劉偉宗，李征毅，貢雪灝，楊雪冰，彭 琳

（廣東省深圳市第二人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518000）

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，較大結(jié)石可引起膽道梗阻、黃疸，并發(fā)感染時還可引起化膿性膽管炎和膽源性胰腺炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克，甚至死亡［1］，因此，早期診斷、早期治療尤為重要。超聲檢查安全、經(jīng)濟(jì)，具有可重復(fù)性，是膽管結(jié)石首選的影像學(xué)檢查方法，但受胃腸道氣體的影響，常規(guī)掃查方法對膽總管下段結(jié)石顯示率僅60%左右［2］。筆者在長期的臨床實(shí)踐中，結(jié)合膽管系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)探索出一套適合膽總管下段結(jié)石的腹部超聲掃查技巧，提高了彩色多普勒超聲檢查對于膽總管下段結(jié)石的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年1月我院擬診為膽總管下段結(jié)石患者98例，其中男57例，女41例；年齡38～74歲，平均（49.7±8.9）歲。 臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱32例，黃疸46例，腹部疼痛不適57例，惡心、嘔吐21例；發(fā)病時間2h～14d。所有患者均行彩色多普勒超聲和MRCP檢查，2周內(nèi)行ERCP，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后行十二指腸乳頭切開術(shù)取出結(jié)石。

1.2 儀器與方法

1.2.1 彩超檢查 患者于檢查前日10點(diǎn)后禁食，次日上午檢查前飲水500～1 000 mL。采用意大利百勝公司MyLabTwice彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5 MHz。掃查過程中注意以下幾點(diǎn)：①患者仰臥位時雙腿屈曲，左側(cè)臥位時腰腿伸直，以配合探頭加壓；②胸膝位20～30 min后改為仰臥位，對探頭適當(dāng)加壓；③顯示不滿意者可采用側(cè)臥位或傾斜體位；④沿膽總管走行反復(fù)多向掃查，囑患者多次深呼吸，尋找最佳觀察位置；⑤臨床表現(xiàn)典型、超聲未探及結(jié)石者，可采用二次諧波技術(shù)再次探查。超聲發(fā)現(xiàn)膽總管下段強(qiáng)回聲光團(tuán)或光條，后方伴有或不伴有聲影，可有不同程度膽管擴(kuò)張，即可診斷為膽總管下段結(jié)石。

1.2.2 MRCP 檢查前準(zhǔn)備同彩超檢查，采用Siemens 1.5 T MRI掃描儀。患者取仰臥位，先行常規(guī)腹部T1WI、T2WI橫斷面平掃，然后采用三維高分辨單次激發(fā)快速自旋回波序列行MRCP成像。掃描參數(shù)：TE 830～1 100 ms，TR 6 000 ms，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm，矩陣384×320，層厚50 mm，無間隔。采用MIP技術(shù)行圖像后處理。

1.2.3 ERCP 患者空腹，在Olympus TJF-260v型電子十二指腸鏡引導(dǎo)下行胰膽管造影術(shù)［2］，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將十二指腸乳頭切開，以網(wǎng)套或球囊將結(jié)石取出，解除梗阻。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

膽總管下段結(jié)石超聲表現(xiàn)為膽總管下段的類圓形、斑點(diǎn)狀、條索狀強(qiáng)回聲，后方伴有聲影（圖1a），部分后方無聲影，膽總管及肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張。MRCP表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽總管下段圓形或不規(guī)則形充盈缺損（圖1b），部分呈“杯口征”。本組98例中，經(jīng)十二指腸乳頭切開取出膽總管下段結(jié)石90例，彩超及MRCP診斷膽總管下段結(jié)石情況見表1。以ERCP十二指腸乳頭切開取出結(jié)石為金標(biāo)準(zhǔn)，彩超診斷膽總管下段結(jié)石的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為90.0%（81/90）、75.0%（6/8）、88.8%（87/98），MRCP 診斷膽總管下段結(jié)石的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為 94.4%（85/90）、87.5%（7/8）、93.9%（92/98），2 種檢查方法差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表1 彩超和MRCP診斷膽總管下段結(jié)石情況 例

