謝 勤

（廣東省湛江市農(nóng)墾中心醫(yī)院特檢科，廣東 湛江 524002）

鼻咽癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，多見(jiàn)于南方地區(qū)。大部分患者可臨床治愈，但18%的患者在治療后頸部淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)，10%～20%的患者最終死于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1］。超聲是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選檢查方法，但有一定的局限性，而超聲實(shí)時(shí)彈性成像是近年來(lái)發(fā)展較快的一種超聲成像技術(shù)，目前已被廣泛應(yīng)用于乳腺、前列腺、甲狀腺、肝臟等病變良惡性的鑒別診斷，在頸部淋巴結(jié)性質(zhì)判斷上也有一定作用［2］。本研究旨在探討超聲實(shí)時(shí)彈性成像與常規(guī)超聲檢查對(duì)鼻咽癌放化療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)的頸部淋巴結(jié)病變良惡性的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2014年6月我院治療后3個(gè)月～1年內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大的鼻咽癌患者61例，其中男38例，女23例；年齡23～80歲，平均52歲。均經(jīng)穿刺或手術(shù)病理確診。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，14L5線陣探頭，頻率7～14 MHz。患者取仰臥位，側(cè)頭充分暴露檢查部位，先行常規(guī)超聲檢查，觀察病變淋巴結(jié)的大小、形狀、邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)淋巴門(mén)及內(nèi)部血流情況，然后開(kāi)啟實(shí)時(shí)彈性成像檢查，將探頭垂直置于病變區(qū)域，ROI應(yīng)包括病變淋巴結(jié)及其周?chē)糠纸M織，并輕微加壓。利用患者自身的心跳與呼吸使靶器官產(chǎn)生位移和形變，當(dāng)儀器顯示屏上表示壓力指標(biāo)的質(zhì)量指數(shù)（QF）控制在55～70時(shí)，選取穩(wěn)定、重復(fù)性好的彈性圖像保存。

1.3 圖像分析 超聲圖像均經(jīng)2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師獨(dú)自完成脫機(jī)分析。常規(guī)超聲評(píng)分依賴于淋巴結(jié)的大小、形狀、邊界、內(nèi)部回聲及淋巴門(mén)情況。評(píng)分參考以下標(biāo)準(zhǔn)［3］：短軸長(zhǎng)度（<7.3 mm，1 分；≥7.3 mm，2分）；長(zhǎng)軸長(zhǎng)度/短軸長(zhǎng)度，即 L/S（≥1.8，1 分；<1.8，2分）；邊界（規(guī)則，1 分；不規(guī)則，2 分）；內(nèi)部回聲（均勻，1 分；不均勻，2 分）；淋巴門(mén)（有，1 分；無(wú)，2 分）。 每個(gè)病變淋巴結(jié)的最終評(píng)分為以上各項(xiàng)分?jǐn)?shù)的總和。評(píng)分為5～6分考慮為良性，7～10分考慮為惡性。彈性圖中用顏色代表組織硬度大小，藍(lán)色表示硬度最大，紅色表示硬度最小，綠色為組織的平均硬度，硬度從小到大的顏色順序?yàn)榧t→黃→綠→淺藍(lán)→藍(lán)。參考日立公司推薦的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：病灶整體或大部分為紅色，為1分；病灶中心為綠色，周?chē)鸀榧t色，為2分；病灶藍(lán)綠相間，兩者比例相當(dāng)或以綠色為主，為3分；病灶藍(lán)綠相間，以藍(lán)色為主，為4分；病灶及周?chē)M織均為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴少許綠色，為5分。4分及以上考慮為惡性，3分及以下考慮為良性病變。

以病理結(jié)果為參照，得出超聲實(shí)時(shí)彈性成像方法和常規(guī)超聲診斷準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，2種方法診斷淋巴結(jié)良惡性準(zhǔn)確性的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

