其中2例見明顯帶狀、條狀低T2信號(hào)影，3例胎盤內(nèi)多發(fā)迂曲血管影（圖2），1例子宮肌層局限性變?。▓D3），1例子宮下段局限性隆起，宮頸部腫脹伴迂曲血管流空信號(hào)。

產(chǎn)后7例胎盤植入均可見殘留胎盤組織信號(hào)混雜伴出血，子宮肌層局限性變薄，胎盤與肌層低信號(hào)帶消失，子宮形態(tài)欠規(guī)則，局限性膨隆，呈球形變（圖4）；1例明顯植入深肌層，肌層內(nèi)可見片狀高T2信號(hào)影（圖 5）。

3 討論

3.1 胎盤植入的診斷進(jìn)展 胎盤植入是子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛直接深入子宮肌層，甚至穿透漿膜層所致。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，產(chǎn)前胎盤植入診斷困難。目前，胎盤植入的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括超聲及MRI。有研究者認(rèn)為［3］認(rèn)為兩者診斷的準(zhǔn)確性及敏感性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MRI可作為超聲篩查的彌補(bǔ)手段，兩者結(jié)合能夠提高診斷的準(zhǔn)確性。

3.2 MRI征象分析

3.2.1 產(chǎn)前胎盤植入直接征象 胎盤植入的病理分型為粘連型、植入型及穿透型。根據(jù)病理基礎(chǔ)，Masselli等［2］提出胎盤植入 MRI分型：0 型，子宮肌壁厚度及信號(hào)正常，胎盤與子宮壁分界清晰，在胎盤與宮壁之間存在胎盤后間隙；1型，粘連時(shí)胎盤與肌層分界模糊，子宮壁內(nèi)側(cè)低信號(hào)帶消失；2型，植入時(shí)胎盤與子宮壁分界不清，局部可見胎盤侵入子宮肌層；3型，胎盤穿透子宮肌層，內(nèi)外側(cè)低信號(hào)帶均消失，胎盤侵入膀胱或周圍組織結(jié)構(gòu)。其中穿透型胎盤累及膀胱壁被認(rèn)為是診斷的可靠征象，而對(duì)于粘連型及植入型胎盤植入的診斷仍有困難。Lax等［4-5］認(rèn)為孕晚期或瘢痕子宮患者，子宮肌層菲薄增加胎盤植入準(zhǔn)確診斷及分級(jí)的難度。對(duì)本組產(chǎn)前3例漏診原因進(jìn)行分析，1例為胎動(dòng)、孕婦呼吸偽影大所致，另外2例未見明顯植入征象，可能與子宮肌層變薄、容積效應(yīng)或切面顯示等原因有關(guān)。1例植入型誤診為穿透型者表現(xiàn)為膀胱與剖宮產(chǎn)瘢痕處分界模糊，壁不規(guī)則增厚、毛糙，但術(shù)中子宮與膀胱粘連尚能剝離，僅少量出血，術(shù)后恢復(fù)良好。文獻(xiàn)［6］亦有此類報(bào)道，筆者認(rèn)為可能與容積效應(yīng)有關(guān)，但不能排除早期穿透的可能性。

圖1 粘連型胎盤植入，34歲，T2WI矢狀位顯示胎盤信號(hào)明顯不均勻，可見多發(fā)條帶狀低T2信號(hào)影，胎盤與子宮前壁肌層部分分界欠清 圖2 植入型胎盤植入，30歲 圖2a T2WI矢狀位，子宮下段胎盤附著處多發(fā)迂曲走行血管影（無尾箭頭），鄰近肌層與胎盤分界不清，結(jié)構(gòu)紊亂圖2b T2WI軸位，胎盤內(nèi)低T2信號(hào)影（長箭），代表異常血管 圖3 植入型胎盤植入，38歲 圖3a T2WI矢狀位，剖宮產(chǎn)瘢痕區(qū)可見子宮肌層局限性變薄，胎盤與肌層分界不清（長箭） 圖3b T2WI軸位示胎盤內(nèi)多發(fā)粗大迂曲血管團(tuán) 圖4 粘連型胎盤植入，36歲，產(chǎn)后胎盤 圖4a T2WI冠狀位示宮底左側(cè)局限性隆起，呈球形，內(nèi)可見團(tuán)塊狀混雜信號(hào)影突入左側(cè)宮角（箭頭），為胎盤滯留組織植入部位 圖4b T2WI軸位，示左側(cè)子宮肌層局限性變薄，內(nèi)側(cè)低信號(hào)帶局部缺失 圖5 植入型胎盤植入，38歲，產(chǎn)后子宮 圖5a T2WI矢狀位示宮腔殘留團(tuán)塊狀混雜信號(hào)影，為胎盤組織（+），與子宮后壁（－）局部相連 圖5b T2WI軸位示層面后壁肌層內(nèi)片狀高信號(hào)影，提示胎盤組織植入肌層