圖1 女，56歲，膽總管下段結(jié)石 圖1a 超聲顯示膽總管擴(kuò)張，下段見團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲伴聲影 圖1b MRCP顯示膽總管擴(kuò)張，下段見結(jié)石影（箭頭）

3 討論

膽總管為一個長4～8 cm的肌性管道，按其行程分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段及腸壁內(nèi)段，其中胰腺段和腸壁內(nèi)段為十二指腸下段，胰腺段管腔狹窄，是結(jié)石容易停留的位置［3］。膽總管下段結(jié)石包括原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石2種，臨床常見的多為膽囊結(jié)石下降到膽總管而形成繼發(fā)性結(jié)石［4］。膽總管結(jié)石主要表現(xiàn)為右上腹部或背部的疼痛不適和梗阻性黃疸，并發(fā)感染時可產(chǎn)生腹部的劇烈疼痛。及時明確診斷、取出結(jié)石是本病治療的關(guān)鍵［5］。

ERCP是一種侵入性的檢查方法，有可能出現(xiàn)胰腺炎、膽管炎及檢查部位的出血，且存在放射性損傷，其臨床應(yīng)用受到限制［6］。超聲檢查具有操作簡單、無創(chuàng)傷、無輻射、費(fèi)用低廉、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，已成為膽總管結(jié)石首選的檢查方法［7］，但受到胃腸道氣體、檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平等因素的影響，對膽總管下段結(jié)石漏診和誤診率較高［8］。

筆者在長期的臨床實(shí)踐中探索出超聲診斷膽總管下段結(jié)石的檢查技巧，使膽總管下段結(jié)石顯示率大大提高：檢查前患者飲水500～1 000 mL，使胃腔充盈，減少胃腸道氣體干擾；檢查過程中患者仰臥位時雙腿屈曲，左側(cè)臥位時腰腿伸直，可最大限度配合探頭加壓，從而推開部分腸道氣體，有利于膽總管下段的良好顯示；胸膝位時胃腸道氣體向腸管遠(yuǎn)端彌散，而結(jié)石隨重力移動到膽總管中上段所需時間較長，此時探查可較好地顯示結(jié)石，但胸膝位時判斷膽總管走行相對困難，同時向上加壓探頭效果也不滿意，在保持胸膝位20～30 min后改為仰臥位，既抓住了掃查的時機(jī)，又方便探頭加壓；同時沿膽總管走行多向掃查，囑患者多次深呼吸，有利于尋找最佳的觀察位置。諧波成像技術(shù)可有效消除近場偽像，增加了膽總管的組織回聲，提高了圖像的SNR和分辨力，有利于膽總管末端結(jié)石的顯示［9］。

MRCP是一種無創(chuàng)性胰膽管成像技術(shù)，利用MRI水成像原理使肝內(nèi)外膽管顯影，無輻射，可多方位、多角度顯示膽管［10］。 李鶴等［11］研究發(fā)現(xiàn)，MRCP 可多方位顯示膽管的全貌，清晰顯示膽總管結(jié)石的形態(tài)、大小、數(shù)目及部位，為膽總管結(jié)石的診斷提供可靠依據(jù)。多數(shù)學(xué)者的研究［12-15］表明，MRCP是診斷膽總管下段結(jié)石優(yōu)選的檢查方法，其診斷效能優(yōu)于超聲檢查。但MRCP檢查價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院難以推廣。本研究結(jié)果提示，超聲診斷膽總管下段結(jié)石的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度與MRCP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），得益于掌握了超聲掃查膽總管下段結(jié)石的技巧。

綜上所述，彩色多普勒超聲可作為膽總管結(jié)石的首選檢查方法，檢查前充分準(zhǔn)備，檢查過程中適時改變患者體位，探頭加壓，可提高膽總管結(jié)石的顯示率。

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