123枚頸部淋巴結(jié)中，惡性 54枚（圖 1，2），良性69枚，其中反應(yīng)性增生48枚（圖3，4）、結(jié)核6枚、淋巴結(jié)炎15枚。69枚良性淋巴結(jié)常規(guī)超聲評(píng)分為5～8分，其中短徑<7.3 mm的49枚、≥7.3 mm的20枚；L/S≥1.8的53枚、L/S<1.8的16枚；邊界規(guī)則57枚、不規(guī)則12枚；內(nèi)部回聲均勻49枚、不均勻20枚；顯示淋巴門(mén)43枚、未顯示26枚。54枚惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的常規(guī)超聲評(píng)分為6～10分，其中短徑<7.3 mm的18枚、≥7.3 mm的 36枚；L/S≥1.8的 14枚、L/S<1.8的40枚；邊界規(guī)則24枚、不規(guī)則30枚；內(nèi)部回聲均勻37枚、不均勻17枚；顯示淋巴門(mén)3枚、未顯示51枚。

病變淋巴結(jié)的實(shí)時(shí)彈性圖像根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，2分15枚（良性 15枚）、3分 48枚（良性 45枚，惡性 3枚）、4分 18枚（良性 6枚，惡性 12枚）、5分 42枚（良性3枚，惡性39枚）。

常規(guī)超聲診斷頸部淋巴結(jié)良惡性結(jié)果見(jiàn)表1，其診斷準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為 82.93%（102/123）、88.89%（48/54）、78.26%（54/69）、76.19%（48/63）、90.00%（54/60）。 超聲實(shí)時(shí)彈性成像的診斷結(jié)果見(jiàn)表2，其診斷準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為90.24%（111/123）、94.44%（51/54）、86.96%（60/69）、85.00%（51/60）、95.24%（60/63）。2種方法的診斷準(zhǔn)確率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.50，P<0.05）。而在敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值的比較上，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 常規(guī)超聲鑒別診斷良惡性頸部淋巴結(jié)與病理結(jié)果對(duì)比枚

表2 超聲實(shí)時(shí)彈性成像鑒別診斷良惡性頸部淋巴結(jié)與病理結(jié)果對(duì)比 枚

3 討論

圖 1 女，52歲，鼻咽部未分化型非角化癌治療后1年，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，病理為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 圖1a 常規(guī)超聲評(píng)分8分 圖1b彈性圖像評(píng)分5分，整個(gè)淋巴結(jié)大部分為藍(lán)色，內(nèi)伴少許綠色，說(shuō)明淋巴結(jié)較硬 圖 2 女，60歲，鼻咽部低分化鱗狀細(xì)胞癌治療后1年，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，病理為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 圖2a 常規(guī)超聲評(píng)分9分 圖2b 彈性圖像評(píng)分4分，淋巴結(jié)內(nèi)部藍(lán)綠相間，藍(lán)色區(qū)域>50%，淋巴結(jié)偏硬 圖3 男，47歲，鼻咽部未分化型非角化癌治療后5個(gè)月，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，病理為反應(yīng)性增生 圖3a 常規(guī)超聲評(píng)分6分圖3b 彈性圖像評(píng)分3分，淋巴結(jié)內(nèi)部藍(lán)綠相間，綠色區(qū)域>50%，淋巴結(jié)偏軟 圖 4 男，57歲，鼻咽部未分化型非角化癌治療后3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，病理為反應(yīng)性增生 圖4a常規(guī)超聲評(píng)分5分 圖4b 彈性圖像評(píng)分2分，淋巴結(jié)內(nèi)部大部分為黃綠色，邊緣少許為淺藍(lán)色，說(shuō)明淋巴結(jié)較軟

