李　莉，劉　壯，田　青，拓明祥

(延安市人民醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 延安 716000)

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甲狀腺全切除術與非甲狀腺全切除術對甲狀腺癌患者喉返神經損傷及術后低鈣血癥發(fā)生情況的影響

李莉※，劉壯，田青，拓明祥

(延安市人民醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 延安 716000)

摘要：目的探討甲狀腺全切除術與非甲狀腺全切除術對甲狀腺癌患者喉返神經損傷及術后低鈣血癥發(fā)生情況的影響。方法回顧性分析2012年2月至2014年3月在延安市人民醫(yī)院進行手術的103例甲狀腺癌患者的臨床資料，按照不同的手術方式分為甲狀腺全切除術組(A組)42例，患側腺葉及峽部切除組(B組)23例，患側腺體葉及峽部加對側大部切除術組(C組)38例。對各組患者喉返神經損傷、低鈣血癥的發(fā)生情況進行分析，同時對各組患者血鈣含量和甲狀旁腺激素分泌情況進行測定。結果A組喉返神經損失發(fā)生率為19.0%(8/42)，B組為4.4%(1/23)，C組為2.4%(1/38)，其中A組喉返神經損失發(fā)生率高于C組(P<0.05)。A組低鈣血癥發(fā)生率為42.9%(18/42).B組為17.4%(4/23)，C組為18.4%(7/38)，其中A組患者低鈣血癥發(fā)生率顯著高于B、C組(均P<0.05)。術后1～2 d三組患者血鈣水平均降低，術后3 d血鈣含量有所回升，其中以B組血鈣含量回升最快，A組血鈣含量回升最慢，組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后A組患者甲狀旁腺激素分泌量顯著低于B組和C組(P<0.05)，三組患者甲狀旁腺激素分泌量均顯著低于術前(P<0.05)。結論甲狀腺全切除術相對于非全切除術可增加喉返神經損傷和低鈣血癥發(fā)生率，且對甲狀旁腺功能影響較大。

關鍵詞：甲狀腺癌；甲狀腺全切除術；非甲狀腺全切除術；喉返神經損傷；低鈣血癥

甲狀腺癌是一種常見的頭頸部惡性腫瘤，其發(fā)生率約占全身惡性腫瘤的1%，以女性患者多見，主要的病理類型為乳頭狀癌[1-2]。該病的主要臨床表現(xiàn)為甲狀腺內發(fā)現(xiàn)腫塊，質地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。腺體在吞咽時上下移動性小。晚期可發(fā)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難，交感神經受壓引起Horner綜合征，局部淋巴結及遠處器官轉移等表現(xiàn)。有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉移灶而就醫(yī)時，應判斷有甲狀腺癌的可能。對合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、血鈣低時應注意。臨床上關于該病的治療常用外科手術，手術方式主要有甲狀腺全切術和非全切除術。但這兩種手術方式均有可能對患者的喉返神經造成損傷，資料表明該并發(fā)癥發(fā)生率約為3%，可造成患者飲水嗆咳、聲音嘶啞、窒息、呼吸困難等，重者可出現(xiàn)死亡[3]。因此，選擇一種合適的手術方式降低對喉返神經的損害是目前亟需解決的難題。此外，甲狀腺術后患者出現(xiàn)低鈣血癥也較為常見，資料表明其發(fā)生率約為20%[4]。但也有報道，甲狀腺切除術后100%的患者會出現(xiàn)低鈣血癥，關于該并發(fā)癥的發(fā)生機制尚不明確[5]。本研究旨在比較甲狀腺全切除術與非甲狀腺全切除術后患者喉返神經損傷和低鈣血癥的發(fā)生情況，以期為臨床選擇合適的手術方式提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年2月至2014年3月在延安市人民醫(yī)院進行手術的103例甲狀腺癌患者的臨床資料。納入標準：①術前仔細檢查，確定結節(jié)大小，確定術式；②所有患者無其他內分泌系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病；③所有患者凝血功能正常；④所有患者及家屬在對本研究知情的前提下簽署知情同意書。其中96例患者為初次手術，其余為補充切除或淋巴結清掃術的患者。病理檢查結果顯示，乳頭狀癌患者93例，濾泡狀癌3例，甲狀腺髓樣癌7例。上述患者按照不同的手術方式分為3組：甲狀腺全切除術組(A組)42例，患側腺葉及峽部切除組(B組)23例，患側腺體葉及峽部加對側大部切除術組(C組)38例。A組男7例，女35例，年齡21～72歲，平均(42±6)歲；B組男6例，女17例，年齡21～70歲，平均(43±5)歲；C組男8例，女30例，年齡21～71歲，平均(43±7)歲。三組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2術式選擇A組接受甲狀腺全切除術，B組接受患側腺葉及峽部切除，C組接受患側腺體葉及峽部加對側大部切除術。良性病變選擇患側腺葉切除術或次全切除術，惡性病變全部選擇甲狀腺全切術，對于甲狀腺癌二次手術者，再次行殘余甲狀腺切除術統(tǒng)計為甲狀腺腺葉切除術。