3.2.2 產(chǎn)前胎盤植入間接征象 ①胎盤信號(hào)不均勻（低T2信號(hào)帶）：可能由胎盤反復(fù)出血繼發(fā)的纖維組織構(gòu)成，較正常胎盤分隔更厚，分布更廣泛隨機(jī)。Derman 等［5，7］認(rèn)為胎盤在 T2WI上出現(xiàn)低信號(hào)條狀影具有特征性，且大小與植入程度有關(guān)系。石喻等［8］則認(rèn)為該征象不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槌墒於雀叩奶ケP內(nèi)也會(huì)出現(xiàn)T2WI信號(hào)不均，該征象存在較大主觀性。本組產(chǎn)前植入中10例均伴不同程度胎盤信號(hào)不均勻，其中3例明顯，其大小、分布范圍與植入深度無明顯關(guān)聯(lián)，可能與樣本量較少有關(guān)，1例植入型由于僅表現(xiàn)為胎盤信號(hào)不均誤診為粘連型。②胎盤內(nèi)異常紊亂血管：區(qū)別于正常胎盤附著處小血管，呈明顯粗大、迂曲流空信號(hào)，本組5例可見此征象，具有一定特異性，但程度與植入深度無明顯關(guān)聯(lián)。③子宮局限性膨隆：子宮正常梨形結(jié)構(gòu)消失，局部突出于子宮輪廓外，以子宮下段多見。Leyendecker等［9］認(rèn)為胎盤向外膨出是最有用的征象，但高繼勇等［10］提出子宮下段腫脹不能作為胎盤植入的證據(jù)，因孕晚期子宮下段腫脹也可出現(xiàn)于正常孕婦，本組2例表現(xiàn)為宮頸腫脹伴有異常血管信號(hào)，筆者認(rèn)為此征象較為特異，尚需進(jìn)一步研究。④局灶性子宮肌層變薄、中斷：需與剖宮產(chǎn)瘢痕子宮肌層鑒別，瘢痕處是植入好發(fā)的部位，臨床應(yīng)重點(diǎn)觀察。正常情況下腹主動(dòng)脈前方子宮肌層受壓，子宮肌層“三明治”結(jié)構(gòu)消失，勿認(rèn)為病理性變薄。

3.2.3 產(chǎn)后胎盤植入征象 ①子宮局限性隆起：產(chǎn)后子宮復(fù)舊，正常肌層會(huì)壓迫植入的胎盤組織，造成子宮球形變［11-12］，子宮變形的程度可能與植入胎盤組織體積有關(guān)。②胎盤信號(hào)欠均勻，主要由于胎盤組織受子宮平滑肌收縮擠壓而壞死、出血，此征象可有力支持胎盤植入診斷［13-14］。本組7例產(chǎn)后患者中均伴有不同程度的出血，部分位于殘留胎盤組織內(nèi)，部分位于植入的肌層內(nèi)，筆者認(rèn)為肌層內(nèi)出血信號(hào)可作為較特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出血信號(hào)有時(shí)影響植入深度的診斷。亦有研究認(rèn)為［15-16］在胎兒剛娩出、子宮肌層仍較薄且3層結(jié)構(gòu)顯示欠清時(shí)，MRI對(duì)胎盤粘連與胎盤植入的區(qū)分有一定的難度。MRI增強(qiáng)掃描可使宮腔內(nèi)殘留胎盤組織強(qiáng)化，對(duì)評(píng)價(jià)產(chǎn)后胎盤植入深度，鑒別胎盤粘連、胎盤滯留具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，胎盤植入具有一定的MRI征象，通過直接及間接征象的分析有助于診斷，但植入型及粘連型的鑒別仍有困難，應(yīng)進(jìn)一步研究。

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