鼻咽癌放化療后的頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)對(duì)放化療不敏感，因此鼻咽癌放化療后頸部淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷尤為重要。常規(guī)超聲檢查是通過(guò)觀察淋巴結(jié)的大小、形狀、邊界、內(nèi)部回聲及淋巴門(mén)的情況來(lái)判斷淋巴結(jié)的性質(zhì)。有研究［5］表明，當(dāng)淋巴結(jié)L/S≥1.8時(shí)診斷特異性較高。惡性淋巴結(jié)多數(shù)L/S<1.8，表現(xiàn)為膨脹性生長(zhǎng)、短徑增大更明顯［6］。惡性淋巴結(jié)多呈圓形或偏心形，邊界多不規(guī)則，當(dāng)癌細(xì)胞浸潤(rùn)包膜后可使多枚淋巴結(jié)融合成團(tuán)，其內(nèi)部回聲多不均勻，大部分表現(xiàn)為低或中低回聲，也有部分表現(xiàn)為中等及混雜回聲，甚至有的近似囊性回聲。正常的淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)因癌細(xì)胞的侵入，變形移位甚至消失。90%短徑>5 mm的正常淋巴結(jié)顯示為門(mén)型血流［7］，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為混合型血流或外周型血流［8-9］，這是因?yàn)榱馨徒Y(jié)中央結(jié)構(gòu)被破壞，血管狹窄扭曲、走行紊亂。

彈性是物質(zhì)的基本物理特性之一，彈性成像可對(duì)組織力學(xué)屬性特征成像，能夠反映生物組織的彈性（或硬度），為臨床診斷提供幫助［10］。在本研究中，良性淋巴結(jié)的彈性圖像評(píng)分多數(shù)為2～3分，質(zhì)地偏軟，這是因?yàn)榱夹粤馨徒Y(jié)中不論是反應(yīng)性增生、炎性包括部分結(jié)核性，其內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)并未被破壞，而且淋巴結(jié)與周?chē)M織一般無(wú)粘連［11］，其內(nèi)部血管走行也規(guī)則；雖然部分呈膨脹性生長(zhǎng)，但由于內(nèi)部張力的分散較均勻，硬度（韌度）偏軟［12］。而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的彈性圖像評(píng)分為4～5分，表明質(zhì)地較硬，這是由于癌細(xì)胞大量侵入取代了正常淋巴細(xì)胞，并破壞正常的組織結(jié)構(gòu)，使淋巴結(jié)皮質(zhì)不均勻增厚，淋巴門(mén)部偏心，髓質(zhì)消失或變形移位［13］，還可能引起血管扭曲變形，甚至狹窄栓塞，最終浸潤(rùn)包膜、侵犯周?chē)M織。本研究中實(shí)時(shí)彈性成像的診斷準(zhǔn)確率為90.24%，高于常規(guī)超聲的82.93%（P<0.05）。本研究中實(shí)時(shí)彈性成像仍有小部分淋巴結(jié)未能診斷正確。在123枚病變淋巴結(jié)中，9枚良性淋巴結(jié)（包括慢性炎癥及結(jié)核）的彈性圖像評(píng)分為4～5分；分析其原因可能是慢性炎癥的淋巴結(jié)存在大量肉芽組織增生，而淋巴結(jié)核，不同類(lèi)型硬度不同；當(dāng)存在液化壞死時(shí)，硬度較軟；淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)鈣化纖維化，硬度增加［14］，甚至還會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)周?chē)祝沽馨徒Y(jié)與皮膚和周?chē)M織發(fā)生粘連，從而導(dǎo)致淋巴結(jié)更硬、彈性圖像評(píng)分較高。3枚惡性淋巴結(jié)的彈性圖像評(píng)分為3分，究其原因可能為轉(zhuǎn)移早期，癌細(xì)胞只侵犯到淋巴結(jié)皮質(zhì)，尚有大部分組織未被破壞，所以硬度稍低。現(xiàn)有淋巴結(jié)彈性成像的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)整個(gè)淋巴結(jié)，而沒(méi)有對(duì)表現(xiàn)為皮質(zhì)部局灶性藍(lán)色區(qū)域的淋巴結(jié)提供相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，提示針對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累及部位及范圍的特殊性，有必要對(duì)現(xiàn)有評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步完善和改進(jìn)［15］。