1.3評價指標及方法①喉返神經損傷確定標準：術后患者出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、嗆咳等異常癥狀，術后6個月進行喉鏡檢查顯示聲帶活動受限即可確定為喉返神經損傷。②低鈣血癥確定標準：術后患者出現(xiàn)口周及四肢麻木、手足抽搐等癥狀。血清血鈣檢測低于2.0 mmol/L(正常值2.00～2.54 mmol/L)即為低血鈣癥，并分別于術前、術后1、2、3 d對血鈣進行測量。當血鈣低于1.8 mmol/L時需進行口服補鈣治療。③甲狀腺功能評價：甲狀腺素低于10 ng/L時為甲狀腺功能低下(10～69 ng/L)，分別于術前、術后對患者甲狀腺素進行測量。

2結果

2.1不同術式喉返神經損傷發(fā)生情況比較A組喉返神經損失發(fā)生率為19.0%(8/42)，B組為4.4%(1/23)，C組為2.4%(1/38)，3組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.104，P<0.05)，其中A組喉返神經損失發(fā)生率高于C組(χ2=5.385，P<0.05)，A、B組和B、C組喉返神經損失發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.692，0.133，均P>0.05)。

2.2不同術式低鈣血癥發(fā)生情況比較A組低鈣血癥發(fā)生率為42.9%(18/42)，B組為17.4%(4/23)，C組為18.4%(7/38)，3組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.585，P<0.05)，其中A組患者低鈣血癥發(fā)生率顯著高于B、C組(χ2=4.304，5.545，均P<0.05)，B、C兩組低鈣血癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.010，P>0.05)。術后1～2 d三組患者血鈣水平均降低，術后3 d血鈣水平有所回升，其中以B組血鈣水平回升最快，A組血鈣水平回升最慢，組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表13組不同術式患者術前、術后血鈣

水平分析

組 別例數(shù)術前術后1d術后2d術后3dA組422.28±0.062.01±0.122.00±0.112.07±0.14B組232.27±0.092.14±0.152.07±0.132.19±0.17C組382.27±0.082.09±0.132.03±0.092.11±0.11 組間F=9.351P<0.05 不同時點間F=21.452P<0.05 組間·不同時點間F=8.317P<0.05

A組：甲狀腺全切除術；B組：患側腺葉及峽部切除術；C組：患側腺體葉及峽部加對側大部切除術

2.3不同術式患者甲狀旁腺激素分泌情況比較術前三組患者甲狀旁腺激素分泌量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后A組患者甲狀旁腺激素分泌量顯著低于B組和C組(P<0.05)，B、C兩組患者甲狀旁腺激素分泌量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后三組患者甲狀旁腺激素分泌量均顯著低于術前(P<0.05)。見表2。

表23組不同術式患者甲狀旁腺激素

分泌情況比較

組別例數(shù)術前術后tPA組4249±1219±6 7.750<0.05B組2345±1132±5a2.954<0.05C組3842±1428±3a3.034<0.05F0.9887.581P>0.05<0.05

A組：甲狀腺全切除術；B組：患側腺葉及峽部切除術；C組：患側腺體葉及峽部加對側大部切除術；a與A組比較，P<0.05

3討論

甲狀腺癌是臨床較為常見的一種惡性腫瘤，以乳頭狀癌多見，且多危害女性患者，因此有學者推測性激素可能與甲狀腺癌的發(fā)生有關，但這種觀點尚無定論[6]?？傊P于甲狀腺癌發(fā)生的病因尚需進一步研究。臨床上關于該病的治療以手術切除為主，且療效較好，因此關于該病的最佳治療方式基本無爭議，而對手術切除的范圍仍有較大爭議，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。這是因為不同術式術后對患者喉返神經的損傷、血鈣含量和甲狀腺功能的影響不同，可引起多種術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過比較甲狀腺切除術、患側腺葉及峽部切除術和患側腺體葉及峽部加對側大部切除術三種術式術后患者喉返神經損傷、低鈣血癥發(fā)生情況以及甲狀腺功能的影響，為臨床選擇合適的術式提供參考。

本研究結果表明，甲狀腺全切除術術后喉返神經損傷率高于其他兩種術式。由于手術時均在解剖出喉返神經，肉眼直視可見喉返神經的前提下切除甲狀腺，加上操作時一般緊貼甲狀腺真被膜，手術視野血量較少，喉返神經在手術全程中暴露在術者視野內，應不存在誤傷的可能[7]。而本研究中甲狀腺全切除術術后有19.0%的患者發(fā)生喉返神經損傷，其原因可能是手術操作不熟練，也可能是喉返神經與病變發(fā)生粘連，術者切除時沒有辨別仔細，還有可能是術中術者牽拉過度，或者電刀功率太大，距離神經較近造成灼傷，或者術后局部發(fā)生血腫、水腫對喉返神經造成壓迫。本研究結果與相關報道[8]的甲狀腺切除術術后喉返神經發(fā)生率基本相符，因為其發(fā)生率主要取決于術者的操作技巧，熟練程度。

本研究結果顯示，全甲狀腺切除術患者低血鈣癥發(fā)生率顯著高于其他兩種術式，這與相關報道認為甲狀腺切除術后低血鈣癥的發(fā)生率與切除組織的多少存在一定的關系基本相符[9]。此外，本研究結果顯示，術后1～2 d三組患者血鈣水平均降低，術后3 d時三組患者血鈣水平開始回升，但以A組回升最慢，這可能與全甲狀腺切除術破壞的組織過多，損害了機體部分升鈣功能有關。 此外，本研究測定了術前、術后三組患者甲狀旁腺素的分泌情況，這是因為甲狀旁腺激素與血鈣水平密切相關：①甲狀甲狀旁腺激素具有升高血鈣、降低血磷的作用，是體內重要的鈣磷平衡調節(jié)因子[10]。而且其還可用于鑒別高鈣血癥和低鈣血癥發(fā)生的病因。②甲狀旁腺激素可通過成骨細胞影響破骨細胞的活性，引起成骨細胞的消失和破骨細胞的增殖，使血鈣升高[11]。③甲狀旁腺激素可促進小腸吸收鈣能力，升高血鈣水平。本研究結果表明，術前三組患者甲狀旁腺激素分泌量比較差異無統(tǒng)計學意義，術后甲狀腺全切除術組患者甲狀旁腺激素分泌量最低，患側腺葉及峽部切除組分泌量最高，說明術后甲狀旁腺激素分泌情況與切除組織可能相關。

綜上所述，甲狀腺全切除術相對于非全切除術會可增加喉返神經損傷和低鈣血癥發(fā)生率，且對甲狀旁腺功能影響較大。

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Recurrent Laryngeal Nerve Injury and Postoperative Hypocalcemia after the Total Thyroidectomy and Non-total ThyroidectomyLILi,LIUZhuang,TIANQing,TUOMing-xiang.(DepartmentofE.N.T.，People′sHospitalofYan′an,Yan′an716000，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of total thyroidectomy and non-total thyroidectomy on recurrent laryngeal nerve injury and postoperative hypocalcemia of patients with thyroid cancer.MethodsMedical records of 103 patients with thyroid cancer in Yan′an People′s hospital from Feb.2012 to Mar.2014 were retrospectively analyzed.They were divided into total thyroidectomy group(group A) of 42 cases,the affected lobe and isthmus resection group(group B) of 23 cases,and the ipsilateral gland lobe and isthmus plus contralateral subtotal resection group(group C) of 38 cases according to the different operating modes.Occurences of recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia were analyzed,and the blood calcium levels and parathyroid hormone secretion were determined.ResultsThe incidence of recurrent laryngeal nerve in group A was 19.0% (8/42),of group B was 4.4%(1/23),of group C was 2.4%(1/38),and the incidence of recurrent laryngeal nerve in group A was higher than that in group C(P<0.05).The incidence of hypocalcemia of group A was 42.9% (18/42),of group B was 17.4% (4/23),of group C was 18.4% (7/38),hypocalcemia incidence of group A was significantly higher than that in group B and C(P<0.05).Postoperative 1-2 d serum calcium level of each group decreased which all rebounded in the three groups,group B was the fastest,while group A was the slowest,difference between the groups,at different time points,group·time interaction were significant(P<0.05).The secretion of parathyroid hormone in group A was significantly lower than that in group B and group C(P<0.05),and the secretion of parathyroid hormone in the three groups was significantly lower than before operation(P<0.05).ConclusionCompared with the non-total thyroidectomy,the total thyroidectomy increases the risk of recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia,which also has greater influence on the function of parathyroid.

Key words:Thyroid cancer; Total thyroidectomy; Non-total thyroidectomy; Recurrent laryngeal nerve injury; Hypocalcemia

收稿日期：2015-05-19修回日期：2015-08-07編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.070

中圖分類號：R653

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)19-3645-03