綜上所述，超聲實(shí)時(shí)彈性成像作為一種新的檢查方法，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，可提供常規(guī)超聲檢查所不能提供的病變淋巴結(jié)的軟硬度信息［16］，有助于鼻咽癌治療后復(fù)查時(shí)頸部淋巴結(jié)良惡性病變的鑒別診斷，其在頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷中具有良好的應(yīng)用前景［17］。但因?yàn)閺椥猿上襁€處在初級(jí)發(fā)展階段，尚有一些局限性，以及操作的規(guī)范化問(wèn)題，如選取目標(biāo)淋巴結(jié)時(shí)，盡量避開(kāi)體積過(guò)大或位置過(guò)淺、過(guò)深的淋巴結(jié)；取樣框的大小通常為目標(biāo)淋巴結(jié)的3倍左右，注意避開(kāi)骨及血管［18］。因此，還需結(jié)合常規(guī)超聲檢查以提高頸部淋巴結(jié)良惡性病變的診斷準(zhǔn)確度。

［1］ Zhang EP，Lian PG，Cai KL，et al.Radiation therapy of nasopharyngeal carcinoma：prognostic factors based on a 10-year followup of 1302 patients［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1989，16：301-305.

［2］ Zaman MS，Chen Y，Deng G，et al.The functional significance of microRNA-145 in prostate cancer［J］.Br J Cancer，2010，103：256-264.

［3］ Alam F，Naito K，Horiguchi J，et al.Accuracy of sonographic elastography in the differential diagnosis of enlarged cervical lymph nodes：comparison with conventional B-mode sonography［J］.AJR Am J Roentgenol，2008，191：604-610.

［4］葉衛(wèi)華，孟潔，張鳳娟，等.超聲彈性成像在涎腺局灶性病變?cè)\斷中的初步應(yīng)用［J］. 中華超聲影像學(xué)雜志，2012，21（4）：324-327.

［5］祝平菊，龍勁松，李偉華，等.彩色多普勒超聲對(duì)頸部淋巴結(jié)病變的診斷價(jià)值［J］. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13（1）：30-32.

［6］史國(guó)紅，王學(xué)梅，歐國(guó)成，等.頸部淋巴結(jié)超聲彈性成像與常規(guī)超聲檢查的對(duì)照研究［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（8）：730-733.

［7］ Wu CH，Chang YL，Hsu WC，et al.Usefulness of Doppler spectral analysis and power Doppler sonography in the diferentiation of cervical lymphadenopathies［J］.AJR Am J Roentgenol，1998，171：503-509.

［8］ Ahuja AT，Ying M，Ho SY，et al.Ultrasound of malignant cervical lymph nodes［J］.Cancer Imaging，2008，25：48-56.

［9］ Fish SA，Langer JE，Mandel SJ.Sonographic imaging of thyroid nodules and cervical lymph nodes［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，2008，37：401-417.

［10］湛瑛，吳秀娟，曹洪艷.超聲彈性成像在艾滋病相關(guān)淋巴結(jié)病變良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25（2）：139-141.

［11］滕登科，王輝，孫麗娜，等.超聲彈性成像在頸部淋巴結(jié)良惡性診斷中的價(jià)值［J］. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，23（3）：157-160.

［12］譚榮，肖螢，劉芳，等.頸部淋巴結(jié)疾病實(shí)時(shí)組織彈性成像與病理對(duì)照的初步探討［J/CD］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2010，7（8）：45-48.

［13］馮樺，宋宏萍，周曉東，等.實(shí)時(shí)組織彈性成像與常規(guī)超聲診斷甲狀腺癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的對(duì)比研究［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（7）：444-447.

［14］丁杰，李國(guó)杰，朱向明.實(shí)時(shí)超聲彈性成像在頸部淋巴結(jié)疾病診斷中的價(jià)值［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（7）：1388-1389.

［15］谷英士，李穎嘉，文戈，等.超聲彈性成像在判斷腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（10）：886-889.

［16］高慶梅，張玫.超聲彈性成像技術(shù)及其臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2014，31（1）：79-81.

［17］趙瑞娜，張波，姜玉新.頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲評(píng)估［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（6）：633-639.

［18］孫詠梅，房世保，寧春平，等.常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像對(duì)頸部淋巴結(jié)疾病的診斷與鑒別［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（10）：769-771.